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接上篇《糖尿病的風(fēng)濕病有哪些？（上）》 一，掌腱膜攣縮癥（Dupuytren's contracture）這是一種常見(jiàn)病變。其特征是掌腱膜進(jìn)行性纖維化。該病不只是糖尿病患者罹患。 但糖尿病成人的掌腱膜攣縮癥發(fā)病率顯著偏高，國(guó)際上的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示約16%-42%的糖尿病病人罹患該病。但中國(guó)人的數(shù)據(jù)缺乏。根據(jù)筆者觀察，似乎比這數(shù)據(jù)要低很多。來(lái)自美國(guó)的調(diào)研顯示，亞裔、非洲裔很少罹患。不過(guò)，我們還是需要來(lái)自中國(guó)自己的數(shù)據(jù)。 該病有如下特征： 1，≥50歲起病， 2，通常先出現(xiàn)手掌皮膚變厚或結(jié)節(jié)。手掌皮下組織有條索改變；手掌皮膚軟組織攣縮，但通常不引起疼痛； 3，在患病多年后，會(huì)出現(xiàn)1根或多根患指關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失。在描述病情時(shí)，患者往往會(huì)揉搓手掌和手指，試圖將其伸直。 4，多數(shù)病例無(wú)炎癥體征----不存在局部壓痛、腫脹及被動(dòng)屈伸疼痛；少數(shù)患者可因伴發(fā)腱鞘炎而疼痛。 5，多數(shù)患者雙手尺側(cè)受累，通常是第4指最早受累，隨后是第5指。中指較少受累，食指和拇指通常不受累。 6，掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)可發(fā)生永久的不可逆性進(jìn)行性屈曲攣縮。  Dupuytren痙攣的手掌皮下條索改變，參考2 該病視乎情況而決定具體治療方案。關(guān)節(jié)活動(dòng)度伸展訓(xùn)練、夜間夾板治療等等可協(xié)助改善癥狀。 二，屈肌腱鞘炎（flexor tenosynovitis）屈肌腱鞘炎（flexor tenosynovitis）俗稱扳機(jī)指。其原理是屈肌腱試圖滑過(guò)相對(duì)狹窄的腱鞘時(shí)出現(xiàn)卡鎖，導(dǎo)致手指不能平滑地完成屈伸活動(dòng)。在嚴(yán)重病例中，手指可交鎖于屈曲位或伸展位，并需借助外力才能被動(dòng)地完成正常動(dòng)作。 目前研究發(fā)現(xiàn)，扳機(jī)指的流行特征是： 1、年齡偏大，扳機(jī)指最常見(jiàn)于 40~60 歲的女性； 2、有糖尿?。?/p> 3、有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎； 4、有蛋白質(zhì)全身沉積性疾病如淀粉樣變性； 5、偶爾也發(fā)生在兒童中，兒童患者可能存在解剖變異或遺傳性疾病。 扳機(jī)指的臨床表現(xiàn)特征如下： 1、在握拳的時(shí)候，手指發(fā)生無(wú)痛性彈響、卡住感，并通常會(huì)逐漸進(jìn)展為疼痛性發(fā)作； 2、握拳后會(huì)出現(xiàn)手指打開困難現(xiàn)象；疼痛位于手掌（掌指關(guān)節(jié)的手掌側(cè)），并可放射到手指； 3、早上醒來(lái)時(shí)，手掌的手指難打開，需要時(shí)間慢慢來(lái)。 很多醫(yī)生會(huì)把這個(gè)癥狀誤解為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的「晨僵」。但跟晨僵不同的是，扳機(jī)指并沒(méi)有炎癥現(xiàn)象；即沒(méi)有炎性水腫，壓痛，被動(dòng)屈伸時(shí)的疼痛感。習(xí)慣上還認(rèn)為，超30分鐘更可能是炎性關(guān)節(jié)病的「晨僵」。但這并非絕對(duì)可靠。扳機(jī)指也可能超30分鐘才能慢慢打開手指。 關(guān)節(jié)超聲可發(fā)現(xiàn)炎性關(guān)節(jié)病里的炎癥水腫；從而避免跟扳機(jī)指混淆。但超聲也可能被扳機(jī)指并發(fā)腱鞘炎而誤導(dǎo)。因此，這需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生仔細(xì)鑒別。 必須提醒風(fēng)濕科醫(yī)生的是，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人可以合并有扳機(jī)指----實(shí)際上跟其他同齡人對(duì)比，他們發(fā)生扳機(jī)指的風(fēng)險(xiǎn)偏高。此時(shí)需要風(fēng)濕科醫(yī)生仔細(xì)鑒別。從而避免不當(dāng)治療。 糖尿病患者也易有扳機(jī)指。切勿誤診出現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，從而錯(cuò)誤診療。 扳機(jī)指一旦發(fā)生，需要囑咐病人避免可能加重癥狀的活動(dòng)，如手指的反復(fù)拿捏、或持續(xù)抓持。治療上首選定制性的熱塑形夾板固定，一般固定 6 到 10 周就可以得到改善。有時(shí)也可以簡(jiǎn)單化的固定。比如下圖。尚無(wú)高質(zhì)量對(duì)照研究來(lái)對(duì)比哪個(gè)療法更好。 通常來(lái)說(shuō)，固定手指效果不顯的時(shí)候，需要使用局部糖皮質(zhì)激素注射治療。對(duì)于起始時(shí)癥狀偏重則可以更早局部注射治療。當(dāng)局部注射治療不能控制病情時(shí)，再考慮手術(shù)治療。  夾板固定治療，參考2 三，其他手的改變1，糖尿病患者的肢端可以出現(xiàn)「假硬皮病」現(xiàn)象。 即，他們的肢端皮膚變厚及蠟樣變，以指背最為顯著。它與關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限相關(guān)，但也可以在沒(méi)有關(guān)節(jié)受累的情況下出現(xiàn)。其皮膚改變與硬皮病的皮膚改變相似。然而，糖尿病肢端硬化沒(méi)有雷諾現(xiàn)象、潰瘍形成、鈣質(zhì)沉著及指端逐漸變形，自身抗體呈陰性。 控制血糖，降低糖化血紅蛋白計(jì)數(shù)，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)等等可能有效。 2，復(fù)雜性局部疼痛綜合征(complex regional pain syndrome, CRPS) CRPS是一種身體局部(通常為肢體遠(yuǎn)端，比如手、足)的病癥。常見(jiàn)于外傷、手術(shù)后；女性易患。糖尿病患者的發(fā)病率似乎偏高。但不清楚是因果關(guān)系，還是伴隨關(guān)系。 其特征如下： 1，疼痛：搏動(dòng)性燒灼痛、針刺或撕裂感；通常覺(jué)得疼痛深在；少數(shù)人為表淺。大多呈連續(xù)性和波動(dòng)性，但也可呈陣發(fā)性。疼痛可能在夜間更嚴(yán)重，并對(duì)觸摸、寒冷敏感；可隨肢體運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激事件而加重。 2，感覺(jué)異常：通常位于肢體遠(yuǎn)端；疼痛過(guò)敏，觸覺(jué)誘發(fā)疼痛，但也可以有感覺(jué)遲鈍； 3，運(yùn)動(dòng)受限：力量減弱；肢體水腫、疼痛也會(huì)限制運(yùn)動(dòng)。 4，皮膚異常：皮膚溫度偏高、皮膚顏色青斑或充血、皮膚過(guò)度出汗、水腫；該現(xiàn)象也被認(rèn)為是局部血管舒縮不穩(wěn)定所致。 5，營(yíng)養(yǎng)異常：局部軟組織的營(yíng)養(yǎng)發(fā)生異常改變。出現(xiàn)毛發(fā)生長(zhǎng)增多、甲生長(zhǎng)增多或減少、關(guān)節(jié)和筋膜攣縮和纖維化以及皮膚萎縮； CPRS需要跟很多疾病鑒別，比如：
…… 對(duì)于有遠(yuǎn)端肢體外傷、需手術(shù)處理等等病人，為預(yù)防CPRS可連續(xù)50日補(bǔ)充維生素C(500mg/天)，鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；一旦CRPS發(fā)生，需要心理干預(yù)，消炎止痛藥，以及抗抑郁、抗癲癇藥物等干預(yù)。但客觀上，治療是相對(duì)困難的。 （未完待續(xù)） 參考資料： 1，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第10版） 2， Uptodate臨床顧問(wèn) |
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