視頻節(jié)選自督導示范教學第75場

督導師：童俊

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我記得我在IPA培訓的時候，我的培訓案例是我十幾年前做過動力性治療的案例。

那個時候他是一個自戀性人格障礙，用了很多的自體心理學的內容，最后他從家里分離出來了，然后我們停止了治療。

10多年之后，他進入了中年危機時期，他的孩子也進入了要離開的時候。

他再一次來，我的一個督導師給我一個啟示蠻有意思，他自體養(yǎng)大了，現(xiàn)在到了區(qū)分你和我，慢慢的到了一個俄狄浦斯期。

他有一個成長的過程，他知道分開。在我們后來的治療當中，就非常多的去區(qū)分你和我，最終的到他的俄狄浦斯期，最后反叛，最后終止治療。

拋棄掉治療師，他走向他自己，這就是他自我的誕生。

盡管診斷依據(jù)大不相同，但自戀型和邊緣型人格障礙在臨床表現(xiàn)上常有雷同之處，這樣的情形無疑導致了臨床治療師的困惑。

我將通過對現(xiàn)代精神動力學有關理論的回顧，以及多年的臨床觀查，對兩種人格障礙的發(fā)生、發(fā)展、臨床表現(xiàn)和治療上的異同進行了區(qū)分，以期我們對這兩種人格障礙有較明晰的認識。

兩種人格障礙

都呈現(xiàn)起源于自戀發(fā)展階段的障礙

——自戀型的客體關系

現(xiàn)代精神動力學理論認為，來自于早期客體關系的內在精神過程和親子關系中自戀性創(chuàng)傷，導致的人格損害構成了自戀型人格障礙（NPD）和邊緣型人格障礙(BPD)的起源[1]。

臨床發(fā)現(xiàn)上述兩種人格障礙從來就沒有形成發(fā)展人際關系的能力，他們缺乏人類最重要的愛的屬性。

什么樣的事件和人際關系可以導致自我的損傷，從而影響一個人形成有意義的人際關系和體驗愛的能力？

面對這樣的困惑，現(xiàn)代精神動力學的客體關系和自體心理學派，

一是，通過對父母與兒童間互動的觀察，研究了個體怎樣形成最初的關系，怎樣形成自體（self），以及怎樣發(fā)展自己的人格。

二是，在對這類病人大量的臨床工作中，發(fā)現(xiàn)這些病態(tài)表現(xiàn)與早期親附關系上的自戀性損傷相關。

他們呈現(xiàn)出起源于自戀發(fā)展階段的障礙——自戀型的客體關系。

這些表現(xiàn)最早在DSM--Ⅲ中有較詳盡描述。

因而自戀這個主題成為了研究的焦點，早期的弗洛伊德(Freud) 、以及現(xiàn)代的肯伯格(Otto Kernberg)均研究并描述了兒童自主性性欲期后的原始性自戀。

在這個時期，孩子首先將愛的能量投注給自己，然后，作為一個分離的自體，將這種能量投注給那些曾給予自己滿足的客體。

這時的自戀主要是由無所不能和魔幻性想法（magic thinking）所支配。

此時孩子對父母和他人的關聯(lián)，遵循的是快樂原則向現(xiàn)實原則的轉換，這是這段時期的內在精神過程[2]。

在正常發(fā)展中，早期自戀被現(xiàn)實原則替代逐漸變得適應環(huán)境。

早期的自戀繼發(fā)成為一種包含有對客體愛的能力，既能認識和關注他人的需要，也能關注自己的需要。

如果這個時期出現(xiàn)嚴重的問題，孩子可能固著在原始自戀里，僅投注于自己，甚至尋找嬰兒式的滿足和快樂，他不關心外部世界的現(xiàn)實和他人的需要。

科胡特（Heinz Kohut）的研究，將人們對自戀的看法帶入了一個全新的領域。

他認為這種對自體的投注，作為一種持久的不快樂、受傷害和創(chuàng)傷的體驗持續(xù)到超過了正常的自戀期，對他人的信任和信心也就從未得到過發(fā)展。

這種對自體的投注，逐步發(fā)展成一種害怕親附和對人際憤怒的互動模式，最初指向父母，隨后朝向環(huán)境中的他人[3]。

自戀性人格障礙的4個病態(tài)發(fā)展

科胡特的觀點

科胡特認為自戀有兩條健康的發(fā)展線，每條都引導原始的自戀向繼發(fā)的成人的雄心和創(chuàng)造力發(fā)展。

能夠去體驗共情和幽默，去感受愛和被愛，有自我價值、自尊和自信、以及自我理想和超我。

二軸發(fā)展[4]：

這個二元論（軸）包含有

• 無所不能的自體
  
  
• 理想化的父母印象(一個全能的客體)

這兩條線的任何一條的創(chuàng)傷體驗，都可導致扭曲的變形內化和有缺陷的自體結構的產(chǎn)生。

第一條線：（2—5月）共生期（無所不能期Grandiose phase）

這時的孩子將父母體驗為無所不能，因而也得到無所不能的自體印象。

養(yǎng)育者共情地去滿足孩子的需要，去接納和肯定他們帶有幻想的雄心，隨著與養(yǎng)育者的互動，無所不能的自體印象將成為未來理想和雄心的基礎。

第二條線：（嬰兒期始——6歲）

孩子通過理想化父母的印象（全能的客體）來發(fā)展自己的理想和雄心。

理想化的父母能夠允許孩子有不同于自己的感受，能夠站在孩子的角度接納孩子。

理想化的父母也有共情的失敗，但他們有能立面對這種失敗。

父母承擔共情失敗的責任具有重要意義，他們?yōu)楹⒆犹峁┝艘粋€雖瑕尤榮的典范。

孩子認同、變形內化(transmuting internazation)這些來自父母的東西為自己的一部分（selfobject），盡管這時孩子認識到父母不象自己想象的那樣全能和完美，但孩子學會分別哪些是幻想，哪些可成為真實。

在此基礎上發(fā)展出正常的自尊、雄心和自我理想。

孩子在成長中逐漸降低全能的感覺，他將全能歸功于父母或養(yǎng)育者的支持和對自己需要的滿足。

二條發(fā)展的自戀的線取代自體客體(Self object)變成了健康的自尊。

這個階段正常發(fā)展，才能保障隨后與他人的關系的正常發(fā)展，才有能力區(qū)分自己與他人。

4個病態(tài)發(fā)展

在二軸發(fā)展期養(yǎng)育者的冷淡、拒絕、敵意、虐待、不共情、要求過多、完美主義等導致自戀的如下病態(tài)發(fā)展：

①自體客體關系(Selfobject-relation)：在這種關系中，主體潛意識地將客體當作一個從屬于自己的個體，當作自己身體的一部份。

他們全能地內射客體原始的好的部分，或全能地將自體的好的部分投射給客體，完全否認自體與客體的差異[5]。

②無所不能的自體(Grandostself) 和原始理想化：在心理發(fā)育的早期，養(yǎng)育者共情的失敗導致正常發(fā)展必需的早期的雄心和理想化父母印象的缺失。

缺失導致的后果為此種需要代償性地加強，表現(xiàn)為在隨后的人際交往中對他人過分理想化，以及自認為無所不能[6]。

③對贊美的無限需要：用他人的贊美來來填補自身缺失的那部分精神結構。

④缺乏共情的能力：所謂共情是指能站在他人角度體驗他人苦和樂的能力。

自戀者理解和體驗他人是將他人當作自己或自己身體的一部份，由于缺乏人際界限，他們無能力去理解他人情感和行為的意義。

肯伯格的觀點

肯伯格認為，自戀與邊緣處于同等人格水平，防御和病態(tài)的內在客體關系也類似。

不同之處在于：自戀有個連續(xù)的，但病態(tài)的無所不能的自體，不象邊緣那樣在好壞之間快速轉換。[4]

肯伯格認為無所不能是對依賴的防御，在自戀人格結構內，拒絕真實的自體印象和父母印象，無所不能被建構成為包含理想化的自體印象、理想化的父母印象的內在精神結構。

所以，自戀的病人通過無所不能的自體印象，保持自負的幻想。

自戀有較高一些的自我功能，因為，自戀的病人一天又一天追求的是同一件事，所以其自體印象較邊緣連續(xù)。

科胡特和肯伯格都同意由克萊茵(Melanie Klein)描述的內射—投射的精神過程作為理解這些障礙的基礎。

他們觀察到孩子與父母相關，孩子內射，投射父母的形象，并理想化這些形象，將這些與孩子自體印象的一部分合并在一起，形成自體印象，這也稱作自體客體印象。這些最終形成自體的人格。

邊緣型人格障礙的4個特點

盡管邊緣的概念在許多年前就已提出，但真正對這種精神狀態(tài)詳細闡述的是肯伯格（Otto Kernberg）。

他在上世紀六十年代利用他的自我心理——客體關系理論（Ego-psychology—Object relation）的觀點，對這些既有神經(jīng)癥癥狀，也混有精神病性癥狀的病人進行了臨床描述。

他認為邊緣型人格障礙病人有如下4個特點：

①非特定的衰弱的自我顯現(xiàn)，包括較弱的承受焦慮和沖動控制的能力，偏離的人格發(fā)展軌道。

②較原始、幼稚的思維方式，特別是在較強的情感壓力下，容易用諸如投射式的心理檢驗。

③特殊的防御方式，包括：

分裂(Splitting)

投射性認同(Projective identification)

原始理想化(Primitive Idealization)

否認(denial)

全能感(Omnipotence)

貶值(Devaluation)

④基于分裂基礎上內化的病態(tài)的客體關系，諸如不是好的就是壞的自體和客體印象。

肯伯格認為邊緣型人格障礙的病人，從來就沒有逾越“被一種具有母親特征的人拋棄”的恐懼[4]。

肯伯格假設孩子沒有一個內化好的整合的、連續(xù)性的客體印象，同樣地，他們也沒有一個整合的自體印象。

這種母親形象的破壞和兒童天生的攻擊性導致了發(fā)展的阻滯，孩子發(fā)展了一種隨時會被他們生活中重要的人拋棄的慢性焦慮。

近來的研究證明兒童期性的創(chuàng)傷，是發(fā)病的重要原因。

一些研究證明，90%以上的人格障礙患者，在童年遭受過虐待，軀體虐待，性虐待，口頭虐待，一天到晚罵他也是虐待。

被虐待的孩子，特別是性虐待、軀體虐待的孩子，70%的男孩會發(fā)展成為反社會人格障礙，向暴力者認同，你打我，我也學會打人。

70%-80%的女孩，就發(fā)展成邊緣型人格障礙。

像許多有創(chuàng)傷的病人，有創(chuàng)傷史的邊緣型人格障礙的病人，可能強迫性地重復有創(chuàng)傷的施虐—犧牲品式的客體關系，會將治療者作為兒童期施虐者的象征。

在治療關系中，患者將投射大量的對治療師的攻擊和不信任。

如果治療師能夠耐受住這份攻擊和不信任，最終，也能夠將病人帶出具有創(chuàng)傷性的客體關系[4]。

邊緣型人格障礙的起源也在原發(fā)自戀階段，但癥狀學不同。

肯伯格強調了邊緣型障礙，可預測到的人格上的不穩(wěn)定性——

人際關系、情感和自體印象是殘缺的、沖動的和不可預測的。

態(tài)度時常變化、激烈的憤怒、認同混亂、變換的價值觀、孤獨感、空虛感和無聊感。

邊緣型障礙常伴有分裂性、癔癥性、自戀性和反社會性人格障礙。在嚴重的壓力下，容易出現(xiàn)短暫的精神病癥狀。

社會和職業(yè)的功能時常是受損的，當客體關系總是受損時，認知和其他的功能也可能受損。

邊緣的個體在好與壞中分裂，他們無能力去整合他們正性和負性的情感。

區(qū)別與診斷

自戀型人格障礙的病人

邊緣型人格障礙的病人

這兩種人格障礙常見自殺自殘行為，在我們的觀察中，

7個治療維度

邊緣型人格障礙出現(xiàn)短暫的精神病象是可能的，自戀型則較少見。嚴重的焦慮、抑郁普遍見于自戀型、邊緣型人格障礙患者。

①因而抗抑郁、抗焦慮的藥物對癥，有時甚至是抗精神病治療是必須的。但通常隨著治療的深入進行，有些病人可以完全停止藥物治療。

②自戀型和邊緣型人格障礙的心理治療是棘手的，治療的焦點通常集中在移情上。

在自戀型人格障礙的治療：共情與內省

治療師常被逼到作一面供他們照自己的鏡子，或是作一個理想化全能的父母的位置[9]。

在開始治療時，自戀型人格障礙引誘治療師處于鏡子或理想父母的位置，如不如此，他們會表現(xiàn)出對治療師的詆毀和厭惡，他們對治療師獨立的自我無覺醒。

盔甲背后的現(xiàn)實和傷害，需要通過共情和內省來顯示。

邊緣型人格障礙的治療：穩(wěn)定的治療聯(lián)盟

邊緣型人格障礙表現(xiàn)依賴，需求過多，并常為不滿足而感到憤怒。

在治療中，他們常常試探性地去逼迫治療師滿足自己的需要。

邊緣型人格障礙否認自己的自我貶低，在治療中，當與這點對質時，患者可能將治療和治療師看作是洪水猛獸般地不懷好意。

這就需要一個穩(wěn)定的治療聯(lián)盟，穩(wěn)定的治療聯(lián)盟有強化正性行為的作用。

一般來說，邊緣型人格障礙和自戀型人格障礙，需要數(shù)年的長期干預。

在治療性的移情中，治療師是扮演的父母角色，給病人提供理解、適應、共情、教養(yǎng)的體驗。

同時，扶持患者建立一個較穩(wěn)定、牢固、更有現(xiàn)實能力的自體結構。

提供一種扶持的態(tài)度和環(huán)境以及充當一個輔助的自我，是將患者的見諸行動控制到最低程度的必須前提[10]。

這就要求治療師有足夠的駕馭力、足夠的耐心和靈活性。

③當上述人格障礙的患者出現(xiàn)較原始的病態(tài)行為時，要考慮危機干預。

④與此同時，基于心理支持技術的小組治療共同構成治療的框架，這種小組能支撐和分解一些患者的脆弱和憤怒，在小組治療中面質和解釋是不常用的。

他們需要一個輔助性的自我，提供修正性的情感體驗。

小組治療要選擇一些促進成長的目標，既不鼓勵，也不制止移情性神經(jīng)癥的產(chǎn)生。

焦點集中于減少帶來恐懼的人際關系，建立合作性的關系，在此前提下派生出來的治療內容，方可面質和解釋。

⑤面質與扶持同時進行，肯伯格認為，這種方法可避免由于過早中止仇恨和負性移情而導致的膚淺的、虛假的治療關系。

他尋求發(fā)展患者的觀察性自我，建立堅固的治療聯(lián)盟。

面質患者的仇恨以達到扭轉患者施虐性的沖動，但有時，在嚴重的病人中，肯伯格的理論導致病人的逃跑。

因為他們的自我還沒有強大到足夠地去寬容和接納由治療帶來的對自己痛苦的覺醒。

無論如何，通過一個在控制條件下的成功體驗，某些特殊的問題可得到解決，患者在短暫性的關系中，可以去學習處理沖突的方法。

在治療聯(lián)盟中，當患者的攻擊模式得到的是支持和共情時，患者將看清和體驗到自己錯誤的感覺。

⑥邊緣型人格障礙的短程治療不應被忽略。

短程治療需要制定一個明確的治療計劃，治療技術要有結構，在治療的開始就要對怎樣終止做計劃。

分離、喪失和失望是短程治療的核心問題，讓患者在治療中學習分離是生活的一部分而不是背叛，當喪失在預料中時，挫敗會減輕，患者可能會因而減少一些恐懼。進一步地，有控制地在他們的生活中給一些挫敗。

在短程治療中，患者解決問題的好的體驗可作為新體驗的基礎，每個成功都可以去創(chuàng)建新的自我印象和新的期待[5]。

⑦治療師時刻保持自我覺察

值得注意的是：這種治療對治療師是有嚴格的要求的，它要求治療師能與病人共情地交流，能理解患者的傷痛和寬容患者的行為。

自戀型人格障礙要求不同的治療理念，不僅僅是要有共情能力，而且要有能力察覺和控制自己的自戀性的需要[11]。

當一個治療師變成自戀患者理想的化身、或迎合自戀者自己無所不能需要的鏡子，或雙胞胎時，治療師可能也會感到優(yōu)越、全能和有威力。

這如同患者自己扭曲和掩蓋他們的真實一樣。最終，患者會攻擊和反抗治療師。

因而，治療師保持清醒的認識，察覺現(xiàn)實，并且洞察自己的反移情是治療中的最首要原則之一。

治療師要認識到，在自戀的無所不能的盔甲下包裹的是個哭泣的、可憐的、匱乏的生命，這時治療師必須持一種扶持的態(tài)度。完美主義的趨向和努力扼殺了這些生命。

治療師只有幫助他們從自我監(jiān)禁的狀態(tài)下釋放出來，自戀型人格障礙者方能獲得新生。