（一）基本概述

• 占全身骨折的2%，肱骨骨折的33%

• 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少50%，上肢功能減少80%

• 最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)

治療目標(biāo)：穩(wěn)定、有力、無(wú)痛、活動(dòng)范圍良好的肘關(guān)節(jié)。

（二）解剖特點(diǎn)

1.解剖生理特點(diǎn)

• 肱骨遠(yuǎn)端向下變薄，向兩側(cè)變寬、變厚；

• 外髁與肱骨長(zhǎng)軸形成向前30°~50°的前傾角；

• 內(nèi)外髁與滑車(chē)關(guān)節(jié)之間形成一薄的骨片；

• 滑車(chē)關(guān)節(jié)略低于肱骨小頭；

• 肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)呈現(xiàn)5°~7°外翻角，稱(chēng)生理性攜帶角（或提攜角）；

• 肱骨內(nèi)外髁各形成一個(gè)骨性隆起，即肱骨內(nèi)上髁（前臂屈肌總肌腱附著點(diǎn)）和外上髁（前臂伸肌總肌腱附著點(diǎn)）；

• 內(nèi)上髁后面是尺神經(jīng)溝的組成部分。

正常肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，肱骨內(nèi)、外上髁與鷹嘴突三點(diǎn)在一條直線上時(shí)，屈肘90°位時(shí)此三點(diǎn)形成一個(gè)等腰三角形。

滑車(chē)軸相對(duì)于肱骨長(zhǎng)軸在男性近94°，女性近98°?；?chē)軸相對(duì)于內(nèi)外側(cè)髁的連線向外旋轉(zhuǎn)3°~8°。

2.骨骺血供特點(diǎn)

• 肱骨內(nèi)、外髁和內(nèi)、外上髁骨骺?jī)?nèi)的血管呈向心性分布；

• 肱骨小頭和滑車(chē)骺軟骨交界處血管呈縱向分布；

• 鷹嘴窩脂肪墊內(nèi)豐富血管網(wǎng)，在近骺軟骨的部位形成弓背向下的血管弓，該弓發(fā)出數(shù)條大血管呈放射狀進(jìn)入骺軟骨內(nèi)。

（三）應(yīng)用解剖

1.體表測(cè)量和活動(dòng)度

• 肱骨內(nèi)上髁、尺骨鷹嘴、肱骨外上髁呈一定的對(duì)位關(guān)系；

• 肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)，這種對(duì)位關(guān)系發(fā)生改變；

• 屈伸0°~150°，旋前旋后80°/85°；

• 骨折治療后，最低限度屈伸30°~130°，旋前旋后50°/50°

2.“三柱”理論

• 內(nèi)側(cè)柱：同肱骨干大約有45°的成角，遠(yuǎn)端形成內(nèi)上髁

• 外側(cè)柱：同肱骨干成20°角，遠(yuǎn)端包含肱骨小頭

• 滑車(chē)：連接拱的部分，4°~6°外翻

注意：恢復(fù)滑車(chē)的寬度

3.內(nèi)固定物安放位置的考量

以“三柱”理論為基礎(chǔ)

• 垂直安放：考慮到肱骨遠(yuǎn)端形態(tài)

• 平行安放：考慮“拱門(mén)”生物力學(xué)

“垂直”、“平行”之爭(zhēng)

4.前后“三窩”

• 鷹嘴窩：保證肘關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)范圍

• 冠突窩、橈骨窩：保證肘關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍

內(nèi)固定物避免進(jìn)入“三窩”

5.肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)

• 鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)：手可放置在空間任何位置

• 肱骨遠(yuǎn)端及尺骨近端前傾：保證屈伸范圍

• 提攜角：10°~15°

6.肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

• 伸直：鷹嘴與鷹嘴窩、前方關(guān)節(jié)囊及韌帶、屈肌的張力

• 屈曲：屈肌的擠壓、冠突與冠突窩、后方關(guān)節(jié)囊、伸肌的張力

• 內(nèi)外翻：滑車(chē)與尺骨半月形切跡、內(nèi)側(cè)副韌帶、肱骨小頭與橈骨頭、外側(cè)副韌帶

（四）損傷機(jī)制

1.直接暴力：

• 年輕人高能量損傷

• 中老年人肘關(guān)節(jié)直接撞擊

2.間接暴力：

• 年輕人的運(yùn)動(dòng)損傷

• 中老年人上肢伸直手部著地

3.骨折線方向與受力因素分析：

• 屈曲小于90°：前臂接受負(fù)荷，單柱或單髁骨折

• 屈曲超過(guò)90°：鷹嘴接受負(fù)荷，髁上或雙柱粉碎骨折

（五）骨折分型

1.AO分型

A型：關(guān)節(jié)外骨折

B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

27個(gè)亞類(lèi)，61小類(lèi)

2.肱骨小頭或肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折--Bryan&Morrey分型

I型：肱骨小頭完全骨折，可伴有滑車(chē)外側(cè)的少量累及

Ⅱ型：肱骨小頭前方骨軟骨骨折，僅帶有少量軟骨下骨

Ⅲ型：肱骨小頭壓縮骨折或粉碎骨折

Ⅳ型：肱骨小頭冠狀骨折延伸至內(nèi)側(cè)累及絕大部分滑車(chē)

3.肱骨小頭或肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折--David Ring分型

I型：骨折僅累及肱骨小頭及外側(cè)滑車(chē)

Ⅱ型：Ⅰ型骨折合并外上髁骨折

Ⅲ型：Ⅱ型骨折合并肱骨小頭后方的外側(cè)柱骨折

Ⅳ型：Ⅲ型骨折合并滑車(chē)后部骨折

Ⅴ型：Ⅳ型骨折合并內(nèi)上髁骨折

（六）骨折評(píng)估

1.臨床評(píng)估

• 肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹，體表標(biāo)志往往不能清楚觸及

• 粗略判斷尺骨鷹嘴、內(nèi)外側(cè)髁是否呈現(xiàn)等腰三角形，除外關(guān)節(jié)脫位

• 不要嘗試反復(fù)誘發(fā)骨擦音，可能引起血管神經(jīng)損傷

• 近端骨折塊末端可能損傷橈動(dòng)脈、正中神經(jīng)及橈神經(jīng)

• 嚴(yán)重腫脹時(shí)，要檢測(cè)是否發(fā)生骨筋膜間室綜合征

2.影像學(xué)評(píng)估

• X線正位：肱骨遠(yuǎn)端，但橈骨頭內(nèi)側(cè)、橈骨頸部分與尺骨近端重合

• X線側(cè)位：橈骨頭、肱骨小頭、尺骨鷹嘴和脂肪墊

• X線外斜位：減少尺橈骨間影像重疊

• X線內(nèi)斜位：鷹嘴和冠狀突

• CT掃描：對(duì)臨床決策有指導(dǎo)意義，常規(guī)行CT掃描并三維重建

（七）手術(shù)指征及目的

1.無(wú)移位的A1型髁上骨折可行保守治療，其他干骺端和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多數(shù)需手術(shù)治療。

2.恢復(fù)穩(wěn)定的、有力的、無(wú)痛的活動(dòng)范圍良好的肘關(guān)節(jié)。

3.關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、重建肱骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期全程的功能鍛煉。

4.所有同時(shí)累及內(nèi)外側(cè)柱的肱骨遠(yuǎn)端骨折均需使用雙鋼板固定(垂直、平行)。

5.合并血管神經(jīng)損傷或開(kāi)放骨折需急診手術(shù)，制動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，增加異位骨化發(fā)生概率。

（八）手術(shù)治療

1.體位及術(shù)前準(zhǔn)備

• 全身麻醉或臂叢麻醉

• 健側(cè)臥位、腋下墊枕，保護(hù)神經(jīng)

• 患肢上臂置于托架上，前臂懸空下垂

2.切口體表投影

• 肘后正中切口

• 尺骨鷹嘴尖端以上10cm處向下

• 經(jīng)尺骨鷹嘴外側(cè)再向遠(yuǎn)端延伸5cm

• 在尺骨鷹嘴尖部歪向外側(cè)，避免瘢痕位于負(fù)重區(qū)

3.入路選擇

根據(jù)骨折不同類(lèi)型選擇合適的入路，在保證手術(shù)效果的前提下盡量減少損傷。

• 前側(cè)入路：血管和神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率很高，用于肱動(dòng)脈及正中神經(jīng)探查

• 內(nèi)側(cè)入路：A1.2,A1.3,A2.1,A2.2等涉及內(nèi)上髁、內(nèi)側(cè)髁的簡(jiǎn)單骨折

• 外側(cè)入路：A1.1,B1等涉及外上髁、外側(cè)髁的簡(jiǎn)單骨折

• 后側(cè)入路：具有可延展性，可暴露肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)及關(guān)節(jié)面，正門(mén)在后方

1）肱三頭肌劈開(kāi)入路

• 切開(kāi)皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣

• 游離尺神經(jīng)直至支配尺側(cè)腕屈肌的第一個(gè)運(yùn)動(dòng)支

• 由近至遠(yuǎn)縱行切開(kāi)肱三頭肌和肌腱

• 銳性剝離肌腱在尺骨鷹嘴上的附著

2）經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路

• 切開(kāi)皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣

• 游離尺神經(jīng)直至支配尺側(cè)腕屈肌的第一個(gè)運(yùn)動(dòng)支

• 分離肱三頭肌內(nèi)側(cè)間隙，向外牽開(kāi)，尺側(cè)窗

• 分離肱三頭肌外側(cè)間隙，向內(nèi)牽開(kāi)，橈側(cè)窗

3）向外翻轉(zhuǎn)肱三頭肌入路

• 切開(kāi)皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣

• 游離尺神經(jīng)直至支配尺側(cè)腕屈肌的第一個(gè)運(yùn)動(dòng)支

• 沿肱骨內(nèi)側(cè)緣，剝離肱三頭肌，切開(kāi)前臂筋膜

• 骨膜下游離肱三頭肌在鷹嘴的附著

4）尺骨鷹嘴截骨入路

• 切開(kāi)皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣

• 游離尺神經(jīng)直至支配尺側(cè)腕屈肌的第一個(gè)運(yùn)動(dòng)支

• 顯露并切開(kāi)肱尺關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊，“裸區(qū)”

• “V”形尺骨鷹嘴截骨，尖端朝上肢遠(yuǎn)端

• 術(shù)畢，克氏針張力帶方式固定尺骨鷹嘴

5）尺骨鷹嘴的關(guān)節(jié)面“裸區(qū)”

在尺骨的半月形切跡上，尺骨鷹嘴尖和冠狀突尖的連線中點(diǎn)附近，有一個(gè)無(wú)關(guān)節(jié)軟骨或很少關(guān)節(jié)軟骨覆蓋的區(qū)域，稱(chēng)為“裸區(qū)”，該處截骨，可減少對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞。

4.骨折的復(fù)位與內(nèi)固定--平行鋼板原則

• 每一枚螺釘都應(yīng)通過(guò)鋼板置入

• 每一枚螺釘都需要固定到對(duì)側(cè)骨折塊

• 每一枚螺釘都應(yīng)該足夠長(zhǎng)

• 每一枚螺釘應(yīng)固定盡可能多的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊

• 遠(yuǎn)端骨折塊應(yīng)盡量用多枚螺釘固定

• 固定遠(yuǎn)端骨折塊的螺釘要實(shí)現(xiàn)相互交鎖，從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)外側(cè)柱的角度穩(wěn)定，將兩柱相連

• 接骨板要加壓固定肱骨髁上骨折

• 接骨板要在髁上骨折愈合前，提供足夠強(qiáng)度和剛度，不發(fā)生斷裂和折彎

5.閉合切口

• 尺神經(jīng)前移至皮下，或制備新的神經(jīng)筋膜孔道

• 尤其是術(shù)前就有尺神經(jīng)損傷癥狀的患者

• 避免尺神經(jīng)滑動(dòng)至鷹嘴后方

• 否則肘部接觸硬物易出現(xiàn)麻木不適

• 常規(guī)放置引流

6.肘關(guān)節(jié)置換術(shù)

• 高齡肱骨遠(yuǎn)端骨折患者，骨折明顯移位或嚴(yán)重粉碎，術(shù)后難以維持穩(wěn)定性

• 一些C3型骨折的患者，無(wú)法重建關(guān)節(jié)面，或無(wú)法獲得穩(wěn)定的固定滿(mǎn)足早期功能鍛煉的需要時(shí)

（九）術(shù)后并發(fā)癥防治

1.常見(jiàn)并發(fā)癥：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、骨折不愈合、骨折畸形愈合、神經(jīng)損傷及伸肘裝置破壞。

2.熟悉解剖、精細(xì)操作：注意辨認(rèn)血管神經(jīng)、尺神經(jīng)前移。

3.獲得解剖復(fù)位：

• 關(guān)節(jié)面形態(tài)和正確的力線，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)內(nèi)在穩(wěn)定性

• 關(guān)節(jié)面骨質(zhì)丟失，不應(yīng)水平方向使用加壓蝶丁

4.干骺端和骨干的固定：如骨質(zhì)疏松或粉碎嚴(yán)重，可適當(dāng)短縮，雙鋼板固定。

5.內(nèi)置物的選擇：應(yīng)有足夠強(qiáng)度，加壓、重建、鎖定鋼板聯(lián)合應(yīng)用，1/3管型板強(qiáng)度不足易失敗。