今天我們主要來聊聊糖尿病酮癥或酮癥酸中毒，這在1型糖尿病比較多見，2型糖尿病也有，相對來說少一點。

首先從一個患者的例子開始：

這是一個男性兒童， 10歲，主要是因為發(fā)現(xiàn)血糖高2年，咳嗽1周，惡心、嘔吐1天來就診。該患者體型一直偏瘦，就診前2年就開始出現(xiàn)喝水多、尿得多的情況，晚上還要起1-2次，但多食、體重下降不是很明顯，在當(dāng)?shù)匾呀?jīng)診斷'1型糖尿病'，予胰島素治療，平時測空腹血糖為9mmol/L左右，HBA1C為7-8%，近4-5月來血糖控制欠佳，空腹血糖在10mmol/L以上, 餐后2小時血糖10-22mmol/L，胰島素改為諾和靈R三餐前，來得時睡前，四次強(qiáng)化治療，血糖有所下降。 1周前受涼后出現(xiàn)干咳，無痰，無發(fā)熱，后出現(xiàn)咽痛，服用過消炎藥和止咳藥，癥狀有所緩解。1天前開始出現(xiàn)食欲減退，精神欠佳，乏力，進(jìn)食量減少，測指血血糖23mmol/L，隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐、無發(fā)熱。就診于我院急診，查ABG 7.06/19/125/5.4/-23，尿常規(guī)：PH 5.0，GLU ≥55mmol/L，KET ≥7.8mmol/L，PRO 0.3g/l；血常規(guī)：WBC 10.16×109/L，N 65.8％，Hb163g/L，PLT 354×109/L；診斷考慮'糖尿病酮癥酸中毒'。其實這是一個比較典型的例子，起病年齡小、需要胰島素治療、血糖控制不穩(wěn)定、后來出現(xiàn)一個上呼吸道感染的表現(xiàn)、隨后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、血糖持續(xù)升高、出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，尿酮體明顯升高、血氣提示酸中毒，診斷并不困難。治療也不復(fù)雜，予補(bǔ)液、胰島素、糾酸治療，很快癥狀緩解，血糖下降?？破盏哪康闹饕ㄟ^一個病例，學(xué)習(xí)一些相關(guān)知識，以備將來使用，來預(yù)防糖尿病酮癥的發(fā)生。

先學(xué)習(xí)一些概念：

酮體是什么？

酮體是脂肪酸代謝的產(chǎn)物，正常人體也可以產(chǎn)生酮體。酮體主要也是用來提供能量；它主要在肝臟產(chǎn)生，但肝臟并不能利用酮體，它必須在血液中運輸?shù)礁瓮饨M織，如腦、心、肌肉等來利用，提供能量。大腦主要是由葡萄糖供能，如果碳水化合物攝入過少，葡萄糖水平低，就不能通過葡萄糖給大腦供應(yīng)能量，而腦組織不能利用利用脂肪酸（脂肪）供能，因為酮體可以通過血腦屏障，所以酮體成為腦組織功能的主要形式，因此酮體對大腦具有更加特殊的意義。

酮體主要包括三類物資：乙酰乙酸、?羥丁酸和丙酮。它們在體內(nèi)的比例大概是這樣：乙酰乙酸占30%，?羥丁酸占70%，丙酮非常少。主要是?羥丁酸；由于乙酰乙酸、?羥丁酸屬于酸性物質(zhì)，如果體內(nèi)過多，就可能導(dǎo)致血液酸化，這也就是酸中毒的基礎(chǔ)，我想這個大家應(yīng)該好理解。

體內(nèi)酮體有什么作用？

酮體的主要來源是脂肪。人類機(jī)體供應(yīng)能量主要是三大物質(zhì)：碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)，這三大營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)經(jīng)過代謝，都會產(chǎn)生乙酰CoA，乙酰CoA經(jīng)過三羧酸循環(huán)，產(chǎn)生ATP然后給機(jī)體供能，大家了解可以了解一下，便于理解，具體的生化反應(yīng)非常復(fù)雜。

首先，脂肪在脂肪酶的作用下分解為甘油和脂肪酸；在肝外組織如心肌、骨骼肌等脂肪酸經(jīng)過?-氧化生成乙酰CoA，然后可以徹底氧化生成二氧化碳和水。而在肝臟經(jīng)過?-氧化生成乙酰CoA，由于缺乏某種酶，不能生成二氧化碳和水，但可以生成乙酰乙酸、?羥丁酸、丙酮等中間產(chǎn)物，又由于肝臟缺乏利用酮體的酶，必須運輸?shù)礁瓮獾慕M織才加以利用。這就是所謂的肝內(nèi)生酮肝外用。

肝臟產(chǎn)生的酮體通過血液系統(tǒng)運輸?shù)礁瓮饨M織，如心、腎、腦、骨骼肌等，經(jīng)過琥珀酰CoA轉(zhuǎn)硫酶的作用下，使乙酰乙酸活化，生成乙酰乙酰CoA。在腦組織利用酮體的酶是乙酰乙酸硫激酶，同樣也可以轉(zhuǎn)化為乙酰乙酰CoA。在正常人，由于肝臟產(chǎn)生的酮體能迅速轉(zhuǎn)移到肝外加以利用，所以血液中的酮體的含量是非常少的，大概在0.8-5mg/dl。

由于酮體易容于水，運輸?shù)臅r候也不用和血漿蛋白結(jié)合，并且容易通過血腦屏障和肌肉的毛細(xì)血管，所以說，在缺乏葡萄糖給細(xì)胞供能的情況下，酮體是肌肉和大腦很重要的一個能量來源。特別是在禁食和運動的情況下，脂肪動員加速，酮體生成增多，血中酮體增高，這樣可以減少肌肉中氨基酸的分解和釋放，這對于防止肌肉蛋白質(zhì)過多消耗具有非常重要的意義，特別是在減重的過程中既可以減少脂肪又可防止肌肉的丟失，達(dá)到減脂的效果。

尿酮體過多的兩種情況

1）饑餓/低碳飲食

我們在臨床上經(jīng)?？梢钥吹?，一些糖尿病人早上來抽血做檢查，看到尿常規(guī)的結(jié)果，尿糖（-），尿酮體（+-++），血糖也不高，這是糖尿病酮癥嗎？顯然不是，這就是由于禁食時間過長，饑餓導(dǎo)致的。由于長時間不進(jìn)食，不能提供碳水化合物，機(jī)體的能量不夠，導(dǎo)致脂肪分解所致。低碳生酮飲食的機(jī)理也一樣。

下面具體來說。

脂肪是由甘油三脂組成，在食物和人體脂肪組織中大量存在。甘油三酯主要儲存在脂肪細(xì)胞中，體內(nèi)甘油三酯可以分解為甘油和脂肪酸。但是甘油三酯要分解必須要有脂肪酶的參與。體內(nèi)的脂肪酶主要有三種：1）脂蛋白脂肪酶；2）組織脂肪酶；3）激素敏感的脂肪酶。其中激素敏感脂肪酶最重要。它分為促進(jìn)脂肪分解和抑制脂肪分解兩大類。其中促進(jìn)脂肪分解的激素主要有：胰高糖素、糖皮質(zhì)激素、腸促胰素、生長激素、腎上腺素等等，而拮抗激素即抑制脂肪分解的激素主要就是胰島素。

無論是饑餓和低碳飲食，都是由于機(jī)體不能由碳水化合物來供能，分解脂肪成為必然的選擇。在健身界生酮飲食比較多見，特別是減脂，主要是通過脂肪酸的氧化分解，產(chǎn)生酮體，通過酮體來給機(jī)體功能，減少碳水化合物的攝入。

2）糖尿病酮癥

在糖尿病人群，由于某種因素導(dǎo)致血糖迅速升高，而體內(nèi)胰島素相對或絕對缺乏，機(jī)體細(xì)胞利用能量發(fā)生障礙，胰島素的抗脂肪分解的能力下降，導(dǎo)致大量脂肪分解，脂肪酸的產(chǎn)生增多，導(dǎo)致肝臟產(chǎn)生酮體的增加，如果肝外組織不能完全利用酮體，血中酮體的水平進(jìn)一步升高，由于酮體是酸性物質(zhì)，嚴(yán)重就會導(dǎo)致酸中毒，這就是糖尿病酮癥酸中毒的病理基礎(chǔ)。如果要產(chǎn)生酸中毒一般?羥丁酸能達(dá)到500mg/dl,乙酰乙酸100mg/dl

什么情況下容易產(chǎn)生酮癥酸中毒？

酮癥酸中毒常見于1型糖尿病或胰島素缺乏的2型糖尿病患者，其發(fā)生常有一些誘發(fā)因素，下面所列為一些常見的原因，患者在病程中需注意，盡量避免。

（1）急性感染：包括上呼吸道感染、、氣管炎、肺結(jié)核等；急慢性尿路感染、腎盂腎炎等泌系統(tǒng)疾??；急慢性胰腺炎、胃腸炎、膽囊炎等；癤腫、丹毒、蜂窩織炎以及足等皮膚感染。

（2）治療不當(dāng) ：由于種種原因，特別是1型糖尿病，胰島素治療終止或用量不足，或2型糖尿病停用口服降糖藥或用量不足，或患者長期服用口服降糖藥而產(chǎn)生繼發(fā)性失效。

（3）飲食不控制或進(jìn)食大量含糖飲料。

（4）精神刺激或高度緊張。

（5）應(yīng)急情況如比較大的手術(shù)、、、急性腦血管病等。

（6）妊娠與分娩 。

（7）其他因素：長時間服用皮質(zhì)激素、受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑和苯妥英鈉等藥物等。

酮癥酸中毒有些什么表現(xiàn)？

常見的表現(xiàn)有口渴、多飲、多尿癥狀加重，乏力明顯，嚴(yán)重可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水，尿量減少，皮膚彈性差，下陷，脈細(xì)速，血壓下降。至晚期時各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷。

總之，如出現(xiàn)上述癥狀，自己有血糖儀，可自己先測血糖，一般酮癥，血糖可高達(dá)16.7mmol/L（300mg/dl），如能喝水，可增加飲水量，不要限制飲水，然后盡快到醫(yī)院就診。嚴(yán)重的酮癥有危及生命的可能，不能耽擱。