作者：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院藥學(xué)部 鄒晨明
“要補(bǔ)鈣，就多曬”，充足的日曬可以給人體提供足夠的維生素D，促進(jìn)人體對(duì)鈣的吸收和利用。提起補(bǔ)鈣，往往也會(huì)提到維生素D的補(bǔ)充，但市場(chǎng)上琳瑯滿目的鈣劑與維生素D，我們?cè)撊绾握_選擇和使用？
鈣劑
補(bǔ)鈣劑常分為無(wú)機(jī)鈣（例如碳酸鈣、醋酸鈣、氯化鈣等）和有機(jī)鈣（離子型：葡萄糖酸鈣、檸檬酸鈣、枸緣酸鈣等；分子型：氨基酸螯合鈣、L-蘇糖酸鈣等）。
無(wú)機(jī)鈣補(bǔ)鈣劑的最佳服用時(shí)間是飯后服用，飯后胃酸分泌有利于鈣劑的溶解和吸收（如碳酸鈣）。有機(jī)鈣的吸收一般不受胃酸影響，適合胃酸缺乏者、大于65歲老年人使用（如枸櫞酸鈣）。
以下是各年齡段每日推薦鈣攝入量和最高攝入量，鈣缺乏者應(yīng)根據(jù)人體需要及膳食鈣的供給情況進(jìn)行補(bǔ)充：
服用鈣劑注意事項(xiàng)
1、慎與洋地黃類藥物合用；
2、心腎功能不全者慎用；
3、定期監(jiān)測(cè)血鈣、尿鈣，防止補(bǔ)鈣過(guò)量；
4、甲狀旁腺機(jī)能減退和慢性腎功能衰竭患者，常患有高血磷癥，不能選用含磷鈣劑，如磷酸氫鈣；
5、噻嗪類利尿劑可增加腎小管對(duì)鈣的重吸收，與鈣劑合用時(shí)，易發(fā)生高鈣血癥；
6、長(zhǎng)期服用鈣劑，會(huì)增加尿路結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。
除了服用鈣劑補(bǔ)充外，多食用富含鈣的食物，也可補(bǔ)充體內(nèi)鈣含量。
維生素D制劑
維生素D是調(diào)節(jié)鈣、磷和骨骼代謝的關(guān)鍵物質(zhì)。食物攝入的維生素D和皮膚中經(jīng)紫外線照射產(chǎn)生的維生素D，在肝臟中代謝為25-羥基維生素D（25-OHD）后進(jìn)入血液，循環(huán)到腎臟被酶代謝為骨化三醇（1, 25（OH）2D），促進(jìn)組織對(duì)鈣的吸收，對(duì)骨骼健康、肌肉關(guān)節(jié)的保護(hù)、增強(qiáng)身體平衡、減少跌倒有積極作用。所以在補(bǔ)充鈣劑的同時(shí)，補(bǔ)充適量的維生素D也必不可少。
一般來(lái)說(shuō)充足的日照和食物攝取可為正常人體提供足夠的維生素D，以下是常見(jiàn)食物中維生素D的含量。
維生素D攝入量建議
兒童維生素D缺乏的典型的臨床表現(xiàn)為佝僂病，患兒早期可以表現(xiàn)為多汗、易激動(dòng)、睡眠不安、肌肉松弛等。成年人維生素D缺乏的典型表現(xiàn)為骨軟化癥，最常見(jiàn)的癥狀是骨痛、肌無(wú)力和骨壓痛，病情嚴(yán)重可有自發(fā)性的多處骨折或彎曲變形。當(dāng)出現(xiàn)維生素D缺乏的癥狀后，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢測(cè)，合理的進(jìn)行藥物補(bǔ)充。
血清25-OHD檢測(cè)是公認(rèn)的反映維生素D水平的合理指標(biāo)：
25-OHD<10μg/L為維生素D嚴(yán)重缺乏；
25-OHD<20μg/L為維生素D缺乏；
25-OHD在20-30μg/L之間為維生素D不足；
25-OHD>30μg/L為維生素D充足。當(dāng)血液中25-OHD含量小于標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)額外補(bǔ)充維生素D。
應(yīng)該注意的是：不建議超大劑量補(bǔ)充維生素D。特別是青少年兒童，過(guò)量的維生素D造成的高鈣血癥會(huì)抑制生長(zhǎng)發(fā)育。
臨床上常用的有維生素D制劑及其類似物。
普通維生素D制劑包括：維生素D復(fù)方制劑、維生素D2、維生素D3；
維生素D類似物包括：骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇、卡泊三醇等。
1、普通維生素D
普通維生素D一般用于正常人群的維生素D缺乏的預(yù)防與防治。在調(diào)節(jié)骨代謝方面，維生素D3的活性是維生素D2的2-4倍，推薦使用維生素D3作為補(bǔ)充劑。根據(jù)不同人群的需要，保證血清25-OHD水平達(dá)到30μg/L即可。
2、維生素D復(fù)方制劑
臨床上常用的復(fù)方制劑多為鈣鹽維生素D復(fù)方劑型，如含有500mg鈣和125IU的維生素D的碳酸鈣D3片，考慮到維生素D含量較少，可根據(jù)不同人群的需要補(bǔ)充其他維生素D制劑。
3、骨化三醇
骨化三醇是不需要經(jīng)過(guò)肝腎代謝，直接具有活性的維生素D類似物。相對(duì)普通維生素D來(lái)說(shuō)，更適合肝腎功能不全的人群，比如腎功能衰竭、接受血液透析的患者以及甲狀旁腺功能低下的人群。
4、阿法骨化醇
阿法骨化醇在肝臟內(nèi)可迅速轉(zhuǎn)化為1,25-（OH）2D，無(wú)需經(jīng)過(guò)腎臟代謝，適用于腎功能不全人群的補(bǔ)充。但對(duì)于肝功能衰竭患者無(wú)效，應(yīng)選擇骨化三醇。
帕立骨化醇主要為注射制劑，臨床多用于慢性腎病患者相關(guān)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療。卡泊三醇臨床多為外用制劑，用于銀屑病的治療。
服用維生素D注意事項(xiàng)
1、用藥期間應(yīng)按醫(yī)生建議服藥，并控制飲食；
2、用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣水平，防止高鈣血癥出現(xiàn)；
3、慎與洋地黃類藥物合用；
4、與噻嗪類利尿劑合用會(huì)增加高血鈣的危險(xiǎn)；
5、應(yīng)考慮激素類制劑的功能性拮抗作用；
6、膽汁酸螯合劑（如消膽胺）和司維拉姆會(huì)能降低脂溶性維生素的腸道吸收，應(yīng)分開服用。
審稿專家：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院藥學(xué)部 蔡雪峰
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