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        特征性組織學(xué)表現(xiàn)：皮下壞死，多形核細(xì)胞浸潤，纖維性血管血栓形成和被破壞的筋膜和真皮內(nèi)的微生物。應(yīng)盡早進(jìn)行革蘭氏染色和組織學(xué)檢查，并可能確定可能影響初始抗菌藥物覆蓋率的其他可能的感染性生物體（如革蘭氏陽性桿菌，真菌絲或孢子）。

        當(dāng)疑診壞死性軟組織感染（NSTI）時(shí)（敗血癥，臨床癥狀迅速惡化，皮膚壞死，水皰或皮膚捻發(fā)音），基于組織外觀進(jìn)行的一定范圍的清創(chuàng)手術(shù)探查是必須的，如果仍存在問題，可通過探查來明確診斷。

        雖然NSTI患者在其臨床過程的早期階段可能表現(xiàn)良好，但經(jīng)常出現(xiàn)數(shù)小時(shí)內(nèi)惡化，感染可能導(dǎo)致廣泛的軟組織壞死；一些最嚴(yán)重的NSTI病例發(fā)生在沒有明顯好發(fā)因素的年輕患者；偶爾在創(chuàng)傷誘發(fā)之前可能有上呼吸道或輕微皮膚感染史，但通常不會(huì)有這樣的病史。

        未能認(rèn)識到疾病的嚴(yán)重程度會(huì)延誤最初的清創(chuàng)，反過來也會(huì)延誤中轉(zhuǎn)后的確定性治療。手術(shù)治療的延誤與更糟的結(jié)果和更高的死亡率相關(guān)；在一篇綜述中，與死亡率較高相關(guān)的唯一變量是年齡和入院24小時(shí)后的清創(chuàng)；另一方面，使用實(shí)驗(yàn)室危險(xiǎn)指數(shù)LRINEC評分評估壞死性筋膜炎，確定24小時(shí)的清創(chuàng)延遲導(dǎo)致死亡率增加9倍。

        基于研究數(shù)據(jù)，我們建議患者在首診做出疑似診斷的醫(yī)院進(jìn)行初始清創(chuàng)，以便更快地控制感染源，只要有適當(dāng)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生就可以立即進(jìn)行手術(shù)，可以減少死亡率。

        一旦最初的清創(chuàng)已經(jīng)完成，理想的情況下應(yīng)該轉(zhuǎn)診到燒傷中心或類似醫(yī)院，這些醫(yī)院的多學(xué)科環(huán)境擅于處理這種性質(zhì)和程度的復(fù)雜傷口，以便進(jìn)一步清創(chuàng)，隨后進(jìn)行軟組織重建和康復(fù)。

        由于NSTI可能涉及任何解剖部位，應(yīng)建立轉(zhuǎn)診方案，以便由最合適的外科醫(yī)生進(jìn)行初始清創(chuàng)。盡管存在外科亞專業(yè)化的趨勢，軟組織清創(chuàng)術(shù)仍然是一項(xiàng)基本的手術(shù)技巧，并且由于需要及時(shí)手術(shù)清創(chuàng)，一般外科醫(yī)生會(huì)被多次要求進(jìn)行NSTI的初始清創(chuàng)。四肢是最常見的感染部位（58％），其次是軀干（26％）和會(huì)陰（40％）（包括壞死性筋膜炎亞組，F(xiàn)ournier’s壞疽，），但頭部和頸部，眶周區(qū)，手也可能受累，熟悉這些區(qū)域的局部解剖結(jié)構(gòu)的外科醫(yī)生能更好的進(jìn)行初始和隨后的清創(chuàng)手術(shù)。

        術(shù)前應(yīng)優(yōu)化患者生理狀況，并不延遲初次清創(chuàng)的時(shí)間；在ICU病房膿毒癥患者應(yīng)給于積極的液體復(fù)蘇和正性肌力/血管活性藥物支持；對于危重病人，應(yīng)開放中心靜脈通路，放置導(dǎo)尿管和腸內(nèi)營養(yǎng)管，氣管插管和機(jī)械通氣也是必要的；請麻醉科醫(yī)師會(huì)診，首選全身麻醉；應(yīng)查血型和交叉配血，備血液制品。 

        抗生素應(yīng)該早期和經(jīng)驗(yàn)地進(jìn)行使用，直到實(shí)驗(yàn)室收到手術(shù)標(biāo)本，然后確定致病菌；經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)該包括覆蓋G-和G+菌，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，以及抗核糖體試劑如克林霉素，以通過產(chǎn)生外毒素來覆蓋G+菌，從而抑制快速進(jìn)展的NSTI；在懷疑診斷時(shí)，開始手術(shù)以及在術(shù)中再給藥時(shí)使用適當(dāng)?shù)乃幬?，這取決于手術(shù)的時(shí)間。

        討論預(yù)期患者體位—截石位，仰臥位，俯臥位，側(cè)臥位；在患者進(jìn)入房間之前，應(yīng)該將手術(shù)室溫調(diào)至30°C，特別是需要暴露大面積體表或生理不穩(wěn)定患者；無論患者是否從徹底清創(chuàng)中獲益，低溫會(huì)加重凝血障礙和失血，并且影響術(shù)中和術(shù)后治療。

        對于NSTI的臨床診斷不太令人信服的患者，可以做一小的皮膚切口并將其分離至筋膜層；已經(jīng)確診了“壞死性筋膜炎”，所涉及的筋膜不會(huì)粘附在相鄰的組織，這使得外科醫(yī)生可以用手指沿著筋膜平面很容易地進(jìn)行分離；局部探查也可以檢查深部的脂肪和肌肉。

        初始皮膚切口通常包括所有明顯壞死的皮膚，如果沒有壞死皮膚，應(yīng)在病灶中心區(qū)域切開，類似于膿腫的引流；倡導(dǎo)清創(chuàng)的環(huán)形模式，從最嚴(yán)重的區(qū)域開始，逐漸向外擴(kuò)展，直到遇到健康的軟組織；不應(yīng)考慮隨后的重建，因?yàn)檫@樣會(huì)影響全面的手術(shù)清創(chuàng)；感染性休克和腎衰竭的發(fā)生率以及死亡的可能性都會(huì)隨著初始清創(chuàng)不完全而增加，最初的手術(shù)清創(chuàng)應(yīng)該積極進(jìn)行，根據(jù)皮膚的外觀，壞死區(qū)域通常遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出最初預(yù)期的范圍。

        使用手術(shù)刀片和彎剪刀對壞死組織進(jìn)行快速有效的初始清創(chuàng)，潛在的皮膚毛細(xì)血管網(wǎng)的血栓形成先于明顯的皮膚壞死，并且在清創(chuàng)過程中，病變區(qū)的切口不會(huì)出血。清創(chuàng)應(yīng)超出病變范圍直到健康組織，看到正常出血為止。應(yīng)徹底探查傷口的邊緣和深度，以確保沒有感染播散的區(qū)域。在清創(chuàng)過程中，應(yīng)從多個(gè)部位獲得多個(gè)組織活檢和培養(yǎng)物，貼上標(biāo)簽，并發(fā)送微生物學(xué)和組織學(xué)評估以確認(rèn)致病菌，并指導(dǎo)應(yīng)用敏感抗生素和抗菌敷料。應(yīng)用廣譜抗菌液，如0.025％次氯酸鈉（1:20 Dakin溶液[即0.5％次氯酸鈉]稀釋于無菌水或生理鹽水）重復(fù)沖洗傷口。

        在最初和隨后的清創(chuàng)時(shí)，傷口邊緣的標(biāo)本也應(yīng)該送去進(jìn)行病理檢查，以確認(rèn)組織學(xué)和微生物學(xué)檢查結(jié)果符合術(shù)中評估所有壞死和感染組織已被清除。在顯微鏡下檢查時(shí)，顯示正常的組織經(jīng)常表現(xiàn)出廣泛的血管血栓形成，且有可能發(fā)生全層壞死。正因?yàn)槿绱?，根治性清?chuàng)是合理的，特別是組織表面出血少的情況下。應(yīng)該使用電灼法徹底止血。在這種情況下，最好避免注射稀釋的腎上腺素，盡管其在燒傷手術(shù)中用于減少失血。但是腎上腺素注射會(huì)促進(jìn)沿筋膜平面的感染播散或損害組織活力。一旦清創(chuàng)完成，應(yīng)使用抗菌敷料。我們使用0.025％次氯酸鈉（1:20達(dá)肯溶液[即0.5％次氯酸鈉]稀釋在無菌水或鹽水中）的初始敷料，用可吸收紗布層覆蓋固定?；颊弑凰突刂匕Y監(jiān)護(hù)室進(jìn)行持續(xù)護(hù)理，抗生素，液體治療和營養(yǎng)支持。

       一些患者從轉(zhuǎn)移性結(jié)腸造口術(shù)中受益，以減少腸道細(xì)菌對繼發(fā)性傷口污染的風(fēng)險(xiǎn)。為了獲得最大益處，應(yīng)該在手術(shù)過程的早期行結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)前討論應(yīng)確定造口的位置，造口方法（腹腔鏡或開放）以及可能的回納時(shí)機(jī)。

        對于肛緣受累病例患者侵入性較小但非常有效的措施是插入直腸分流裝置。帶有充氣氣囊和灌注口的硅膠導(dǎo)管（例如Flexi-Seal）。盡管是有效的，但它們可能會(huì)泄漏或堵塞，因此需要糞便軟化以達(dá)到正常引流，并發(fā)癥有直腸侵蝕和出血。

       在手術(shù)室行二次手術(shù)應(yīng)該在最初清創(chuàng)后24小時(shí)內(nèi)安排和進(jìn)行，在該時(shí)限內(nèi)患者生命體征惡化可能需要早期干預(yù)，平均而言，需要進(jìn)行3-4次清創(chuàng)，盡管有報(bào)道在進(jìn)行確定性重建手術(shù)之前，有的病人超過3-4次清創(chuàng)。

        實(shí)驗(yàn)室感染標(biāo)志物表明需要早期或重復(fù)清創(chuàng)。除了標(biāo)準(zhǔn)的血液檢查和定期的臨床評估之外，每6-8h應(yīng)該至少獲得一次，但最好是兩次的C反應(yīng)蛋白（CRP），乳酸或降鈣素原（PCT）水平以協(xié)助評估。盡管在NSTI的特定背景下使用這些生物標(biāo)志物的經(jīng)驗(yàn)有限，但這些已被用于判斷其他感染的嚴(yán)重程度。在可用的生物標(biāo)志物中，PCT與感染嚴(yán)重程度和隨后的器官功能障礙密切相關(guān)。 PCT也有助于指導(dǎo)抗菌治療的適當(dāng)時(shí)間。

        適當(dāng)?shù)膫诜罅系哪康氖菫閭谟咸峁┳罴训沫h(huán)境。抗菌敷料在外科清創(chuàng)術(shù)中發(fā)揮重要補(bǔ)充作用。

        治療NSTI時(shí)用于減少生物負(fù)荷和表面污染的可用局部用抗菌劑包括0.025％次氯酸鈉（稀釋于無菌水或鹽水中的1:20達(dá)肯溶液[即0.5％次氯酸鈉溶液]），聚六亞甲基雙胍（PHMB）/甜菜堿（即Prontosan ），碘伏，醋酸，醋酸麥芬胺和各種銀離子敷料。

        NPWT的支持者已經(jīng)將該設(shè)備應(yīng)用于壞死性筋膜炎的治療，方法就是對肛周和會(huì)陰部創(chuàng)口進(jìn)行可靠的封閉，并進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引。

        關(guān)于高壓氧（HBO）的證據(jù)是矛盾的。部分病人在初始清創(chuàng)后進(jìn)行高壓氧治療可以獲益。