妙用桂枝

《傷寒論·太陽篇》：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之?！睂W界習慣于“無汗用麻黃，有汗用桂枝”及“無汗不得服桂枝”之說。拙見不完全茍同，桂枝湯中以桂枝與芍藥配伍后并不是以“有汗”“無汗”作為辨證的要點。用方的關鍵是“營衛(wèi)不和”，不論有汗、無汗，均可用之。

筆者曾用桂枝湯加黃芪，對雜病中動則自汗不已，汗出衣衫盡濕，一日數(shù)換衣服，久治少效者，以50克黃芪補氣固表，桂枝湯和其營衛(wèi)，再加麻黃根、煅龍牡等，調(diào)治一月收功。又以此方加減治療暑日厚衣無汗者，黃芪用60克鼓舞衛(wèi)陽，桂枝湯調(diào)暢肌腠，再囑患者喝熱稀飯、洗熱水澡，治療3周逐漸汗出，乃至完全正常。此即《內(nèi)經(jīng)》“陽加于陰為之汗”之謂。兩案“有汗”“無汗”，均以桂枝湯加黃芪取效，所謂“異病同治”?？梢娪梅疥P鍵是針對病機而非一味囿于“有汗”“無汗”之說。誠如陳士鐸《本草新編》所云：“桂枝發(fā)汗之藥也，有汗宜止，無汗宜發(fā)，此必然之理也?！爆F(xiàn)代實驗研究認為桂枝湯對體溫和汗腺呈雙向調(diào)節(jié)作用。

桂枝與附子同是辛熱藥，不同的是前者辛溫通陽，后者辛熱助陽。當人體罹受外邪后，陽氣不能正常地敷布，出現(xiàn)營衛(wèi)不和，或者經(jīng)絡不和、臟腑不和諸癥，或者臟氣虧虛，寒從內(nèi)生，陽虛失于敷和，血脈不和，均可用桂枝溫通陽氣。

雜病中如心受寒邪，心脈痹阻，用桂枝不是溫陽，而是通陽除痹。曾治一心絞痛患者，初用活血化瘀治療2周無顯效，復用辛溫通陽除痹法，以桂枝瓜蔞薤白湯加細辛、制半夏、川芎、桃仁等，數(shù)劑應手。胸痹的病機是“陽微陰弦”，陽氣式微，陰邪上乘，發(fā)為胸痹?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣（澀）不能流，溫則消而去之?！惫鹬π翜赝?，氣血得溫而行，痹阻緩解。又如脾胃病中腹脹患者，常用疏肝理氣寬脹法，部分可以取效，但還有部分病者無效。筆者常遵葉天士“除脹以通陽為務”之說，以健脾理氣佐以桂枝通陽除脹，往往效如桴鼓。劉河間說大凡外感病中“熱脹多而寒脹少”，而內(nèi)傷病中“寒脹多而熱脹少”。《素問·陰陽應象大論》有“陽化氣”之說，內(nèi)傷脾胃，寒從內(nèi)生，陽失溫運，不能化氣，痞滿而脹，用健脾通陽化氣法有良好效果。

《傷寒論》中的五苓散證，太陽受外邪后，水氣不能敷布，表現(xiàn)為脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。五苓散用桂枝的功效就是通陽化氣，在雜病中的水腫也可以引用此理。一般水腫病機總離不開肺脾腎三臟，可以用利水藥，淡滲利水，再不行可以通陽利水。尤其對于頑固的水腫，肝硬化腹水，或者是其他各種各樣原因引起的水腫，可重用桂枝通陽以助化氣行水。蓋水為有形之邪，屬陰，水之運行，賴陽氣之溫煦蒸騰氣化，無論新感舊邪引起的水腫，皆是如此。桂枝并無直接利水作用，通過辛開溫化而達水氣流行之目的?！秱摗分熊吖鹦g甘湯，由脾虛引起的水液停留，不管是心病、肝病、腎病引起的水腫，只要辨證屬于脾虛的，即可以用苓桂術甘湯。若腎陽不振用真武湯，旨在溫陽利水。

桂枝有溫經(jīng)脈、祛寒濕的功效。如桂枝附子湯治療風勝于濕，身體疼煩不能自轉(zhuǎn)側(cè)。外邪侵犯經(jīng)絡，經(jīng)絡氣血痹阻不暢，身體疼煩不能轉(zhuǎn)側(cè)。甘草附子湯治療寒濕較重，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，屬于寒濕偏重者。桂枝芍藥知母湯治療熱痹，諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫?，F(xiàn)有成藥尫痹沖劑，是在桂枝芍藥知母湯基礎上的加減，也是重用桂枝。上述3方中都用桂枝，取其溫經(jīng)除濕之功。桂枝辛溫，辛者能散能橫行，橫行肢臂，辛可通絡，祛除絡中之邪。

筆者于臨床對血管神經(jīng)性頭痛、三叉神經(jīng)痛，久治少效者，常以桂枝、細辛辛香通絡，或佐以當歸、桃仁辛潤通絡，或佐以白芥子、制半夏化痰通絡，治療上述疾病，取效尚好。

小建中湯治療虛勞里急、腹中痛，取桂枝溫中補虛。30余年前聆聽江西中醫(yī)學院傷寒名家萬友生先生授課云，“桂枝湯是一個補方”。初聞頗感疑惑，及至讀書臨證既久，信非虛語。臨床中常用桂枝湯加黃芪等治療胃及十二指腸潰瘍病、各種慢性胃炎、結(jié)腸炎等，溫中補虛，通陽化氣、緩解疼痛，效果佳好。后世有醫(yī)家稱號桂枝湯乃補虛溫中第一方，不無道理。

代表方桂枝加桂湯治療奔豚氣。奔豚氣類屬于胃腸神經(jīng)官能癥。仲景用桂枝加桂湯治療氣從少腹上沖于心。在門診雜病中此類患者并不少見，往往主訴奇多，常伴有夸張色彩，有氣從少腹上沖，伴腸鳴腹脹、失眠、消瘦、腹部搏動等癥狀，用桂枝加桂湯或者后世的奔豚湯，取其溫中平?jīng)_降逆，佐以疏肝利氣開郁，有一定療效。有人認為此桂枝可能指肉桂，有平?jīng)_降逆作用，也不無道理。張錫純說桂枝力善宣通，能升大氣（即胸之宗氣），降逆氣（如沖氣肝氣上逆之類），散邪氣（如外感風寒之類）；又說“降逆氣是桂枝之特長”。

桃核承氣湯治療太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，少腹急結(jié)者，這是太陽病腑證中的蓄血證。即是瘀血證，可以引起發(fā)狂等?！夺t(yī)林改錯》指出癲狂“乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接”所致。有報道精神分裂癥從瘀論治，用桃核承氣湯加減有一定療效?！峨y經(jīng)》有“重陽則狂，重陰則癲”之說。陽證中有部分是陽亢，也有部分屬瘀血阻絡，神明失守，導致心神錯亂。臨床出現(xiàn)舌紅有瘀斑，舌下靜脈怒張等癥狀，可用桃核承氣湯或抵當湯化裁。桃核承氣湯用桂枝佐以大黃、桃仁等通絡行瘀，可以控制癥情。

功能發(fā)汗解表，代表方是麻黃湯，治療太陽傷寒表實證。太陽受寒，經(jīng)氣不舒導致渾身骨節(jié)酸痛、畏寒怕冷，還有發(fā)熱等表證。后世認為“有一分惡寒，就有一分表證”。骨節(jié)酸痛是太陽經(jīng)氣不舒，應該用麻黃湯發(fā)汗疏通太陽經(jīng)氣。《內(nèi)經(jīng)》云：“其在皮者汗而發(fā)之”，此為因勢利導法。用麻黃、桂枝配伍是發(fā)汗最佳的方案。筆者曾治一患者，長期在冷庫里工作，天天出入于冷庫里搬運凍豬肉，夏天也要穿棉大衣。由于長期受寒，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)，不能出汗，此衛(wèi)陽為寒氣所束縛，汗出不來，夏天不出汗，就可能要中暑?；颊咧髟V嚴重怕冷，舌苔白厚膩，無汗，筆者用麻黃湯加減治療，麻黃用20克，桂枝用15克，再囑患者喝熱稀粥（效法仲景用桂枝湯后喝稀飯，以助陽解表、和胃氣），另囑他洗熱水澡，3劑后汗出而解，諸癥悉除。

功能調(diào)和營衛(wèi)。《傷寒論》中桂枝與芍藥相配伍有18方。《醫(yī)宗金鑒》說，桂枝是君藥，芍藥是臣藥，兩者相配伍，于發(fā)汗中寓斂汗之意，所以其功效不是發(fā)汗和斂汗，而是調(diào)和營衛(wèi)。不管是有汗和無汗，都可以用桂枝加芍藥配伍。《本草綱目》中說，桂枝透達營衛(wèi)，故能解肌而風邪去。《本草求真》說，桂枝驅(qū)風散邪，為解肌第一要藥。可見桂枝不是發(fā)汗，也不是斂汗，而是解肌。其相類的處方桂枝加桂湯治療奔豚，桂枝加重平?jīng)_降逆。桂枝加芍藥治太陽病伴腹?jié)M時痛者，把芍藥加重，旨在針對腹痛。曾治一蕁麻疹案，發(fā)病與感受風邪有關，與患者的過敏體質(zhì)也有關。蕁麻疹也可能無汗，也可能有汗，關鍵不是有汗和無汗，而是受了風邪以后導致營衛(wèi)不和?！罢顚偬幏涡l(wèi)”，應該用解表，可用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，療效很好。岳美中先生曾經(jīng)治療一位發(fā)燒39度左右的患者，看了很多京城名家西醫(yī)，體溫還是不退。后來仔細一問病史，患者一直住在空調(diào)里邊，表虛營衛(wèi)不和，體溫在38．5度左右，先生用桂枝湯加減，3劑即熱平。

桂枝辛溫，附子辛熱，代表處方是桂枝加附子湯?！秱摗诽柶?，太陽病發(fā)汗，汗漏不止，表未解，導致陽虛欲脫，仲景用桂枝加附子助陽解表。桂枝加附子湯和桂枝附子湯不同，桂枝附子湯是《金匱要略》治療傷寒風濕痛，由寒邪束表引起骨節(jié)疼痛的風濕病，屬痹證中的痛痹?！端貑枴け哉摗氛f，“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”，寒性凝滯，寒主收引，由寒邪侵犯骨節(jié)而導致的筋骨拘攣疼痛，所以用桂枝附子湯。

筆者曾治一個中年女性患者，夏天穿著滑雪衫，躺在椅子上，自覺很冷，西醫(yī)診斷“植物神經(jīng)功能紊亂”，汗漏不止，舌苔很白，給用桂枝加附子湯加減。附子用30克（先煎45分鐘到1小時，以舌頭不麻為止），藥后冷好多了，出汗也逐漸好轉(zhuǎn)。

《傷寒論》治療發(fā)汗過多，損傷心陽，心下悸者，甘草桂枝湯主之。桂枝、甘草辛甘通陽，乃升陽化氣之良劑。心陽不振表現(xiàn)為心悸怔忡不寧，心律不齊，心中惕惕然，重用甘草和桂枝。炙甘草湯也是甘草為君，方中有桂枝，專治傷寒“脈結(jié)代”者，現(xiàn)代臨床治療心肌炎后遺癥、風心病、冠心病或者雜病中的心律不齊，有良好療效。炙甘草湯是氣血陰陽兼顧之方，其中甘草補氣養(yǎng)心脈，桂枝通陽復脈，阿膠補血，人參補氣，麥冬、生地養(yǎng)陰，氣血陰陽兼顧。如果陽虛偏盛，桂枝多用一些；陰虛偏盛重用麥冬和生地。炙甘草是君藥，如果只用6克、9克，就不能算是炙甘草湯，應該用30克、60克、90克，這叫炙甘草湯。

1）經(jīng)方中中藥飲片的給付問題：如桂枝湯到底給付什么？如果簡單的理解桂枝與我們現(xiàn)在所說的桂枝相同，則很難去皮。這里涉及經(jīng)方中中藥飲片的給付問題，以及經(jīng)方中中藥飲片名稱的考證等問題。唐以前醫(yī)藥文獻中可見當時桂枝和肉桂是同一藥物，“桂枝去皮”應是我們現(xiàn)在的肉桂去表面粗皮。

2）中藥的加工炮制以及處理方法：桂枝、芍藥、炙甘草碎成小塊，生姜切片、棗擘破。

3）關于煎藥方法：加水量，以水7升；煎出量，取3升，煎藥方法微火久煎(從7升到3升)。

4）服藥方法用藥后的照顧：服藥一升，并和熱稀粥以助藥力。用藥量的把握：蓋被以保暖，并以微微出汗為佳，而不應大汗淋漓，否則病不除。如果服后不出汗，可以再次服用，如果服后還不出汗，可以再服用，半日可將一劑服完。病重用藥方法：若病重服完一劑后汗不出，可再服1-2劑。如果服用一次汗出，病去即可停服，不用將一劑服完。

5）服用桂枝湯的癥候禁忌：典型的、單純的太陽傷寒表實證；濕熱內(nèi)盛者；毒熱內(nèi)盛者。桂枝下咽，陽盛則斃；承氣入胃，陰盛以亡。太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之。太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。若酒客家病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。

6）服用桂枝湯可能的反應：若凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血。出現(xiàn)不良反應的處理：“太陽病，初服桂枝湯，反煩，不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈”。

7）服用桂枝湯的用藥禁忌：禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。喝酒之人不宜服用，服后易嘔吐。若人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不宜使用。

8）患者體質(zhì)與用藥：若病患素虛寒者，不用加減。無汗休服。

9）不同體質(zhì)與癥狀的隨證加減：桂枝加葛根湯、桂枝加附子湯等等。

10）桂枝湯的適應證：①太陽病，發(fā)熱、汗出、惡風、脈浮緩、浮弱者；②病常自汗出，或時發(fā)熱汗出者；③發(fā)汗或下之后，而表未解者；④太陽陽明并病，汗多，脈遲表未罷者；⑤病下利而脈浮弱，或自汗出者；⑥霍亂吐利止，而身痛不休者等等。桂枝湯的用法以及治療思路也是我們進行中藥處方點評需要學習的。

太陽病初服桂枝湯反煩不解者 先刺風池 風府 卻與桂枝湯則愈。

這種事情不常遭遇的，本來他是桂枝湯證，開始吃桂枝湯的時侯啊，不但病沒好，反煩不解。這個桂枝湯證不是不煩，煩得并不厲害，吃了桂枝湯了，汗出身和，應該不煩了。而這里反起了相反的作用，反煩而表又不解。這個不是桂枝湯有了毛病，是邪盛氣滯，咱們說肌不和了，在肌肉這一層啊比較實，所以這個藥力受阻，那么這個時侯呢可以用針灸刺風池風府。輔助治療的這個方法，這也不可不知的。本來這個病人他是桂枝湯證，我們也給他用的桂枝湯，他反出了相反的作用，你要不知道這個作用就不好解決了，知道這個問題，哎！用針灸，刺完風池風府再用桂枝湯那就得好了。那么這種事在臨床上我一生都沒遭遇到，但是古人這么說就可能會有這種情形，咱們也不可不知的。

服桂枝湯大汗出 脈浮者與桂枝湯如前法 若形似瘧 一日再發(fā)者 汗出必解 宜桂枝二麻黃一湯。

《皇漢醫(yī)學》桂枝湯之注釋