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不是因?yàn)閮鳊g少女感，而是因?yàn)楸欢兑艟W(wǎng)友點(diǎn)名教做人：“一個(gè)女人最大的失敗是沒有一個(gè)兒女”?；罹靡姷氖?，這條差評(píng)還被怒贊了一萬多次。說實(shí)在的，作為一名老母親，看到這條評(píng)論，我當(dāng)時(shí)就會(huì)心地笑了：嘖，這不就是傳說中的，如假包換的，怎么也掩飾不住的羨慕妒忌恨嘛。。大家都懂的。不過反過來說，這個(gè)年頭，當(dāng)媽養(yǎng)崽真的是太不容易了。孩子出生前三年，老母親費(fèi)的勁兒，大概夠讀個(gè)博士了。如果攤上一個(gè)高需求的魔鬼寶寶，那簡(jiǎn)直可以博士后了。 
這說的還是健康寶寶，如果攤上各種毛病不斷蹦跶的小朋友，那基本上需要再讀一個(gè)有關(guān)玄學(xué)的第二學(xué)位。畢竟養(yǎng)孩子過程中，總會(huì)遇到很多百思不得其解，一想就覺得很玄的事情。前段時(shí)間湖南郴州大頭娃娃事件，又搞的老母親們一陣心驚。事件發(fā)酵之后，更多的受害者浮現(xiàn)出現(xiàn)，其中不少孩子都被「莫名其妙」地診斷為牛奶過敏。很多家長(zhǎng)也表示，「不知道為什么，周圍被診斷為牛奶過敏的孩子越來越多」。其實(shí)，牛奶過敏的確可以說是一個(gè)充滿「玄學(xué)」的事情。很多媽媽都表示，似乎誰都可以推斷孩子牛奶過敏，但是似乎又沒有人能給個(gè)準(zhǔn)信兒。干預(yù)之后孩子的癥狀似乎減輕了，似乎又沒有。簡(jiǎn)直可以說是「薛定諤的牛奶過敏」。這個(gè)世界上究竟有多少嬰兒對(duì)牛奶過敏呢？
據(jù)世界過敏組織估算，兒童牛奶過敏的比例大概在1.9%~4.9% 之間【1】。英國過敏與臨床免疫學(xué)會(huì)則估算，一歲以內(nèi)的孩子中，牛奶過敏的比例為2%～3%【2】。因?yàn)橐陨辖y(tǒng)計(jì)涉及的研究診斷方式不同，這些數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性也就不置可否了。2015年，一項(xiàng)涵蓋歐洲9個(gè)國家的兒童牛奶過敏研究出爐。這次，研究采用了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐Ｈ樘禺愋訧gE測(cè)試+皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)+雙盲，安慰劑對(duì)照的食物激發(fā)測(cè)試【3】。研究顯示，在入組的12049名寶寶中，有358名被懷疑存在牛奶過敏，但最終僅有55名被確診為牛奶過敏。不同國家兒童牛奶過敏的比例在1%～0.3%之間，均小于1%。這個(gè)數(shù)字比世界過敏組織估算的要低不少。
就在今年，JAMA Pediatrics還發(fā)表了一項(xiàng)研究，對(duì)兒童牛奶過敏指南提出了質(zhì)疑【4】。研究小組分析了2012年～2019年之間發(fā)布的9個(gè)官方指南，認(rèn)為指南推薦的某些診斷證據(jù)會(huì)導(dǎo)致過度診斷。結(jié)果是，事實(shí)上可能只有1%的兒童存在牛奶過敏，但是14%的家庭都認(rèn)為自己的孩子牛奶過敏。此外還有一個(gè)小插曲：研究小組發(fā)現(xiàn)，被分析的9個(gè)指南中，有3指南標(biāo)明與奶粉廠商或咨詢公司存在利益關(guān)聯(lián)。（此處不要過度想象）不過話說回來，兒童牛奶過敏的比例不好估算也很正常。畢竟，牛奶過敏被認(rèn)為是最難診斷的食物過敏。沒有之一。一提到過敏，普通人首先想到的是「查過敏原」。（其實(shí)我很好奇，這個(gè)思維定勢(shì)是怎么來的呢？）
據(jù)《三聯(lián)生活周刊》報(bào)道，在湖南郴州固體飲料事件中，一位母親表示自己的女兒在醫(yī)院接受了食物血清特異性IgG測(cè)試，「結(jié)果顯示對(duì)牛奶、鱈魚、大豆都過敏」。那么，食物血清特異性IgG測(cè)試可以確診牛奶過敏嗎？牛奶過敏分為兩種，一種是IgE介導(dǎo)的牛奶過敏，另一種是非IgE介導(dǎo)的牛奶過敏。我們知道，人體有五種免疫球蛋白，分別為IgG、IgM、IgA、IgE、IgD。其中，IgG是全身性體液免疫的主力軍，檢測(cè)IgG水平可以反映機(jī)體對(duì)特定病原體的免疫狀況。而IgE主要防止寄生蟲感染，同時(shí)廣泛參與人體的各種過敏反應(yīng)。在1980年代初，曾經(jīng)有研究報(bào)道了IgG4觸發(fā)嗜堿性粒細(xì)胞組胺釋放的潛在機(jī)制。但是這一結(jié)果并沒有得到后續(xù)研究的支持。臨床上隨機(jī)雙盲的食物激發(fā)試驗(yàn)也證明，IgG不能作為食物過敏的診斷【5】。那么，如果孩子檢測(cè)了某種食物血清特異性IgG，結(jié)果是陽性，究竟意味著什么呢？嚴(yán)格地說，這只意味著，孩子曾經(jīng)攝入過這種食物！在健康的成年人和兒童血清里，都可以檢測(cè)到某些食物特異性的IgG。更諷刺的是，研究顯示，在嬰兒體內(nèi)檢測(cè)到高水平的特異性IgG4，還和童年階段對(duì)這種食物耐受有關(guān)。也就是說，檢測(cè)出食物特異性的IgG，不但不能用于診斷食物過敏，相反還預(yù)示著對(duì)這種食物耐受。近年來，有關(guān)IgG4和食物耐受之間的關(guān)聯(lián)被進(jìn)一步闡明。當(dāng)用牛奶或者花生進(jìn)行永久耐受誘導(dǎo)時(shí)，隨著耐受的提升，這些食物特異性的IgG4水平也升高了【6】。所以，duck不必，甚至千萬不要給疑似牛奶過敏的孩子做IgG檢測(cè)。
既然測(cè)IgG不行，那么測(cè)IgE可以嗎？在郴州事件中，就有家長(zhǎng)表示孩子做了IgE檢測(cè)之后，被告知存在「嚴(yán)重牛奶過敏」。
事實(shí)上，血清食物特異性IgE檢測(cè)是一種不精確的工具。我們知道有些檢測(cè)屬于yes or no 檢測(cè)，比如早早孕試紙，一測(cè)就知道有無。但是血清食物特異性IgE檢測(cè)不屬于這類。血清中檢測(cè)到食物特異性IgE，只表明這種食物致敏，但不一定會(huì)發(fā)展出臨床過敏癥狀。一般來說，血清特定食物IgE水平越高，那么對(duì)這種食物過敏的概率就越高。注意，是概率，不是必然。因此，美國國立過敏與傳染病研究所（NIAID）僅推薦，對(duì)存在過敏史以及相關(guān)過敏癥狀的孩子進(jìn)行IgE檢測(cè)，作為一種配合診斷的工具。除了IgG和IgE之外，還有一種測(cè)試叫皮膚點(diǎn)刺測(cè)試。這個(gè)測(cè)試怎么做呢？簡(jiǎn)單來說，就是醫(yī)生會(huì)在你的小臂或者背部劃定不同的區(qū)域，將微量可疑的過敏原點(diǎn)在不同的區(qū)域，用細(xì)針做點(diǎn)刺，讓過敏原進(jìn)入皮下，隨后觀測(cè)反應(yīng)。如果某個(gè)地方出現(xiàn)紅腫，則表明特定的食物可以致敏。
和IgE檢測(cè)類似，皮膚點(diǎn)刺測(cè)試假陽性率也很高。也就是說，檢測(cè)結(jié)果陽性，并不意味一定對(duì)這種食物過敏。需要結(jié)合過敏史和相關(guān)癥狀，才能最終確診。說到這里，相信很多老母親已經(jīng)處于崩潰的邊緣了：所以，究竟如何才能科學(xué)確診牛奶過敏呢？上文我們提到，牛奶過敏分為兩種，一種是IgE介導(dǎo)的牛奶過敏，另一種是非IgE介導(dǎo)的牛奶過敏。
IgE介導(dǎo)的過敏通常發(fā)作很快，在攝入牛奶之后馬上就會(huì)出現(xiàn)癥狀。而這種過敏的癥狀通常是非常經(jīng)典的食物過敏癥狀，比如起紅疹，面部腫脹，或者潮紅。非IgE介導(dǎo)的牛奶過敏診斷起來就比較棘手。首先這種過敏癥狀存在遲發(fā)現(xiàn)象，往往在攝入牛奶之后的幾小時(shí)，甚至幾天出現(xiàn)。過敏的寶寶會(huì)出現(xiàn)各種癥狀，比如嘔吐、腹瀉或者便血。研究顯示，大多數(shù)牛奶過敏的兒童都屬于非IgE介導(dǎo)的過敏。
對(duì)于這兩種過敏的診斷，各大指南的推薦差異不大?？傮w來說，牛奶過敏診斷有三板斧：第一是詳細(xì)的過敏史調(diào)查，具有家庭過敏史的寶寶罹患過敏的概率更大。第二，仔細(xì)辨別癥狀。通常，如果一個(gè)孩子被懷疑存在牛奶過敏，需要觀察到一種或一種以上過敏相關(guān)的癥狀。尤其是存在多器官長(zhǎng)期癥狀【7】。第三，如果病史和癥狀提示牛奶過敏，并初步判定為IgE介導(dǎo)的過敏，則進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺測(cè)試或血清食物特異性IgE檢測(cè)。第四，如果初步判定為非IgE介導(dǎo)的過敏，只能通過食物激發(fā)試驗(yàn)確診，不需要進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺測(cè)試或血清食物特異性IgE檢測(cè)。那么什么是食物激發(fā)試驗(yàn)?zāi)兀?/strong>簡(jiǎn)單來說，就是在經(jīng)過兩周左右牛奶戒斷之后，再由專業(yè)醫(yī)生在診室進(jìn)行一種階梯式的牛奶添加測(cè)試，觀察不同階段孩子的反應(yīng)。這個(gè)過程往往耗時(shí)幾個(gè)小時(shí)，并且需要醫(yī)生具備豐富的經(jīng)驗(yàn)。因此，食物激發(fā)測(cè)試被認(rèn)為是牛奶過敏診斷中最玄的一環(huán)，也是多年來，全球范圍內(nèi)兒童牛奶過敏診斷的難點(diǎn)。讀到這里，可能大部分沒有醫(yī)學(xué)背景的老母親已經(jīng)滿頭大汗了。不過這還沒到頭兒，如果寶寶真的存在牛奶過敏，后續(xù)如何選擇奶粉，如何增加輔食，如何檢測(cè)是否已經(jīng)耐受牛奶，都有很多知識(shí)和門道。如果大家有興趣，我們下次接著聊這個(gè)事兒。【1】Fiocchi A, Brozek J, Schunemann H, Bahna SL, von BA, Beyer K. et al.World Allergy organization (WAO) diagnosis and rationale for action against Cow's milk allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organ J. 2010;3(4):57–161. doi: 10.1097/WOX.0b013e3181defeb9. 【2】Luyt D, Ball H, Makwana N, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy[J]. Clinical & Experimental Allergy, 2014, 44(5): 642-672.【3】Schoemaker A A, Sprikkelman A B, Grimshaw K E, et al. Incidence and natural history of challenge‐proven cow's milk allergy in European children–EuroPrevall birth cohort[J]. Allergy, 2015, 70(8): 963-972.【4】Munblit D, Perkin M R, Palmer D J, et al. Assessment of evidence about common infant symptoms and cow’s milk allergy[J]. JAMA pediatrics, 2020.【5】 Hamilton RG. Clinical laboratory assessment of immediate-type hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 2010;125(Supp 2): S284–96 【6】Bock SA. AAAAI support of the EAACI Position Paper on IgG4. J Allergy Clin Immunol 2010;125:1410. 【7】Venter C, Brown T, Shah N, et al. Diagnosis and management of non-IgE-mediated cow’s milk allergy in infancy-a UK primary care practical guide[J]. Clinical and Translational allergy, 2013, 3(1): 23.
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