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文章摘要：直腸癌，為了讓患(結(jié))直腸惡性腫瘤的患者及家屬對手術(shù)相關(guān)情況有足夠的了解，我在這里把我們科室日常工作中與患者及家屬需要詳細告知談話的內(nèi)容做一簡單歸納整理，主要包括手術(shù)存在的風(fēng)險和可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，以及手術(shù) 為了讓患(結(jié))直腸惡性腫瘤的患者及家屬對手術(shù)相關(guān)情況有足夠的了解，我在這里把我們科室日常工作中與患者及家屬需要詳細告知談話的內(nèi)容做一簡單歸納整理，主要包括手術(shù)存在的風(fēng)險和可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，以及手術(shù)前后需要注意的一些問題。希望通過我的講解能幫助患者對疾病有正確全面的了解和認識，正確面對，科學(xué)決策，也讓我們共同努力，一起戰(zhàn)勝疾病。首先說一下我們的治療方案，通過前期對病人完善的各項輔助檢查，精準評估分析，我們現(xiàn)在決定對患者實行手術(shù)治療，手術(shù)切除腫瘤是治療結(jié)、直結(jié)癌最主要而有效的方法，最大可能到達減緩或控制疾病進展，延長生命的目標(biāo)，只要是適合手術(shù)，手術(shù)前評估沒有手術(shù)禁忌的患者，都是應(yīng)該及早行手術(shù)切除治療的。但是腫瘤作為一種全身性疾病，患者的預(yù)后與腫瘤分期早晚，腫瘤生物學(xué)特點，以及是否達到根治性切除及對后續(xù)輔助治療的反應(yīng)都有直接的關(guān)系，這些我們會再術(shù)后結(jié)合術(shù)中判斷和術(shù)后病理給您進一步建議和指導(dǎo)。那對治療方案了解之后，我們先來說一下術(shù)前準備的問題?；颊咴谌朐撼跏季鸵呀?jīng)進行了全面的檢查，并對患者施行了營養(yǎng)評估，糾正了營養(yǎng)不良，以及腸道準備和飲食指導(dǎo)，相信這些您已經(jīng)了解了。那接下來，在手術(shù)前一天，我們還需要對患者進行進一步的腸道準備，主要目的是為了清潔腸道，包括術(shù)前口服瀉藥，洗腸等等，對于腸道的手術(shù)來說，腸道的清潔程度對于手術(shù)的成功有著至關(guān)重要的作用，具體口服瀉藥的時間方法以及飲食的注意事項，根據(jù)發(fā)給您的指導(dǎo)說明照著做就可以了，如果有不明事宜可聯(lián)系您的主治醫(yī)生進一步咨詢。交待一下手術(shù)的潛在風(fēng)險和對策：麻醉及手術(shù)治療總體上來說還是比較安全的，但作為一項有創(chuàng)的治療操作，客觀上是存在一定的潛在風(fēng)險和出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥可能及其他無法預(yù)料的意外情況，這是無法完全避免的。為了有助于您對此的理解，我會用相對通俗的語句表達，如仍有不明之處，您可咨詢您的管床醫(yī)師，他們會根據(jù)病人具體的病情給出您更明確細致的回答。任何手術(shù)，麻醉的時候都存在風(fēng)險，對于結(jié)直腸類手術(shù)我們采用全身麻醉，麻醉操作全麻藥物應(yīng)用過程中一些潛在風(fēng)險麻醉師會在手術(shù)前根據(jù)患者本人的具體情況同您詳細交代說明，包括藥物副作用，過敏及圍手術(shù)期心腦血管意外，腎、肺、肝、胰等重要器官功能的潛在影像等等。一、接下來咱們說一下結(jié)直腸手術(shù)可能發(fā)生的潛在風(fēng)險和并發(fā)癥：1.我們對適合病例首選采取腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方法，就是咱們經(jīng)常說的微創(chuàng)，對于微創(chuàng)手術(shù)來講有著對腹腔干擾損傷小，恢復(fù)快，減少創(chuàng)傷，加快術(shù)后康復(fù)等優(yōu)勢，同時也有視野放大，操作更精細根治性更好等優(yōu)點，但是根據(jù)手術(shù)中的探查，有些腫瘤分期較晚或不適合微創(chuàng)治療，我們可能手術(shù)中根據(jù)具體情況改為傳統(tǒng)開腹手術(shù)；2.我們計劃實施結(jié)直腸癌根治切除術(shù)，切除足夠的癌腫所在腸道及系膜并徹底清除可能轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)組織，是目前最常見，也是最理想的一種情況。但也可能手術(shù)探查中會出現(xiàn)其他情況，有時手術(shù)前影像評估和手術(shù)中探查未必完全相符，比如腹腔微小 甚至散發(fā)的轉(zhuǎn)移病灶手術(shù)前影像檢查可能不能發(fā)現(xiàn)。二、具體手術(shù)方式更要根據(jù)術(shù)中探查情況再決定：1.如果手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移灶或明顯的病灶外局部浸潤，我們實施結(jié)直腸癌根治切除術(shù)。2.如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有散發(fā)或可切除的局部浸潤或遠處轉(zhuǎn)移灶，我們切除原發(fā)病灶以外，可能需同時附加切除相應(yīng)轉(zhuǎn)移病灶或轉(zhuǎn)移器官，即聯(lián)合臟器切除手術(shù)。3.如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部晚期或廣泛遠處轉(zhuǎn)移病灶，手術(shù)中判斷無法根治切除可行腫瘤姑息性切除,爭取減緩腫瘤進展，為下一步治療爭取時間和條件。4.如術(shù)中發(fā)現(xiàn)廣泛遠處轉(zhuǎn)移或病灶局部晚期累計局部重要臟器或大血管，手術(shù)中判斷無法切除，可能中止手術(shù)或僅行腸造口手術(shù),解除腫瘤進展導(dǎo)致梗阻不能進食排便問題，為下一步治療爭取時間和條件。三、對于直腸癌尤其是低位直腸癌病人，能否保留肛門問題。對于直腸癌患者來說，保肛是個永恒的話題，也是大家最關(guān)心的問題之一！什么情況下可以保肛？什么情況下適合保肛？為什么同樣的距離，有的人就能保肛，有的人就不能呢？什么叫保肛？就是根治性切除直腸腫瘤的前提下，近端結(jié)腸和遠端直腸肛管重新吻合，恢復(fù)肛門排便。保肛保的不只是肛門結(jié)構(gòu)，還要保留是肛門功能！保肛都需要哪些條件或者因素呢①腫瘤離肛門的距離②骨盆寬窄類型：④腫瘤大小，類型及惡性程度：⑤患者的肥胖程度等因素，腸道是否梗阻？患者的營養(yǎng)狀況？解剖是否異常？腫瘤是否偏晚？是否二次手術(shù)？都是手術(shù)中需要考慮的問題！臨床因素錯綜復(fù)雜，能否最后成功保肛還要依手術(shù)中具體情況決定，需要醫(yī)患共同努力，權(quán)衡利弊，共同面對，才能取得最佳治療效果。四、做了腸吻合或保肛手術(shù)后，還有一些潛在并發(fā)癥風(fēng)險需要醫(yī)患共同面對：1. 腸道吻合手術(shù)的一個非常嚴重的并發(fā)癥就是術(shù)后吻合口瘺，通俗的講就是腸道接口處沒按預(yù)期良好愈合，消化液及糞便自腸腔漏到了腹腔里，根據(jù)瘺口大小，會出現(xiàn)不同程度的腹腔感染乃至全身感染。當(dāng)出現(xiàn)吻合口瘺時，根據(jù)瘺口大小和患者的情況，可選擇保守治療和再次手術(shù)治療，如果保守治療效果不佳，必要時需再次手術(shù)，行腸道造口，糞便改道。嚴重的吻合口瘺可導(dǎo)致糞性腹膜炎，嚴重腹腔感染、腹膜炎，甚至可導(dǎo)致感染性休克，以至死亡；2. 小部分直腸切除低位吻合手術(shù)后需做預(yù)防性造口 文獻報道，直腸切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率可高達5~10%，和位置，肥胖，低蛋白，貧血，血糖，手術(shù)前放化療，吻合口血運、張力等密切相關(guān)。嚴重的吻合口瘺可導(dǎo)致二次手術(shù)，保肛失敗，甚至危及生命。對于一些低位直腸癌，有手術(shù)后吻合口瘺高風(fēng)險的患者，我們建議預(yù)防性回腸造口來降低吻合口瘺的風(fēng)險和減輕吻合口瘺發(fā)生后的腹腔感染程度。3個月后再行二次手術(shù)，關(guān)閉回腸造口，恢復(fù)腸道連續(xù)肛門排便，但也有少數(shù)特殊情況，可能不適合關(guān)閉回腸造口變?yōu)橛谰眯曰啬c造口。3.前切除綜合征直腸切除術(shù)后還有一個問題不容忽視，低位保肛手術(shù)后即使愈合良好，也會出現(xiàn)各種各樣或輕或重的不舒服。這些不舒服同樣會給我們帶來很多痛苦！隨著手術(shù)技巧的提高，手術(shù)方式的改進，保肛率不斷升高，隨之而來的是承受這種痛苦的患者越來越多。那么，低位保肛后可能會出現(xiàn)什么問題呢？低位保肛后出現(xiàn)的一系列不舒服癥狀的總和稱為前切除綜合征。是指各種和直腸癌保肛手術(shù)后相關(guān)的肛門控制功能異常，包括排便緊迫感，排便次數(shù)增多，甚至伴不同程度的大便失禁，不同程度的大便控制功能異常。具體如下：①里急后重感：咱們正常人在肛門上方有一個存大便的倉庫，當(dāng)大便存到一定量的時候才會通過神經(jīng)反射告訴我們的大腦：“放不下了，我要上廁所！”這是與生俱來的神經(jīng)反射！而低位直腸癌患者手術(shù)必須切除這部分腸子，所以術(shù)后我們失去了存儲大便的倉庫，有點大便就會通過神經(jīng)反射通知我們的大腦：“我要上廁所”。這樣，就會出現(xiàn)我們所說的里急后重感，也就是老想去廁所，但去了蹲半天又沒有啥東西，老有刺激癥狀。當(dāng)然，除了直腸壺腹切除后的反應(yīng)，還有吻合口愈合過程中的刺激，吻合釘?shù)拇碳?，吻合口漏后的炎癥反應(yīng)等等因素參與其中。在炎癥消退，神經(jīng)反射重建后大多數(shù)人這種癥狀會減輕或者消失。②大便失禁或部分失禁：直腸癌術(shù)后患者部分會出現(xiàn)肛門控便能力差，因為越是低位的切除，對肛門括約肌及其周圍的神經(jīng)破壞就會越大，控便能力就會損傷，出現(xiàn)大便失禁。③直腸狹窄：特殊體質(zhì)患者吻合口可形成瘢痕，逐漸導(dǎo)致直腸狹窄。④腸功能紊亂：乙狀結(jié)腸和直腸上段切除后，由于結(jié)腸協(xié)調(diào)性固體運送功能的破壞而造成便秘或腹瀉?？蓪ΠY治療或者通過飲食，中藥等方法調(diào)節(jié)。多數(shù)在數(shù)月后恢復(fù)。 前切除綜合征確切的發(fā)病機理尚不明確，但總得來說與手術(shù)后盆腔神經(jīng)的破壞，直腸管腔的切除和重建，也就是原有結(jié)構(gòu)或習(xí)慣或神經(jīng)反射破壞后不能完全重建有關(guān)。這種癥狀的出現(xiàn)沒有很好的治療辦法，大部分患者術(shù)后都有或輕或重的表現(xiàn)和感覺，總的來說，腫瘤位置越低，需要切除范圍越大，破壞性建設(shè)的可能性越大，出現(xiàn)上述癥狀的可能性就越大。前切除綜合征發(fā)生幾率比較高，大便次數(shù)增多癥狀大多會在3-6個月緩解，里急后重感大多會在6-24個月慢慢好轉(zhuǎn)，也有少數(shù)患者會持續(xù)較長時間不能自行好轉(zhuǎn)。當(dāng)然，如果符合保肛的條件，能保肛還是要保的，不應(yīng)該因為這樣或者那樣的風(fēng)險或者并發(fā)癥而放棄保肛！五、結(jié)直腸切除手術(shù)的一些其他問題1. 手術(shù)中和手術(shù)后的出血風(fēng)險結(jié)直腸腫瘤根治切除手術(shù)需要完整切除腫瘤，并在供血血管根部徹底清掃可疑淋巴組織，需要在復(fù)雜并存在結(jié)構(gòu)各異的血管壁表面操作，有一定的手術(shù)中血管損傷風(fēng)險，如果腫瘤累及腹腔內(nèi)大量血管、骶前靜脈叢或血管先天解剖變異、血管壁自身病變，都可能導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴重可導(dǎo)致失血性休克，甚至死亡；手術(shù)后腹腔創(chuàng)面內(nèi)的滲血，腹腔血管的再出血，吻合口出血等也是手術(shù)后出血的潛在風(fēng)險，部分患者需要輸血治療甚至二次止血手術(shù)這也是為什們我們需要術(shù)前就給患者配血型，備血的原因，一旦患者需要輸血，我們會根據(jù)患者的情況積極應(yīng)對。2. 手術(shù)過程中的副損傷風(fēng)險結(jié)直腸腫瘤根治切除手術(shù)需要切除腫瘤所在的足夠長度的腸道，結(jié)直腸不是游離在腹腔之中，而是和腹腔很多重要臟器通過韌帶系膜血管融合鏈接一起，部分腫瘤生長過程中和這些臟器浸潤成一體，切除前需要把擬切除部分和臨近臟器仔細分離，因此在分離時可能會發(fā)生腫瘤臨近腹腔臟器副損傷，像泌尿生殖系統(tǒng)，輸尿管損傷；膀胱和尿道損傷；消化道損傷，神經(jīng)血管損傷等風(fēng)險，一旦發(fā)生，需要積極處理。3. 還有一些是所有直腸癌手術(shù)可能出現(xiàn)的共同問題：不同程度的排尿功能障礙或性功能障礙：有一部分直腸癌患者術(shù)后出現(xiàn)排尿困難（尿潴留）或者尿失禁。因為排大便和排小便的神經(jīng)是交錯分布的，切除腸段必然或多或少會同時切除分管小便的神經(jīng)，會或輕或重的影響排尿功能。部分患者會因術(shù)后盆腔炎癥的消失，恢復(fù)排尿功能，少部分患者終身無法恢復(fù)。直腸切除術(shù)后約有30%患者會出現(xiàn)性功能障礙，部分患者可在半年到1年內(nèi)好轉(zhuǎn)或恢復(fù)，同樣也是因為神經(jīng)損傷引起?？尚兄嗅t(yī)中藥配合治療。4.手術(shù)后的遲發(fā)并發(fā)癥風(fēng)險手術(shù)后還有可能像吻合口狹窄，導(dǎo)致排大便困難，還有術(shù)后粘連性腸梗阻，保守?zé)o效時需手術(shù)治療。術(shù)后感染，包括腹腔內(nèi)感染、盆腔感染、切口感染、傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝切口裂開難以愈合，可能行再次手術(shù)縫合。對于行腸造瘺口的病人，造瘺口周圍皮膚感染、造瘺口壞死、造瘺腸袢回縮或脫垂、造瘺口狹窄、造瘺口疝等，必要時手術(shù)治療。5.手術(shù)之后除了腸道之外，其他器官可能也會出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)，如肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸、咳痰無力、呼吸困難等可能，對于本身長期吸煙，肺功能不好的患者尤其注意；術(shù)后泌尿系統(tǒng)，如尿道炎、膀胱炎、尿儲留等可能，或長期留置尿管；如有前列腺增生的患者術(shù)后排尿可能進一步困難，尿潴留的發(fā)生率高。術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍6. 結(jié)直腸腫瘤患者血液高凝狀態(tài)，盆腔手術(shù)解剖及特殊體位，術(shù)后由于患者臥床時間長，深靜脈血栓形成幾率高，來自靜脈系統(tǒng)血栓堵塞肺動脈或其分支引起的肺栓塞癥，一旦發(fā)生，救治極為困難；猝死可能，肺栓塞的預(yù)防術(shù)后預(yù)防性抗凝藥的應(yīng)用，術(shù)后早期活動、穿彈力襪等。7.對于合并多臟器功能不全的患者，術(shù)后普通病房無法救治時，需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室科繼續(xù)治療；8. 腫瘤治療是以外科為主的綜合治療，手術(shù)切除腫瘤最大可能到達減緩或控制疾病進展，延長生命的目標(biāo)，但是腫瘤作為一種全身性疾病，患者的預(yù)后與腫瘤分期早晚，腫瘤生物學(xué)特點，以及是否達到根治性切除及對后續(xù)輔助治療的反應(yīng)都有直接的關(guān)系，根治性切除后仍然存在遠期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，術(shù)后還是需要定期復(fù)查的，部分患者需要進一步輔助治療。如腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，必要時再次手術(shù)治療或進一步綜合治療。以上是結(jié)直腸腫瘤根治切除手術(shù)主要的手術(shù)風(fēng)險和對策，在整個治療過程當(dāng)中可能還存在其他的風(fēng)險和并發(fā)癥，如果出現(xiàn)，您的主管醫(yī)生還會和您進一步說明，希望能夠得到患者理解和配合。關(guān)于手術(shù)的一些事宜，如果您還有什么不明白和不了解的可以隨時向我們咨詢，我相信有效的溝通和良好的配合一定能讓病人順利度過難關(guān)，早日康復(fù)，謝謝！專業(yè)、規(guī)范、領(lǐng)先——錦醫(yī)附屬一院微創(chuàng)結(jié)直腸外科錦州醫(yī)科大學(xué)附屬一院微創(chuàng)結(jié)直腸外科是遼西地區(qū)專業(yè)化結(jié)直腸疾病診療中心，是錦州醫(yī)科大學(xué)重點培育學(xué)科，碩士學(xué)位授予權(quán)學(xué)科?？剖?1人，教授3人，研究生導(dǎo)師3人，均具有碩士博士學(xué)歷。以結(jié)直腸疾病?？浦委煘樘厣鞔_的專業(yè)定位，學(xué)科建設(shè)成績斐然。科室特色工作：1. 開展規(guī)范保留盆腔自主神經(jīng)直腸全系膜切除2. 直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)3.開展結(jié)直腸微創(chuàng)手術(shù)，視野更清晰、切除范圍徹底，創(chuàng)傷小恢復(fù)快。 4.超低位直腸癌保肛手術(shù)：對傳統(tǒng)方法無法保留肛門的直腸癌患者采用腹腔鏡聯(lián)合括約肌間切除（ISR手術(shù)），達到根治效果同時可保留肛門。5.經(jīng)肛門途徑腹腔鏡下直腸腫瘤切除，損傷更小，不影響肛門功能6.復(fù)雜及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的多學(xué)科綜合治療（MDT），7.復(fù)發(fā)腸癌的聯(lián)合多臟器切除手術(shù)，局部晚期腸癌的全盆腔臟器切除術(shù)8.炎性腸病克隆病，潰瘍性結(jié)腸炎及便秘的外科治療9.圍手術(shù)期快速康復(fù)（ERAS)，臨床營養(yǎng)支持也是工作特色之一 |
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