第六節(jié),肩痹:

    久治不愈有四法,平脈辨證是抓手

    在臨床使用葛根湯時(shí),我的經(jīng)驗(yàn)主要以右寸浮弦緊為主要抓手,若右寸弱則以補(bǔ)中益氣湯;若右寸浮,沉取無力。則以麻黃附子細(xì)辛湯作為抓手

    肩周炎屬中醫(yī)“肩痹”范疇,多見于中年以上的患者,故有“五十肩”之稱。余在多年臨床中總結(jié)出肩痹的辨證要點(diǎn),即風(fēng)、寒痰三邪互結(jié)。屬風(fēng)者,肩部畏風(fēng)怕涼:屬寒者,疼痛劇烈;屬痰者肩部沉重。同時(shí),根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》年四十,而陰氣大半也,起居衰矣”之理,應(yīng)結(jié)合養(yǎng)血補(bǔ)腎以治其本,可取良效。病程短者,以風(fēng)、寒、虛為主;病程長者,風(fēng)、寒,痰、虛、瘀間雜互見。若病久見大便干結(jié)、舌下脈絡(luò)青紫者,應(yīng)考慮邪瘀互阻,當(dāng)結(jié)合蟲類藥以搜風(fēng)通絡(luò)。

    辨證分型

1.風(fēng)痹

    癥見肩部關(guān)節(jié)疼痛,痛無定處,肩部怕風(fēng),屈伸不利,舌淡苔白,脈浮緩。

此類患者一般都伴有肩部畏風(fēng)怕涼

    治以祛風(fēng)通絡(luò)法,方藥選用蠲痹湯加減:

羌活6g,獨(dú)活15g,片姜黃10g,秦艽10g,桂枝15g,桑枝30g,海桐皮15g,當(dāng)歸15g,沒藥10g,甘草6g。

    本方脫胎于程氏的蠲痹湯,蠲痹湯由羌活、獨(dú)活、桂枝、秦艽、海風(fēng)藤、桑枝、當(dāng)歸、川芎、乳香、木香、甘草組成。我們從此方可以看出,一般上肢疼痛可選羌活、秦艽、桂枝、桑枝,此為用藥規(guī)律。肩痹常由風(fēng)、寒、濕共同作用而成,而這個(gè)方缺少化濕之品,故在臨床中要加萆蘚、薏苡仁等。對(duì)于風(fēng)邪引起的疼痛,為什么不選麻黃、桂枝,而選獨(dú)活、羌活這些祛風(fēng)藥呢?因?yàn)榍蓟?、?dú)活這類藥不僅能解表散寒,還能祛風(fēng)除濕,更重要的是能止痛。在祛風(fēng)除濕藥里鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的是獨(dú)活,此藥一般用15~30g,就可達(dá)到很好的止痛效果,嚴(yán)重者可用至60g。

2.寒痹

    癥見肩部關(guān)節(jié)疼痛,痛有定處,疼痛劇烈,遇寒則甚,得熱則舒,屈伸不利,苔白,脈弦緊

    治以祛風(fēng)散寒,方以葛根湯配烏頭湯加味:

葛根30g,麻黃5g,桂枝10g,白芍20g,制川鳥7g,細(xì)辛5g,片姜黃10g,海桐皮15g,甘草6g

    3.痰痹

    癥見肩部關(guān)節(jié)疼痛,沉重重著,屈伸不利,氣候變化時(shí)加劇,舌苔白膩,脈緩澀

    治以導(dǎo)痰通下,方以指迷獲苓丸加味:

茯苓30g,蒼術(shù)10g,半夏20g,芒硝10g,制南星20g,桑枝30g

    芒硝,味咸軟堅(jiān),祛痰堅(jiān)積,用量10-20g,可明顯解除肩關(guān)節(jié)凝結(jié)之癥。但口味難以下咽是其缺點(diǎn),可與蜂蜜同服

    南星治骨痛是從古代傷科善用南星且多重用而悟出,我的老師朱良春先生也善用此藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨癌等4.腎精虧虛

    癥見肩部關(guān)節(jié)隱痛、麻木,屈伸不利,活動(dòng)后加重,多見于老年患者,常常伴有大便干結(jié),舌淡苔白,脈兩尺弱。這類患者大都以肩部骨質(zhì)增生為主。

    治以養(yǎng)血填精,方用引火湯加鹿角片、威靈仙、骨碎補(bǔ):熟地黃60g,天冬10g、麥冬10g,五味子10g,肉桂3g,巴戟天10g,仙靈脾30g,菟絲子10g,枸杞子10g,鹿角片10g,威靈仙20g,骨碎補(bǔ)30g。

    【驗(yàn)案集粹】

    孫某,女,63歲。2016年11月10日初診。

    現(xiàn)病史:肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不利伴疼痛1月余。肩部沉重重著,肩關(guān)節(jié)外展受限,夜聞加重,無口干口苦,面色偏黑,二便正常,舌淡紅,苔白膩,脈浮弦緊。

    辨證:太陽寒濕閉阻。

    治法:溫散寒水,少佐通絡(luò)。

    方藥:葛根30g,麻黃5g,桂枝10g,白芍20g,甘草10g,海桐皮15g,片姜黃10g,茯苓30g.白術(shù)20g,附子10g。10劑

    二診:疼痛已愈大半,繼用上方鞏固治療?！九R證心得】

    《靈樞》曰:“兩虛相得,乃容其形,兩實(shí)相逢,眾中肉堅(jiān)?！奔珙i之上,唯風(fēng)可到。所以本病的病機(jī)是氣血漸衰,肝腎漸虧。氣血衰則關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng);肝腎虧則其所合之筋骨松懈;正氣虧虛乃至風(fēng)、寒、濕三氣侵犯肌表脈絡(luò)而成。故見肩關(guān)節(jié)疼痛,屈伸不利,麻木不仁,嚴(yán)重者反復(fù)發(fā)作。在臨床使用葛根湯時(shí),我的經(jīng)驗(yàn)主要以右寸浮弦緊為主要抓手,若右寸弱則以補(bǔ)中益氣湯;若右寸浮,沉取無力,則以麻黃附子細(xì)辛湯作為抓手