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▲長按識(shí)別二維碼前往觀看 病例 患者男性，56歲，以“摔傷致右肩關(guān)節(jié)疼痛、無力，伴活動(dòng)受限12天”為主訴入院。 緣于12天前患者行走時(shí)不慎摔倒致右肩著地，出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)疼痛、抬舉無力伴活動(dòng)受限，受傷時(shí)無昏迷，無伴全身傷口流血，無胸痛、腹痛，無便血、血尿，無呼吸困難、無大小便失禁等不適，傷后自行予云南白藥噴霧劑治療，并制動(dòng)休息，疼痛癥狀稍緩解，但夜間疼痛仍明顯，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限未見改善，遂就診于我院。 門診予行X線及MRI等檢查，右肩X線示未見右肩部骨折征象；右肩MRI示右側(cè)岡上肌腱損傷。門診擬“右肩袖損傷”收住我科。既往體健，否認(rèn)其他“心、肝、肺、脾、腎”等重要臟器疾病史，否認(rèn)傳染性疾病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。 體格檢查：T 36.7℃，P 81次/分，R 19次/分，BP 134/90mmHg。神志清楚，心肺檢查陰性。右上肢懸吊，右上肢肌肉無明顯萎縮，肩關(guān)節(jié)無明顯腫脹，肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛，Neer撞擊征陽性，Hawkins撞擊征陽性，Jobe試驗(yàn)陽性，有疼痛弧（70°～110°），liftoff征陰性，壓腹試驗(yàn)陰性，右肩主動(dòng)活動(dòng)度：前屈90°，外展60°，體側(cè)外旋40°，體側(cè)內(nèi)旋達(dá)L3棘突水平；被動(dòng)活動(dòng)度：前屈130°，外展90°，體側(cè)外旋45°，體側(cè)內(nèi)旋達(dá)T12棘突水平。肢體遠(yuǎn)端感覺、血運(yùn)、皮膚溫度未見明顯異常。脊柱生理彎曲存在，無畸形，棘突無壓痛、叩擊痛。余肢體未見明顯異常。 輔助檢查：右肩X線片示未見右肩部骨折征象，肩峰形態(tài)為Ⅱ型；MRI示右岡上肌腱損傷。 右肩X線片 右肩MRI 初步診斷：右肩袖損傷。 診療計(jì)劃： ①按骨科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理。 ②予患肢制動(dòng)，口服塞來西布鎮(zhèn)痛治療； ③完善術(shù)前檢查（心電圖、肺功能、血常規(guī)、生化全套及凝血功能等）； ④擇期行右肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)。 臨床表現(xiàn) 肩袖損傷常見于年齡較大的人群，經(jīng)常伴有撞擊癥狀。在從事反復(fù)過頂運(yùn)動(dòng)的年輕人中肩袖損傷也較為常見。最常見的表現(xiàn)為過頂活動(dòng)時(shí)肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛弧（外展60°～140°），并可放射至三角肌及上臂中部，肩關(guān)節(jié)外展、屈曲、外旋乏力，臨床體檢見Neer撞擊征、Hawkin撞擊征陽性，Jobe試驗(yàn)陽性。影像學(xué)：X線片、MRI及關(guān)節(jié)彩超等支持診斷。 病因 病因?qū)W上存在內(nèi)在和外在因素。內(nèi)因包括肩袖肌力量不平衡、肩袖肌靈活性差、內(nèi)在彈性負(fù)荷過度、血液供應(yīng)差、組織退變。外因包括肩峰下撞擊、肩鎖關(guān)節(jié)形狀及外傷、骨贅、肩胛運(yùn)動(dòng)異常、周圍肌肉的不平衡、關(guān)節(jié)內(nèi)損傷或病變、彈性負(fù)荷過度、反復(fù)應(yīng)力等。 肩袖損傷的分類 目前，肩袖損傷分類標(biāo)準(zhǔn)業(yè)內(nèi)還沒有統(tǒng)一指標(biāo)?，F(xiàn)在國內(nèi)外通常使用的分類標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾種：
補(bǔ)充病例 患者摔傷后出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)疼痛、無力、上舉活動(dòng)受限，疼痛區(qū)域在肩關(guān)節(jié)前外側(cè)，疼痛癥狀一般是活動(dòng)時(shí)加重，休息時(shí)減輕。其夜間疼痛明顯，查體檢查以主動(dòng)活動(dòng)受限為主，被動(dòng)活動(dòng)受限不明顯，撞擊試驗(yàn)與Jobe試驗(yàn)為陽性。 目前X線片及MRI提示右側(cè)岡上肌腱損傷。結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查支持診斷為右肩袖損傷。對(duì)存在明顯癥狀的肩袖損傷患者，目前的治療方案以積極手術(shù)治療為主，修復(fù)損傷的肩袖，早期治療，早期康復(fù)，輔以塞來西布（西樂葆）鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療，早日恢復(fù)患肢功能。 鑒別肩部疼痛 肩袖損傷 大多數(shù)肩袖損傷的患者表現(xiàn)為隱匿性、進(jìn)行性的肩關(guān)節(jié)疼痛和無力，同時(shí)伴有主動(dòng)活動(dòng)的喪失，疼痛常出現(xiàn)夜間，并擴(kuò)散至三角肌止點(diǎn)區(qū)域，開始時(shí)肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)能完全保留，并發(fā)凍結(jié)肩后被動(dòng)活動(dòng)才受影響。 凍結(jié)肩 好發(fā)于40～70歲的人群，近70％的患者為女性，幾乎所有患者都有一段時(shí)間的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙史，臨床體檢見肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均受限，靜息痛和夜間痛，極度活動(dòng)時(shí)加重，病程為自限性，MRI及關(guān)節(jié)彩超支持診斷。 肩胛盂緣上盂唇前后方向撕裂（SLAP損傷） 常見于從事反復(fù)過頂活動(dòng)、投擲運(yùn)動(dòng)的患者，過頂時(shí)肩關(guān)節(jié)深部的鈍痛，交鎖，主動(dòng)活動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)可以正常，Obrien試驗(yàn)陽性。 治療方式 01 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療對(duì)于小撕裂（<1.0cm）且 Neer 分期在Ⅰ期3個(gè)月內(nèi)的損傷，同時(shí)癥狀不甚嚴(yán)重的患者可采取非手術(shù)治療。非手術(shù)治療的方法包括：休息、患肢制動(dòng)、非甾體抗炎藥物的應(yīng)用、局部封閉等。 Bartolozzi 等認(rèn)為，巨大肩袖損傷非手術(shù)治療的預(yù)后不佳，一般只有自覺癥狀的改善，而患肩功能無明顯改善，但是對(duì)于ー些年齡較大對(duì)肩部功能要求不高的巨大肩袖損傷患者可采用非手術(shù)治療。 對(duì)于損傷時(shí)間較長、肩袖及其周圍組織脂肪浸潤程度嚴(yán)重的巨大肩袖損傷患者，通常會(huì)根據(jù)其臨床情況判斷，手術(shù)效果較差可采取保守治療并以不引起疼痛為原則對(duì)于巨大的肩袖撕裂并且無手術(shù)要求的患者，可以使用非手術(shù)保守治療，但應(yīng)該定期使用MRI復(fù)查觀察撕裂情況變化，及時(shí)調(diào)整治療策略。 02 手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)證 （1）年齡大于60歲，因一次特殊事件斷裂者最好在6周內(nèi)進(jìn)行修補(bǔ)。 （2）非手術(shù)治療6個(gè)月或以上癥狀仍存在的慢性撕裂應(yīng)考慮手術(shù)。 （3）肩關(guān)節(jié)疼痛明顯，常規(guī)鎮(zhèn)痛等治療效果不佳。 （4）肩關(guān)節(jié)無力，影響生活質(zhì)量者。 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療 關(guān)節(jié)鏡是診斷肩袖損傷的最準(zhǔn)確的方法，也是治療肩袖損傷的一種方式，以往認(rèn)為適用于中小型肩袖撕裂，隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)師操作水平的提高，現(xiàn)已無明確界限。對(duì)長期保守治療無效且其他檢查方法不易確診的病例，關(guān)節(jié)鏡具有獨(dú)特的診治價(jià)值。 手術(shù)治療的方法很多，視不同損傷程度，選擇不同手術(shù)方式，手術(shù)的目的就是消除疼痛重建肩袖的力偶平衡，清除不穩(wěn)定的撕裂緣，擴(kuò)大肩峰下間歇，去除撞擊因素，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，滿足生活和運(yùn)動(dòng)的需要。 肩袖修復(fù)手術(shù)首先要將斷裂回縮的肌腱拉回到其止點(diǎn)附近。同時(shí)還需要對(duì)肩袖周圍的粘連組織及疤痕徹底松解，狹窄的肩峰下間隙同樣需要修復(fù)，直至肩袖組織可以在肩關(guān)節(jié)外展體位時(shí)到達(dá)大結(jié)節(jié)的情況下再進(jìn)行固定操作。 手術(shù)的效果不僅于撕裂的程度和損傷時(shí)間有關(guān)，也于縫線的力量，腱–骨接觸面積及接觸壓力，腱–骨之間的微動(dòng)，肱骨的骨質(zhì)，縫線的設(shè)計(jì)和材料以及術(shù)后的功能鍛煉密切相關(guān)。 1、單純肩袖修補(bǔ)術(shù) 主要用于小的撕裂，此種方法用于單純的肩袖損傷沒有撞擊綜合癥存在。其縫合修復(fù)方法類似于跟腱斷裂修復(fù)，目前有常規(guī)的肌腱縫合法和錨釘固定縫合法。 在跟腱損傷修復(fù)中，我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)帶線錨釘具有操作簡單、縫合可靠等優(yōu)點(diǎn)。常規(guī)的岡上肌縫合法是在松解肌腱與周圍組織的粘連后，把大結(jié)節(jié)表面做去皮質(zhì)化處理后，使骨質(zhì)滲血至足夠新鮮化后在肱骨大結(jié)節(jié)處用克氏針鉆孔，用縫線以將肌腱與骨固定。 而臨床觀察錨釘固定縫合其效果優(yōu)于常規(guī)的岡上肌縫合固定，其優(yōu)越性是錨釘直接固定于骨內(nèi)，固定更為牢靠，同時(shí)手術(shù)暴露少，創(chuàng)傷小，操作快，減少肱骨大結(jié)節(jié)骨折的危險(xiǎn)性。 雙排錨釘固定技術(shù)優(yōu)點(diǎn)更為明顯，較單排固定由于能提供較好的肌腱及結(jié)節(jié)間接觸面積和接觸壓力而得到了廣泛的認(rèn)可，特別是在修復(fù)中撕裂以上的肩袖損傷時(shí)雙排固定優(yōu)勢(shì)明顯。 Lorbach 等報(bào)道雙排技術(shù)能更有效地防止間隙形成。Neer認(rèn)為對(duì)存在撞擊因素的患者，需要同時(shí)行肩峰成形術(shù)修復(fù)狹窄的肩峰下間歇，解除撞擊因素的存在，術(shù)后功能恢復(fù)更加理想。 2、肌腱移位術(shù) 在巨大撕裂和損傷后修復(fù)失敗的病例中，不能應(yīng)用常規(guī)方法修補(bǔ)，不少學(xué)者應(yīng)用肌腱移位修復(fù)這類病例。其所用方法是在保留岡上肌血供的前提下，剝離其網(wǎng)上窩部分附著點(diǎn)，肌肉向外推移進(jìn)行缺損修補(bǔ)。 主要用于岡上肌腱缺損較大的患者此外還有利用背闊肌、大圓肌、胸大肌、三角肌、肱三頭肌及斜方肌進(jìn)行肌腱轉(zhuǎn)移，這類手術(shù)效果并不確切。 4、小切口聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡 該種手術(shù)適用于非巨大撕裂損傷患者，治療方式對(duì)三角肌損傷較小，最大程度地保留三角肌功能，創(chuàng)傷小，有利于術(shù)后早期康復(fù)和訓(xùn)練。 5、生長的因子的使用 損傷后腱細(xì)胞的增殖以及肌腱的重構(gòu)是肩袖損傷修復(fù)后的重要環(huán)節(jié)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)一些細(xì)胞因子、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein, BMP）基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases, MMP）等在腱–骨愈合中都發(fā)揮重要作用。 富血小板血漿（platelet-richplasma, PRP）在已被證實(shí)其富含多種生長因子，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，PRP有促進(jìn)成骨細(xì)胞生長的作用。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)將富血小板血漿應(yīng)用于肩袖修復(fù)中，可以促進(jìn)膠原纖維的生長，并使肩袖修復(fù)處的膠原束排列與正常組織中類似。 6、細(xì)胞種植支架 細(xì)胞種植支架是由富含蛋白質(zhì)膠原纖維的細(xì)胞外基質(zhì)制成，其主要特點(diǎn)是內(nèi)部空間結(jié)構(gòu)相對(duì)較大并且能夠在逐漸降解的同時(shí)誘導(dǎo)干細(xì)胞向肩袖細(xì)胞分化，宿主細(xì)胞能夠向其內(nèi)部滲透、分化、増殖進(jìn)而修復(fù)撕裂的肩袖組織，這是目前肩袖修復(fù)領(lǐng)域的一個(gè)研究熱點(diǎn)。 細(xì)胞種植支架根據(jù)不同的制作材料，有不同的生物力學(xué)特性和生物兼容性真皮組織脫細(xì)胞處理后做成的生物支架具有抗原性低生物兼容性好等特點(diǎn)，并且容易融入機(jī)體組織中當(dāng)其被植入肩袖撕裂處時(shí)，不會(huì)產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，是當(dāng)前最常用的細(xì)胞種植支架。 7、干細(xì)胞技術(shù) 干細(xì)胞包括胚胎干細(xì)胞和成體干細(xì)胞，兩者都具有自我更新和分化增殖能力，因受制于取材困難和倫理道德等原因，目前主要研究成體干細(xì)胞修復(fù)肩袖損傷。 用于修復(fù)損傷肩袖的成體干細(xì)胞主要有骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、肌腱源性干細(xì)胞、骨膜源性干細(xì)胞、脂肪性干細(xì)胞、肌源性干細(xì)胞和滑囊源性干細(xì)胞等，其中，目前研究最廣泛的是骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞。 肩袖手術(shù)并發(fā)癥 1.肩關(guān)節(jié)慢性疼痛； 2.肩袖病變進(jìn)展、再撕裂； 3.關(guān)節(jié)囊粘連； 4.關(guān)節(jié)退變； 5.建立工作通道或修補(bǔ)肩袖時(shí)損傷血管、神經(jīng)； 6.肩峰切除不完全或切除過多； 7.肩峰骨折； 8.肩袖修補(bǔ)失?。?/span> 9.固定物松動(dòng)、脫落。 術(shù)后康復(fù)鍛煉 肩袖損傷術(shù)后康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)是重建正常的肌肉平衡和肩關(guān)節(jié)肩胛骨周圍的力量，保證整個(gè)運(yùn)動(dòng)鏈的增強(qiáng)。既要遵循基本的原則，又要因人而異，可以實(shí)行早期鍛煉或延遲鍛煉兩種方案。早期鍛煉的目的是避免術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬。延遲鍛煉的目的是避免修補(bǔ)失敗。 具體措施如下： ①手術(shù)后保護(hù)肩袖4～6周，允許腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)； ②練習(xí)前做熱敷練習(xí)后冷敷可以提高患者的舒適度； ③分期鍛煉，即第一期控制疼痛，被動(dòng)伸展練習(xí)以恢復(fù)或保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，需要時(shí)間4～6周；第二期恢復(fù)無痛的活動(dòng)范圍后，開始增強(qiáng)肌肉力量的練習(xí)，包括肩胛骨穩(wěn)定肌群和三角肌等；這個(gè)時(shí)期至少持續(xù)3個(gè)月，直至完全康復(fù)；第三期使患者恢復(fù)到損傷前的力量和功能狀態(tài)。 總結(jié) 肩袖在肩關(guān)節(jié)的正常生理活動(dòng)中對(duì)肩關(guān)節(jié)起重要的穩(wěn)定和動(dòng)力作用。當(dāng)外傷所致肩袖損傷或發(fā)生退行性變時(shí)，肌腱會(huì)發(fā)生水腫和炎性改變，甚至產(chǎn)生斷裂，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的疼痛、力量減弱以及活動(dòng)受限。若治療不及時(shí)，病變還會(huì)進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重妨礙肩關(guān)節(jié)的功能。對(duì)于肩袖的診斷尤為重要，容易與凍結(jié)肩混淆，尤其是肩袖損傷后繼發(fā)肩關(guān)節(jié)粘連的患者，容易出現(xiàn)漏診、誤診。 肩袖損傷的發(fā)病率在不同年齡組有顯著差異，隨著年齡的增大，有上升趨勢(shì)，其中岡上肌腱損傷在肩袖損傷中最為常見。部分患者是因?yàn)殛P(guān)節(jié)退變，肩峰骨贅形成，反復(fù)肩關(guān)節(jié)不恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)或治療，造成肩袖磨損、撕裂。年輕患者多見于過頂位運(yùn)動(dòng)后肩峰撞擊撕裂。主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、乏力、活動(dòng)受限，特征表現(xiàn)為夜間疼痛，甚至因疼痛無法入睡。 對(duì)于老年人或活動(dòng)強(qiáng)度小的患者，傾向于先行短期非手術(shù)治療（6周）；若無效，則手術(shù)治療。急性肩袖損傷的年輕患者，或有確定性損傷而導(dǎo)致手臂不能抗阻外旋的老年患者（60～70歲），可以行手術(shù)治療。但是由于肩袖損傷患者多為老年化，存在著骨質(zhì)疏松的可能，使用縫合錨釘修補(bǔ)固定時(shí)應(yīng)注意這一點(diǎn)；必要時(shí)可采用雙排錨釘或多點(diǎn)固定方式，增加固定面積，促進(jìn)愈合，同時(shí)避免應(yīng)力集中，導(dǎo)致固定松動(dòng)，修補(bǔ)失敗。對(duì)于巨大肩袖撕裂的治療目前還存在爭議，處理方法包括非手術(shù)治療、關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)或肱二頭肌肌腱切除術(shù)，部分修復(fù)和肌腱移位等，具體采用什么方法，應(yīng)結(jié)合損傷分級(jí)、患者要求等情況確定。 本例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)上舉無力、夜間痛等典型癥狀，根據(jù)體檢及MRI檢查結(jié)果，診斷明確，術(shù)中通過關(guān)節(jié)鏡探查見岡上肌腱撕裂，組織彈力良好，我們利用雙排錨釘縫合技術(shù)，修復(fù)損傷的肩袖，可達(dá)到牢靠固定。 治療的首要目標(biāo)是緩解疼痛，手術(shù)療效明顯并且確定。改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能是手術(shù)的次要目標(biāo)，但意義重大。手術(shù)對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，療效不像對(duì)緩解疼痛那樣確定，功能恢復(fù)的程度取決于患者年齡、撕裂的大小和時(shí)間長短（組織質(zhì)量及肌肉情況），以及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。分階段的康復(fù)鍛煉是肩袖修復(fù)的重要治療方法，應(yīng)該在?？漆t(yī)師或康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)、漸進(jìn)式的鍛煉，才能有效緩解病痛，恢復(fù)患肢功能。 |
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