對(duì)于有心血管疾病問題的朋友，嚴(yán)格控制血脂水平是非常重要的一個(gè)方面。到目前為止，國際國內(nèi)的相關(guān)指南中，還是以低密度脂蛋白膽固醇的水平作為血脂調(diào)節(jié)的主要控制靶點(diǎn)，對(duì)于已有心血管疾病問題的朋友，推薦低密度脂蛋白膽固醇的水平應(yīng)該控制到1.8mmol/L以下。嚴(yán)格控制好低密度脂蛋白膽固醇水平，具有明確的穩(wěn)定斑塊，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防作用。而要嚴(yán)格的控制好血脂水平，往往就需要服用降血脂的藥物來加強(qiáng)血脂的調(diào)控，他汀類藥物就是其中最重要的，目前應(yīng)用最廣泛的一類血脂調(diào)節(jié)藥物。

并不是所有服用他汀藥的朋友，都會(huì)出現(xiàn)肝功能損傷

他汀類藥物通過抑制肝臟對(duì)于膽固醇的合成來起到降低血脂的作用，其藥理作用是非常明確的，在降低低密度脂蛋白膽固醇方面，也是目前臨床上最常見的一類降血脂藥物，目前也仍然是心血管疾病二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)藥物之一。他汀類藥物降脂效果雖然好，但在用藥期間，也可能會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，如果因?yàn)榉盟☆愃幬?，?dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高至上限的3倍以上，通常應(yīng)該停止服用他汀藥，如果能夠及時(shí)停藥，往往這種肝功能水平的變化，都是可以逆轉(zhuǎn)的，而如果沒有及時(shí)停藥，長期服用他汀類藥物影響了肝功能而不自知，嚴(yán)重者則有可能造成不可逆的肝損傷。

有很多中老年朋友，已經(jīng)有確診的冠心病問題，如果血脂水平無法通過生活調(diào)理干預(yù)控制到1.8mmol/L以下的情況，通常都需要服用藥物來加強(qiáng)調(diào)理控制，而很多朋友因?yàn)閼峙麻L期服用他汀會(huì)傷肝，要么吃吃停停，要么不敢用藥，由于用藥依從性太差，血脂得不到有效的控制，卻導(dǎo)致了心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的加大，這個(gè)矛盾如何解決，又如何保證長期用藥期間的用藥安全，避免產(chǎn)生不可逆的藥物性肝損傷，就是我們今天要談的重點(diǎn)問題。

首先應(yīng)該明確的一點(diǎn)是，他汀類引起轉(zhuǎn)氨酶升高的不良反應(yīng)，是有一定發(fā)生幾率的，如果認(rèn)為只要服用他汀類藥物，就一定會(huì)傷肝，這樣的想法是大錯(cuò)特錯(cuò)，對(duì)于他汀類藥物引發(fā)的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，我們要辯證看待，他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂，帶來明確的降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的健康獲益，而同樣的，也有可能會(huì)出現(xiàn)用藥安全性問題，因?yàn)榭赡艿?，絕大多數(shù)情況下都可以合理規(guī)避的風(fēng)險(xiǎn)，而放棄服藥，放棄明確的健康獲益，這種做法對(duì)還是不對(duì)，相信明白人一想便知。

對(duì)于需要長期服用他汀類藥物的朋友，如何盡量的減少藥物導(dǎo)致的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)，給大家以下幾個(gè)方面的建議。

第一，低劑量起始用藥，盡量保持中低劑量用藥

對(duì)于需要服用他汀類藥物的朋友，不建議一上來就使用推薦劑量或高劑量高強(qiáng)度他汀來進(jìn)行降血脂治療。從較低劑量開始治療是提高用藥安全性的重要方式。

舉個(gè)例子來說明：有位身在美國的網(wǎng)友曾經(jīng)留言，說美國的醫(yī)生給他開具了40mg日劑量的阿托伐他汀，問這種用藥劑量是否合理。由于歐美人種對(duì)于他汀類藥物的耐受性要比亞洲人種更強(qiáng)，因此對(duì)于我們中國人來說，一上來就吃40mg的阿托伐他汀，已經(jīng)屬于高劑量、高強(qiáng)度的降脂強(qiáng)度，這樣的用藥量，不光是藥物的藥效會(huì)隨著用藥劑量的增加而加強(qiáng)，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率，也會(huì)隨著用藥劑量的增加而進(jìn)一步升高。因此，對(duì)于這樣的一個(gè)用藥劑量，對(duì)于我們中國人起始用藥，確實(shí)是不合適的。

對(duì)于這個(gè)情況，建議服用阿托伐他汀的話，一般可以以10mg的日劑量起始，同時(shí)注意監(jiān)測血脂水平，如果服用10mg的阿托伐他汀，就能夠使得血脂控制達(dá)標(biāo)，而且身體耐受性良好，沒有出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高的情況，不妨就堅(jiān)持這個(gè)劑量就好，如果服用2~3個(gè)月后，血脂指標(biāo)仍然控制不大達(dá)標(biāo)水平，再考慮加大用藥劑量或調(diào)整用藥方案，也是可以的。

第二，用藥期間定期檢查肝功能和血脂情況

除了要注意控制用藥劑量和強(qiáng)度以外，在長期用藥的過程中，定期做好肝功能的檢測也是非常重要的方面。在用藥前，首先應(yīng)該檢查確認(rèn)肝功能的正常，而在服用他汀類藥物的初期，在用藥1個(gè)月左右，也要去復(fù)查一下肝功能，如果轉(zhuǎn)氨酶水平正常，沒有出現(xiàn)大的波動(dòng)，就可以繼續(xù)用藥，并定期檢查肝功能，比如每半年復(fù)查一次肝功能，或出現(xiàn)食欲不振，腹脹腹痛，厭食油膩，臉色發(fā)黃等癥狀的情況下，也要及時(shí)的去復(fù)查肝功能。

如果需要調(diào)整用藥劑量，加大用藥劑量和降脂強(qiáng)度的情況下，改變用藥方案的初期，也要注意定期檢查肝功能，了解肝功能情況的同時(shí)，也要定期的復(fù)查血脂情況，了解藥物控制血脂的達(dá)標(biāo)情況，畢竟服藥的最終目的，是控制血脂達(dá)標(biāo)，血脂控制好，才能夠真正的減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

第三，生活調(diào)理不能放松

想要減少他汀類藥物的藥物性肝損傷，盡量在保持血脂達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，選擇低劑量低強(qiáng)度的他汀服用是重點(diǎn)。想要現(xiàn)在低強(qiáng)度的他汀就控制血脂達(dá)標(biāo)，做好生活上的調(diào)理干預(yù)，通過生活調(diào)理，加強(qiáng)血脂控制，就是保持低劑量用藥的重要基礎(chǔ)。

生活上的調(diào)理干預(yù)，包括低脂低糖飲食，控制體重，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，避免熬夜，戒煙限酒等多個(gè)方面，除了保持健康良好的生活方式以外，也應(yīng)該在生活中注意減少哪些可能會(huì)引起傷肝的壞習(xí)慣，比如長期大量飲酒，比如亂吃藥品保健品，經(jīng)常吃一些富含毒素的不健康食品等等，避免這些方面，同樣也是保護(hù)肝臟，避免藥物和其他不良因素疊加傷肝的重要方面。

第四，注意其他藥物相互作用

他汀類有很多種，大多數(shù)的他汀類藥物，比如辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀等藥物，都要經(jīng)過肝藥酶CYP3A4來代謝，而這個(gè)肝藥酶是很多藥物代謝都要經(jīng)過的一個(gè)系統(tǒng)，如果在服用上述他汀類藥物期間，還需要服用其他的藥物，而其他藥物中，恰好對(duì)肝藥酶CYP3A4具有抑制作用，就會(huì)增加他汀類藥物在人體內(nèi)的血藥濃度，從而加大他汀類藥物在體內(nèi)的藥物濃度，從而加大了不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)然也包括了他汀類藥物導(dǎo)致肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

常見的一些藥物，如環(huán)孢素，伊曲康唑，利托那韋，紅霉素，克拉霉素，維拉帕米等等藥物，在與他汀類藥物合用時(shí)，都應(yīng)該注意其對(duì)于他汀類藥物代謝的影響，以及造成肝損傷發(fā)生幾率升高的風(fēng)險(xiǎn)，除了上述藥物以外，還有調(diào)節(jié)甘油三酯的貝特類藥物，如吉非貝齊，非諾貝特等，與他汀類藥物合用，也要注意藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)，除了藥物，還有葡萄柚中，含有的呋喃香豆素，也會(huì)影他汀類藥物的代謝，在服用他汀期間，也要注意盡量避免飲用葡萄柚汁。具體的藥物相互作用以及用藥禁忌，建議在服用他汀藥前，一定要仔細(xì)閱讀說明書，盡量避開因藥物相互作用而導(dǎo)致的藥物肝損傷問題。

第五，聯(lián)合用藥控制血脂更安全

有些朋友即使服用中低劑量的他汀類藥物，同樣還是會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高的問題，對(duì)于這樣的情況，一般建議可以換服更低劑量或更低強(qiáng)度的他汀類藥物，比如原來服用阿托伐他汀，換成不經(jīng)過肝臟代謝的普伐他汀等方式，來盡量的改善藥物對(duì)肝臟形成的不良影響。

不可避免的一種矛盾是，進(jìn)一步降低用藥劑量，即使做好嚴(yán)格的生活干預(yù)控制，血脂仍然可能無法控制到達(dá)標(biāo)水平。這種情況下，就可以考慮聯(lián)合其他類型的降血脂藥物，來加強(qiáng)低密度脂蛋白膽固醇的調(diào)節(jié)，目前最常見的藥物有依折麥布，普羅布考等等，比如選擇低劑量低強(qiáng)度的他汀藥+依折麥布，聯(lián)合應(yīng)用降血脂的方式，依折麥布沒有傷肝的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，而又可以適當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步降低他汀藥的用藥劑量，提高用藥安全性，這種組合用藥的方式，對(duì)于控制血脂，保證用藥安全，也是很好的辦法。