流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國的糖尿病患者中，單純餐后血糖（PPG）升高患者的比例達50%，PPG升高是導(dǎo)致糖化血紅蛋白（HbA1c）升高的主要原因之一，且與多種慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展具有相關(guān)關(guān)系，因此，控制PPG是促進HbA1c控制達標以防治糖尿病并發(fā)癥的重要策略。
控制PPG的方法包括生活方式干預(yù)和藥物治療。生活方式干預(yù)畢竟普通人很難堅持，因此臨床上餐后血糖主要還需要藥物控制。
目前，各種降糖藥物均能不同程度地降低空腹血糖（FPG）和PPG，但以降低PPG為主的降糖藥有哪些，該如何選呢？
α-糖苷酶抑制劑通過競爭性抑制α-糖苷酶，延緩碳水化合物在小腸的吸收，降低因進餐而導(dǎo)致的餐后血糖的升高，而且不增加甚至還能減少低血糖風險，減少血糖波動。
該藥對體重作用為降低或中性，據(jù)研究尚有心血管保護效應(yīng)。AGI在腸道內(nèi)基本不被吸收，很少入血，所以在藥物聯(lián)合上搭配較多，安全性好，優(yōu)勢獨特，在餐后血糖管理的藥物選擇中不失為臨床用藥優(yōu)選。
代表藥物：目前有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇?？梢杂糜?型糖尿病，也可以用于1型糖尿病，用以幫助控制餐后血糖。
注意事項：服用時應(yīng)該嚼碎，與第一口飯一起咽下，這樣能夠更好達到延緩食物吸收的目標，一般一日口服三次。
發(fā)生低血糖時要直接喝葡萄糖水、口服葡萄糖片才管用，不能吃淀粉類食品或綿白糖、白砂糖這些主要成分是蔗糖的“糖”類食品。
這類藥物因為延緩食物吸收，糖類在小腸內(nèi)分解及吸收時間變長，在腸道停留時間也延長，該藥可導(dǎo)致腸道細菌酵解產(chǎn)氣增多，引起排氣次數(shù)增多，腹脹、腹痛、腹瀉等副作用。但隨著服藥時間的延長，這種情況可能會緩解。
磺脲類藥物直接促進胰島素分泌，能起到強大的降低血糖的效果，是糖尿病治療領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛的口服降糖藥物之一。
代表藥物:格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等。按照藥效時間，分為短效類（格列喹酮和格列吡嗪）和長效類（格列本脲、格列美脲及緩釋、控釋制劑如格列齊特緩釋片、格列吡嗪控釋片）。對于餐后血糖高的糖尿病患者，推薦選擇短效磺脲類藥物，一般每天服用 2～3 次。
磺脲類藥物適合胰島β細胞還有一定分泌功能的2型非肥胖糖尿病患者（但肥胖者并非不適合或禁忌證），但伴有糖尿病酮癥酸中毒、嚴重的肝或腎損傷和處于妊娠、哺乳期的2型糖尿病患者不適合。
注意事項：磺脲類藥物宜在飯前服，不然容易引發(fā)低血糖。短效的格列喹酮、格列吡嗪應(yīng)在餐前半小時服用。
磺脲類藥物最常見的不良反應(yīng)為低血糖癥和可能導(dǎo)致的體重增加。
格列奈類藥物也屬于胰島素促泌劑，其“快開”作用顯著增強進食后早時相胰島素分泌，從而控制餐后高血糖?！翱扉]”作用不會同時導(dǎo)致基礎(chǔ)和/或第二時相胰島素分泌的升高，不增加胰島素的分泌總量，從而避免高胰島素血癥，減少低血糖風險，并避免過度刺激胰島β細胞，理論上具有一定的保護胰島β細胞功能的作用。
隨餐服用，低血糖發(fā)生率低，患者依從性更好。
臨床選擇：格列奈類藥物主要適用具有一定胰島細胞功能的2型糖尿病患者；腎功能不全者也可以應(yīng)用，尤其“瑞格列奈”可以在腎功能不全患者中安全應(yīng)用，《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識》（2019年更新版）推薦其可用于2型糖尿病合并糖尿病腎病的全程， 但5期腎衰禁用。
注意事項：這類藥物每日口服三次，在三餐前15分鐘左右服用，其服用靈活，進餐前服用，不進餐不服藥，無論每日進餐幾次，只要每餐前服用即可，特別適合吃飯沒規(guī)律的人群。
格列奈類藥物也能引起低血糖，盡管發(fā)生率低且程度較輕，但也需要定期監(jiān)測血糖。
DPP-4抑制劑通過影響胃腸道對血糖代謝的調(diào)節(jié)而起到降低血糖的作用，可以降低空腹血糖和餐后血糖，保護胰島β細胞并抑制體內(nèi)某些升血糖激素的分泌。
具有抑制食欲，減慢胃的排空速度的作用，適合2型糖尿病患者餐后血糖升高；另外不同的 DPP-4 抑制劑，均有保護心血管、腎臟的作用；PP-4抑制劑刺激胰島素分泌的作用具有葡萄糖依賴性，即在低糖時并不刺激胰島素分泌，所以低血糖風險??；對體重作用中性，總體上不增加體重或輕度減輕體重。無論單藥還是聯(lián)合其他降糖藥物，均顯示出了良好的安全性和耐受性。
代表藥物:利格列汀、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀。其中維格列汀服藥頻次為每日三次，每次一片，可顯著降低餐后血糖，血糖波動幅度更平穩(wěn)。
DPP-4抑制劑一般用于沒有糖尿病酮癥酸中毒的成人2型糖尿病患者，不推薦孕婦、哺乳期婦女和患有嚴重胃腸道疾病患者使用。
注意事項：DPP-4抑制劑服用方便，可于餐前、餐時或餐后服用，沒有特別的限制。不良反應(yīng)包括：鼻咽炎、頭痛、惡心、嘔吐、便秘、上呼吸道感染、過敏、肝功能受損等，但不多見。
通過激活體內(nèi) GLP-1 受體發(fā)揮降糖效應(yīng)，以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌及抑制胰高糖素分泌，并可延緩胃排空、抑制食欲中樞減少進食量，同時可有效降低空腹和餐后血糖、降低體重、血壓、甘油三酯，是一類逐漸在臨床廣泛應(yīng)用的降糖新藥。能降低體重、血壓和甘油三酯，更適用于胰島素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者。單獨使用極少增加低血糖發(fā)生的風險。
代表藥物：利拉魯肽、利司那肽、司美魯肽、度拉糖肽，艾塞那肽等均需皮下注射。
注意事項：胃腸道不適常見，尤其是初始治療，治療持續(xù)數(shù)天或數(shù)周內(nèi)減輕。終末期腎病者、重度肝功能受損者、妊娠及哺乳婦女、兒童慎用。1型糖尿病者、糖尿病酮癥酸中毒者，有甲狀腺髓樣癌既往史或家族史者、2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征者禁用。有延遲胃排空的作用，有胃腸功能異常者不宜選用。與磺脲類藥物合用，低血糖風險增加。
胰島素無疑是控制糖尿病的特效武器，包括人胰島素和胰島素類似物。短效胰島素通常在皮下注射后30分鐘起效，持續(xù)作用時間為 5～8小時；短效或超短效（速效）胰島素，皮下注射后10～20分鐘起效，持續(xù)作用時間為 3～5小時，二者均是是控制餐后血糖的有力武器。
由于大多數(shù)2型糖尿病患者的早相胰島素分泌受損或缺失，而餐后血糖的控制有賴于早相胰島素的分泌。因此，更好地模擬生理性早相胰島素分泌的速效胰島素對于餐后血糖控制有更好的療效，能夠使患者的餐后血糖盡快得到控制，使患者有更多獲益。
代表藥物:短效胰島素包括普通正規(guī)胰島素和人胰島素，速效胰島素為胰島素類似物，包括門冬胰島素、賴脯胰島素、谷賴胰島素。另外雙相 (預(yù)混) 胰島素是將快速起效的胰島素類似物和中效胰島素結(jié)合在一起，以模擬正常的生理性的胰島素反應(yīng)，也可用于降低餐后血糖水平。
注意事項:短效胰島素一般在餐前 30分鐘皮下注射，進餐時間提前易導(dǎo)致血糖控制不佳，若延后則易發(fā)生低血糖，所以要把握好進餐時間。速效胰島素起效快，餐前或餐后立刻給藥均可，且作用持續(xù)時間短，注射后10分鐘內(nèi)需進食碳水化合物食物，如不進食或進食時間延后將導(dǎo)致低血糖發(fā)生。
糖尿病患者一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇控制餐后血糖的藥物。
作者：駐馬店市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 陳泉峰
