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作者：舒 謙 單位：深圳市中醫(yī)院(518033 深圳) 關(guān)鍵詞： 中國中醫(yī)骨傷科990333 李同生教授從事骨傷科臨床五十余年，家學(xué)淵源，造詣高深，有豐富的臨床實踐經(jīng)驗，現(xiàn)將其在嶺南治療臀上皮神經(jīng)損傷經(jīng)驗介紹如下。 1 病因病機 李老認(rèn)為臀上皮神經(jīng)損傷屬中醫(yī)“坐臀風(fēng)”范疇。嶺南地區(qū)，氣候、水土濕熱，或汗出當(dāng)風(fēng)、露臥食涼，風(fēng)寒濕邪侵襲臀肌筋膜，痹阻督帶；體虛年老，強力房室，肝腎虧虛，督帶兩虛，氣滯血凝；腰臀勞傷，瘀血凝滯，氣血不通，筋絡(luò)失養(yǎng)。三者相互為患，交錯致病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由于外力經(jīng)常、反復(fù)、持續(xù)地牽拉、擠壓、震蕩腰臀部，超過了人體的代償能力而引發(fā)臀上皮神經(jīng)損傷。病變早期為局部組織充血、水腫、滲出，后期則局部增生、纖維變性、瘢痕粘連等。 李老尤其重視風(fēng)寒濕邪痹滯臀肌筋膜的特性，這樣抓住了主要病機高屋建瓴，對臀上皮神經(jīng)損傷的認(rèn)識起到了提綱挈領(lǐng)的作用。 2 治療原則及基本方法 治療原則就是促進(jìn)局部的血液循環(huán)，放松緊張痙攣的肌肉，松解局部的軟組織粘連，加速無菌性炎癥的吸收、消退，以緩解或消除疼痛。一般可做手法理筋、辨證論治、西藥消炎鎮(zhèn)痛、封閉、針灸、外用藥、理療、功能鍛煉等綜合療法，對于長期頑固性疼痛、癥狀較重，可行手術(shù)軟組織松解術(shù)、小針刀經(jīng)皮軟組織松解術(shù)等。李老對手法理筋，配合辨證分型施治，經(jīng)驗獨到，療效好，現(xiàn)介紹如下： 首先檢查，在患側(cè)髂脊中點(即髂前上棘與髂后上棘的中點)下約3～4cm處，于皮下軟組織觸摸到滑動的索條樣組織，也是患者感到最疼痛的部位，李老將此阿是穴稱為“臀中穴”，有時壓痛可向腿后側(cè)放射，但不會超過膝關(guān)節(jié)，甚至影響直腿抬高活動，但無神經(jīng)根牽拉癥狀。李老還總結(jié)了臀上皮神經(jīng)損傷并膝下蹲試驗陽性征，即下蹲時，患者雙膝下蹲不能合并攏。臀上皮神經(jīng)由腰1、腰2、腰3后支分支組成，透過腰背筋膜進(jìn)入皮下，繞過髂嵴下方一段容易損傷，或者發(fā)出細(xì)微的解剖位置致變，中醫(yī)亦稱之為“筋出槽”。 手法治療，患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，醫(yī)者立于患者身后，患者雙拇指彈拔臀中穴，即拇指頂在滑動或隆起的索條狀組織上，用力由內(nèi)上向外上推送，反復(fù)幾次，感到指下平復(fù)時再按神經(jīng)循行方向，順理筋絡(luò)數(shù)論。醫(yī)者在臀中穴上施彈拔、點按鎮(zhèn)定手法的同時，助手在拔伸牽引患肢狀態(tài)下，一手壓膝外側(cè)使之內(nèi)收，另手握踝關(guān)節(jié)使之內(nèi)旋，后伸髖關(guān)節(jié)(膝關(guān)節(jié)可保持屈曲位或伸直位)再作；反方向，過屈髖關(guān)節(jié)被動活動。往返中，醫(yī)者在彈拔、點按鎮(zhèn)痛等手法下，可聽到或感覺到“臀中穴”外有彈響或捻發(fā)音，即使“筋回槽”。之后，醫(yī)者沿患者的腰臀部、大腿后部，從腎俞、命門、“臀中穴”、承扶一直到腳跟、涌泉，施行手法，循經(jīng)用“捋”法，逆經(jīng)用“奪”法，反復(fù)數(shù)次。一般急性期手法宜輕，慢性期手法宜重，或由輕到重再輕，總之，根據(jù)病情輕重緩急，以患者耐受力為度。李老一次手法后，絕大部分患者會立刻感到癥狀減輕或癥狀消失。 藥物辨證分型施治。以李老痹痛主方化裁治療風(fēng)寒濕型，祛風(fēng)除濕，散寒通痹，主方藥有：秦艽9g、續(xù)斷9g、靈仙6g、沒藥9g、松枝15g、蠶砂9g、防風(fēng)9g、羌活6g、寄生9g、當(dāng)歸9g、鹿角片15g?；钛觥⑼ńj(luò)止痛、通補兼顧，治療外傷引發(fā)的臀上皮神經(jīng)損傷，李老自擬養(yǎng)筋活血湯：當(dāng)歸9g、續(xù)斷9g、丹參9g、烏藥9g、玄胡9g、三七3g、紅花6g、木香6g、秦艽9g、加皮9g、鹿筋9g、甘草6g。對于肝腎虧虛型者，李老采用獨活寄生湯(熟地易生地9克)加減，以益肝腎、補氣血、祛風(fēng)濕、止痹痛。三型并且均以驗方外用熏洗湯，以舒筋活絡(luò)，松解粘連，緩急止痛。藥物有：當(dāng)歸尾、透骨草、伸筋草、川椒、海桐皮、尋骨風(fēng)、鬧羊花、續(xù)斷各15克。 3 病例舉要 黃某，男，19歲，大學(xué)生，初診日期1997年1月21日。以左側(cè)臀部疼痛、腰臀活動受限4年為主訴。患者4年前有足球活動損傷史，腰部常常彎向左側(cè)，每于彎腰，起坐均可引起疼痛，其痛沿左下肢后方向下放散至膝后。檢查時，髂后上棘的外上方，大約為臀上、臀中皮N支配區(qū)，除壓痛外，還摸到1.5～2.0cm的索條狀硬結(jié)，下蹲障礙，直腿抬高活動亦受影響，疲勞后加重。李老在仔細(xì)檢查后，即施以獨特的手法治療(學(xué)生配合)，十分鐘后，囑患者下地，自訴疼痛盡消，腰脊豎直，下蹲時雙膝已能并攏。李老又處方養(yǎng)筋活血湯內(nèi)服，并以熏洗湯外用，鞏固療效?；颊咭恢芎髲?fù)診，自訴疼痛未診前大有好轉(zhuǎn)，尚有輕微麻木酸脹。李老復(fù)又按前法理筋治療，內(nèi)外并施，電話回訪未見復(fù)發(fā)。 4 體會 臀上皮神經(jīng)損傷是骨傷科臨床常見病，多發(fā)病，根據(jù)對骨傷科門診就診的急性腰扭傷病員隨機抽樣統(tǒng)計，臀上皮神經(jīng)損傷員約占急性腰扭傷病員的30%左右。根據(jù)解剖特點：臀上皮神為第1～3腰神經(jīng)后支的外側(cè)支發(fā)出，在髂嵴上方穿過背肌而布于臀部皮膚，臀上皮神經(jīng)在髂嵴部行徑中通過軟組織纖維性“溝槽”。在身體左右旋轉(zhuǎn)時，易使此神經(jīng)髂嵴下方一段走行中損傷，偏離原位而使“筋出槽”。臀上皮神經(jīng)離位后，走在“槽”外，使神經(jīng)本身及周圍軟組織造成無菌性炎癥、充血、腫脹，慢性者可使神經(jīng)變粗、變大，觸之鈍厚，彎腰和端坐時腰部皮膚緊張，局部張力增大，加重了對臀上皮神經(jīng)的刺激，尤其在急性損傷離位后可產(chǎn)生較劇烈的急性腰臀部疼痛，由于移位創(chuàng)傷及炎癥刺激通過脊神經(jīng)后支傳入中樞造成反射性下肢疼痛，患者常感腰部和患側(cè)下肢串痛。 李老治療臀上皮神經(jīng)損傷的經(jīng)驗，體現(xiàn)了鮮明的武當(dāng)傷科特色，藥物手法并舉。其手法將武當(dāng)內(nèi)家功法與骨傷科臨床融為一體，輕靈機巧，隨屈就伸，推筋著骨，深沉滲透，借力借勢，高效敏捷，用藥則配伍精當(dāng)，以藥符病，扭轉(zhuǎn)病機截斷病源，辨證結(jié)合辨病。這些參以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，又體現(xiàn)中醫(yī)特色的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗，都是值得骨傷科后學(xué)認(rèn)真學(xué)習(xí)的財富。 (收稿：1998-1-12) |
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