病歷摘要及查房記錄 | 張京建全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員匯報(bào)病例 患者xxx女，48歲，因口干、多飲、多尿、體重下降半年血糖波動(dòng)5天 入院。 一，病例特點(diǎn)： 1病史特點(diǎn)：患者于半年前無(wú)明顯誘因下,始圖漸出現(xiàn)口開(kāi)、多飲多尿,每日飲水量約2500-3000m左右,尿量與之相當(dāng),每次尿量正常,體重?zé)o明顯變化。伴視勿模糊、手足麻木,無(wú)怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)、易饑、突眼、手抖、無(wú)行走足痛。無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。無(wú)心悸、胸悶、氣促、端坐呼吸、肢體水腫。無(wú)納差、惡心、嘔吐。無(wú)尿頻、尿急、尿痛、少尿、腰痛、血尿?；颊呶粗匾?span style="">,未正規(guī)診治。5天前患者體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高,當(dāng)時(shí)空腹血糖"14mmol".遂于我科門診就診,測(cè)得空腹血唐10mmo1/L,為進(jìn)一步診冶,門診以"2型糖尿病"收入我科住院治療。 患病近期以來(lái),患者精神不佳,食欲、食量尚可,睡眠不佳,入睡困難。體重?zé)o明顯變化,大便情況基本正常,小便尿量偏多。 2家族史中: 1個(gè)哥哥患有“糖尿病”,否認(rèn)家旗性遺傳病史,否認(rèn)慢性傳染病史。 3查體：36.6C P: 77次/分 R: 18次/分 Bp108/75mlg生命體征, 身高： 1.50m 體重： 48.00kg BMI:21.33ke/m2 腰圍:83. 0cm臀圍: 84.0cmWR, 0.98一般情況:發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好，步入病房,體型勻稱,神志清楚,精神尚可,慢性病面容,自主體位,查體合作問(wèn)答切題。全身體檢：皮膚黏膜全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn),無(wú)蜘蛛痣濕度正常。淺表淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭部頭顱無(wú)畸形、壓痛、包塊、顏面無(wú)水腫。眼部眼球未見(jiàn)異常,瞼結(jié)膜未見(jiàn)異常,球結(jié)膜未見(jiàn)異常,鞏膜無(wú)黃染。角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，粗測(cè)視力基本正常。耳部耳廊無(wú)畸形,外耳道通暢,無(wú)異常分泌物,乳突區(qū)無(wú)壓痛,粗測(cè)聽(tīng)力基本正常。鼻外鼻無(wú)畸形，鼻腔通暢，鼻用無(wú)肥大,鼻中隔無(wú)偏曲,鼻翼無(wú)扇動(dòng),兩側(cè)副鼻實(shí)區(qū)無(wú)壓痛。口唇無(wú)紫紺,伸舌居中無(wú)偏斜、無(wú)震顫,懸雍垂居中,咽部無(wú)充血,雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大,無(wú)腦性分泌物,牙齒無(wú)缺失及義齒。頸部頸軟無(wú)抵抗,頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺未機(jī)及腫大無(wú)結(jié)節(jié),無(wú)壓痛,血管無(wú)雜音,氣管居中。胸部胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,胸骨無(wú)壓痛,胸廓擠壓征陰性,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致,雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱。肺部雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音清晰,未聞及于、濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起,無(wú)抬舉性心尖搏動(dòng),心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間中線內(nèi)0.5cm,未捫及震顫,心獨(dú)音界無(wú)明顯擴(kuò)式。心臟心率77次/份,心律齊,心音有力,各辨膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部腹平坦,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，全腹無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛、無(wú)肌緊張,腹部未物及包塊, 肝脾肋下未扣及,無(wú)壓痛。肝區(qū)無(wú)卯擊痛,腎感無(wú)叩擊痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音3-4次/分。肛門及外生殖器肛門及外生殖器未查。脊柱四肢無(wú)畸形,各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫變形,活動(dòng)自如,無(wú)杵狀指 ,雙下肢脛前皮膚菲薄,未見(jiàn)明顯褐色色素沉著,雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)稍減弱,雙足骨間肌容積正常,雙足觸覺(jué)輕度減退,雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力5級(jí),肌張力對(duì)稱,生理反射存在,病理反射未引出。 專科情況:患者神清,語(yǔ)晰,步入,合作,體型勻稱,皮膚現(xiàn)膜無(wú)黃染,全身淺表淋巴結(jié)未機(jī)及腫大。雙肺呼吸音清晰,無(wú)明顯開(kāi)濕性思意。心界不大,心音有力。律齊,各辨膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,肝脾肋下未扣及,全腹無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛、無(wú)肌緊張,腸鳴正常,腎&無(wú)聊痛。脊柱、四肢無(wú)畸形,雙下肢脛前皮膚菲薄,未見(jiàn)明顯褐色色素沉著,雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)稍減弱,足趾間肌容積正常,雙足觸覺(jué)輕度減退,雙下肢無(wú)水腫,四肢肌力5級(jí),肌張力對(duì)稱,生理反射存在,病理反射未引出，外生殖器未查。 4輔助檢查：床旁心電圖:竇性心律,正常心電圖。胸片未見(jiàn)明顯異常。 2020年06月15日隨機(jī)指尖血糖21.00mml/1。 5診斷依據(jù)： 依據(jù)患者三多一少癥狀,多次監(jiān)測(cè)血糖升高,血糖末正規(guī)監(jiān)測(cè),雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)稍減弱, .雙足觸覺(jué)輕度減退,入院時(shí)測(cè)隨機(jī)血糖升高，因此，入院診斷: 2型糖尿病伴血糖控制不佳。 應(yīng)紀(jì)祥副主任醫(yī)師查房查看該病人：患者三多一少癥狀,2020年06月15日隨機(jī)指尖血糖21.00mml/1。 治療措施：糖尿病飲食，口服二甲雙胍緩釋片，完善監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖,糖化血紅蛋白（HbAlc），尿液常規(guī)，肝腎功血脂，甲功能檢查，血管彩超、感覺(jué)閾值測(cè)定。優(yōu)泌樂(lè)持續(xù)皮下泵入強(qiáng)化降血糖,根據(jù)血糖調(diào)整降糖方案,嚴(yán)防低血糖，密切觀察病人病情。 糖尿病患者的接診要點(diǎn)， 對(duì)于初次診斷的糖尿病患者，要詳細(xì)詢問(wèn)糖尿病的臨床癥狀，了解糖尿病的家族史，對(duì)已經(jīng)診斷的糖尿病患者，要詳細(xì)詢問(wèn)既往的治療方案和血糖控制情況。病程中有無(wú)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)等急性并發(fā)癥，有無(wú)慢性并發(fā)癥的臨床癥狀，有無(wú)低血糖等，為制定個(gè)體化的治療方案奠定基礎(chǔ)。 糖尿病患者的控制血糖目標(biāo)， 須要依據(jù)患者的年齡,病程,預(yù)期壽命,合并癥或并發(fā)癥等綜合控制目標(biāo)給予個(gè)體化調(diào)整，及時(shí)調(diào)整治療方案。由于患者常合并高血壓,血脂異常,肥胖癥等，這些因素均會(huì)導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)展速度以及危害的增加，因此，2型糖尿病的制定治療及方案不僅限于血糖的控制，還應(yīng)包括降壓,調(diào)脂,抗血小板,控制體重，以及改善生活方式等綜合治理。對(duì)于血糖控制也需要采用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療運(yùn)動(dòng)血糖監(jiān)測(cè)，患者教育和藥物等綜合措施。須要學(xué)習(xí)綜合控制目標(biāo)各項(xiàng)指標(biāo)。 糖尿病患者易合并發(fā)生甲亢, 該患者臨床上無(wú)明顯多食、易饑、易怒、多汗、手抖、突眼、預(yù)部包塊等癥狀,可入院后善甲功能檢查明確診斷。 |
