【原】未破裂的顱內(nèi)動脈瘤

腦健康 2020-07-10

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未破裂顱內(nèi)動脈瘤

大部分的自發(fā)性的蛛網(wǎng)膜下腔出血，都是由顱內(nèi)囊性動脈瘤破裂所引起。

顱內(nèi)動脈瘤患者當(dāng)中，有20~30%患者是多發(fā)動脈瘤。

大部分動脈瘤，尤其是小的動脈瘤，并不破裂。

顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致死亡的患者，大約占同期所有死亡人數(shù)的0.4~0.6%。幾乎10%的患者在來院前就已經(jīng)死亡。精心治療后，也只有30%的患者預(yù)后良好。

最新推薦

●必須要治療的：

①有癥狀的、硬膜內(nèi)的、所有大小的動脈瘤

②蛛網(wǎng)下腔出血患者中共存或殘留的、任何大小的動脈瘤

③年齡<50歲的

④≥7~10mm的無癥狀動脈瘤

●個性化治療的

大的、有癥狀的海綿竇內(nèi)動脈瘤

基底動脈頂端的動脈瘤

無癥狀的動脈瘤老年患者適合隨訪觀察。

●適合隨訪的

無癥狀的、海綿竇內(nèi)的、老年動脈瘤患者

偶然發(fā)現(xiàn)的、<7mm的、既往無蛛網(wǎng)下腔出血的

●無需治療的

小的、偶然發(fā)現(xiàn)的、海綿竇內(nèi)的動脈瘤

專業(yè)版在這里：

Unruptured intracranial aneurysms

大部分的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是由顱內(nèi)囊性動脈瘤破裂所引起。

根據(jù)影像學(xué)和尸檢的報告，在沒有合并癥的人群中，顱內(nèi)囊狀動脈瘤的患病率估計為3.2%，平均年齡50歲，男女比例1:1。顱內(nèi)動脈瘤患者當(dāng)中，有20~30%患者是多發(fā)動脈瘤。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率估計為6~16/十萬。

預(yù)后

大部分動脈瘤，尤其是小的動脈瘤，并不破裂。

好發(fā)位置

大部分顱內(nèi)動脈瘤位于Willis環(huán)的前部（約85%）。常見的位置包括：大腦前動脈和前交通動脈結(jié)合處、后交通動脈和頸內(nèi)動脈結(jié)合處、大腦中動脈分叉處。后循環(huán)的位置包括基底動脈頂部、基底動脈和小腦上動脈或小腦前下動脈結(jié)合處、椎動脈和小腦后下動脈結(jié)合處。

最新推薦

●小的、偶然發(fā)現(xiàn)的、海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈段動脈瘤通常不用治療。大的、有癥狀的海綿竇內(nèi)動脈瘤，治療選擇應(yīng)當(dāng)個體化。應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的年齡，癥狀的嚴(yán)重程度和進(jìn)展與否，以及治療方法而給以綜合考慮。在所有患者中，都必須考慮到老年患者高的治療風(fēng)險和預(yù)期壽命較短的問題，無癥狀的動脈瘤老年患者適合隨訪觀察。

●有癥狀的、硬膜內(nèi)的、所有大小的動脈瘤都應(yīng)考慮進(jìn)行相對緊急的治療。

●蛛網(wǎng)下腔出血患者中共存或殘留的、任何大小的動脈瘤也應(yīng)考慮給予治療。基底動脈頂端的動脈瘤具有相對大的破裂風(fēng)險。治療與否需要綜合考慮患者的年齡、共存的內(nèi)科和神經(jīng)條件、相對的治療危險。如果選擇觀察隨訪，應(yīng)當(dāng)給以階段性的MRA或CTA或選擇性血管造影術(shù)進(jìn)行復(fù)查。

●考慮到偶然發(fā)現(xiàn)的、<7mm的、既往無蛛網(wǎng)下腔出血的、明顯低出血風(fēng)險的動脈瘤，觀察隨訪是普遍主張的方案。然而，年齡<50歲的這類患者應(yīng)當(dāng)考慮給予治療。

●考慮到患者的年齡、共存的內(nèi)科和神經(jīng)科條件，以及相對的治療風(fēng)險，≥7~10mm的無癥狀動脈瘤強烈需要治療。

伴隨疾病

腦動靜脈畸形

罕見狀態(tài)下，患者會同時存在著和顱內(nèi)動靜脈畸形相關(guān)的顱內(nèi)動脈瘤。這些動脈瘤比一般動脈瘤更可能和生長與破裂相關(guān)。因此，建議在治療動靜脈畸形之前修復(fù)動脈瘤。

頸動脈狹窄

有一項研究發(fā)現(xiàn)，在癥狀性的頸動脈疾病患者群體中，顱內(nèi)動脈瘤似乎比預(yù)期的更常見，這可能是因為它們存在共有的風(fēng)險因素。癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄遠(yuǎn)端的動脈瘤，可能易受頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后導(dǎo)致的突然血液動力學(xué)變化的影響，而使得動脈瘤破裂。另一方面，外科手術(shù)夾閉嚴(yán)重頸內(nèi)動脈狹窄遠(yuǎn)端的動脈瘤可能增加缺血性中風(fēng)的風(fēng)險。不幸的是，這種情況下的證據(jù)太稀少了，以至于無法確定應(yīng)該首先解決哪個問題。然而，如果在這種情況下實施頸動脈內(nèi)膜切除，特別是當(dāng)未破裂的同側(cè)動脈瘤直徑為≥7毫米，或者該患者動脈瘤性的蛛網(wǎng)膜下腔出血病史，則需要更加謹(jǐn)慎。

抗血栓治療的使用

顱內(nèi)動脈瘤患者可能需要抗血栓治療來治療其他疾病，例如房顫。現(xiàn)有數(shù)據(jù)結(jié)果很有限，很多時候的證據(jù)是矛盾的，并不足以確定抗凝劑(如華法林)，或抗血小板治療是否增加了動脈瘤破裂的風(fēng)險。如果動脈瘤發(fā)生了破裂，抗凝治療似乎確實會增加動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度。

治療方法

外科手術(shù)修復(fù)未破裂動脈瘤是決定治療患者中最常見的治療方法。在大的臨床研究中心里，血管內(nèi)治療似乎和較低的死亡率和致殘率相關(guān)，和外科夾閉相比，越來越占據(jù)主導(dǎo)的作用。

新技術(shù)，例如血流導(dǎo)向裝置，可能增加了血管內(nèi)治療的安全性，并使得以往不可及或技術(shù)難度較大的動脈瘤得以成功治療。

臨床隨訪

我們建議未破裂顱內(nèi)動脈瘤患者采用CTA或MRA每年一次共2~3年，繼而每2~5年一次。然而，新近發(fā)現(xiàn)動脈瘤后的第六個月再次復(fù)查影像也是合理的選擇。因為有證據(jù)發(fā)現(xiàn)，和發(fā)現(xiàn)時間長的、穩(wěn)定的動脈瘤相比，新形成的小動脈瘤具有很高的可能性會破裂。如果第6個月隨訪的結(jié)果是穩(wěn)定的，則可適當(dāng)延長隨訪時間。