高血壓急癥

hypertensive emergency

大部分嚴(yán)重高血壓的病人（收縮壓≥180 mmHg和或舒張壓≥120 mmHg）并沒(méi)有急性的，終末器官損傷（即所謂的無(wú)癥狀嚴(yán)重高血壓）。然而，有些嚴(yán)重的高血壓的病人會(huì)伴有急性的，正在進(jìn)行的終末器官損傷，此時(shí)稱(chēng)之為高血壓急癥（hypertensiveemergency，既往稱(chēng)之為惡性高血壓）。

對(duì)于大部分高血壓急癥病人，應(yīng)當(dāng)在第一個(gè)小時(shí)之內(nèi)降低平均動(dòng)脈壓約10~20%，在接下來(lái)的23個(gè)小時(shí)里將平均動(dòng)脈壓降低到達(dá)到和基礎(chǔ)血壓相比的25%的范圍。

以下兩種情況需要立即降低血壓，而不是24小時(shí)內(nèi)緩慢降低血壓:

·缺血性卒中的急性階段—如果病人是再灌注治療的候選人則在血壓≥185/110 mmHg時(shí)候；病人不是再灌注治療的候選人時(shí)≥220/120 mmHg的時(shí)候需要降壓治療。

·急性主動(dòng)脈夾層形成—收縮壓需要快速降低到目標(biāo)血壓100 ~ 120 mmHg，保持20分鐘。

●妊娠期高血壓的降壓治療，我們建議拉貝洛爾或肼苯噠嗪作為首選藥物。避免使用尼莫地平，二氮嗪和酮色林。另外口服的硝苯地平可以作為靜脈使用拉貝洛爾和肼苯噠嗪的替代選擇。

●針對(duì)自發(fā)性腦出血后的高血壓的降壓治療，可以選用如下的降壓藥物，包括：拉貝洛爾（Labetalol）,尼卡地平（nicardipine） ,艾司洛爾（esmolol） , 依那普利（enalapril）, 肼苯噠嗪（hydralazine）, 硝普鈉（nitroprusside）, 和硝酸甘油（nitroglycerin）。

治療

●我們建議靜脈使用拉貝洛爾作為一線(xiàn)治療藥物，因?yàn)樗焖儆行?，安全性高。首?0mg靜推在2分鐘內(nèi)，10分鐘間隔后20~80mg靜推，直至累及劑量為300mg。例如首劑20mgIV，繼而40mg，繼而80mg，繼而80mg，繼而80mg?；蛘?span style="background:yellow;background:yellow">靜脈推泵1~2mg/分鐘來(lái)代替靜脈注射。通常5~10分鐘后血壓下降，并持續(xù)3~6小時(shí)。連續(xù)的心臟檢測(cè)通常不需要。但是如果有共存的心臟疾病例如冠心病時(shí)，則必須監(jiān)測(cè)。

拉貝洛爾既是β腎上腺素能又是α腎上腺素能受體阻滯劑。

在活動(dòng)性冠心病病人，拉貝洛爾是安全的，因?yàn)樗粫?huì)降低心率。然而，拉貝洛爾應(yīng)當(dāng)避免在哮喘，慢性阻塞性肺病，心衰，心動(dòng)過(guò)速或大于一度的房室傳導(dǎo)阻滯的病人中使用。

另外，拉貝洛爾不可以在那些沒(méi)有事先充足的α受體阻止的病人中，例如嗜鉻細(xì)胞瘤，可卡因或甲基苯丙胺過(guò)量服用的患者中使用。

●肼苯噠嗪首劑5mg于1~2分鐘內(nèi)靜推，如果血壓在20分鐘內(nèi)沒(méi)有達(dá)標(biāo)，則5~10mg靜推，最大單詞劑量為20mg。如果總劑量30mg沒(méi)有達(dá)標(biāo)，則更換藥物。通常血壓下降發(fā)生在10~30分鐘后，并持續(xù)2~4小時(shí)。

●艾司洛爾能快速被血清酯酶類(lèi)代謝，是選擇性的心臟β受體阻滯劑。能立即起效，半衰期短，大約9分鐘，短效（30分鐘）。常用在麻醉中，來(lái)阻止插管后的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。

●硝普鈉——一旦靜脈輸注，可在1分鐘或更短時(shí)間起效，停藥后，10分鐘或更短時(shí)間其效果即消失。推薦的起始劑量為0.25~0.5mcg/Kg/分鐘，最大劑量可使用8~10mcg/Kg/分鐘，使用最大劑量時(shí)不要超過(guò)10分鐘。

硝普鈉最后代謝為氰化物，所以可能會(huì)導(dǎo)致氰化物中毒。這種中毒可在短至4小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為精神改變和乳酸酸中毒。危險(xiǎn)因素包括長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，例如使用時(shí)間大于24~48小時(shí)，潛在的腎功能損害，超量使用（超過(guò)了身體自身對(duì)氰化物的解毒能力，即大于2mcg/Kg/分鐘）。氰化物中毒可以通過(guò)小劑量使用硝普鈉而避免，避免長(zhǎng)時(shí)間使用，例如超過(guò)2~3天 ，以及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)查看有無(wú)難以解釋的酸中毒和血清碳酸氫鹽水平的下降。

另外，每分鐘10mcg/Kg的劑量絕不可以使用超過(guò)10分鐘。通常硫代硫酸鈉可以用來(lái)解毒。硝普鈉能導(dǎo)致和劑量相關(guān)的冠狀動(dòng)脈，腎臟和腦灌注的下降。

硝普鈉不可以輸注給孕婦，煙草性弱視，萊貝爾視神經(jīng)萎縮（Leber’s optic atrophy）的病人。另外，如果可能，避免輸注給腎臟功能不全的患者。

●硝酸甘油同樣可以靜脈輸注，藥代動(dòng)力學(xué)和硝普鈉相同，有個(gè)區(qū)別在于硝酸甘油能提供相對(duì)較多的靜脈擴(kuò)張。和其它治療高血壓急癥的藥物相比，硝酸甘油抗高壓效果較差，對(duì)血壓的降低作用因人而異。然而，它在癥狀性冠心病病人以及那些冠脈搭橋術(shù)后的高血壓病人是具有優(yōu)勢(shì)的。

硝酸甘油的初始劑量為5mcg/分鐘，最大可以增加到100mcg/Kg/分鐘。起效時(shí)間為2~5分鐘，持續(xù)時(shí)間為5~10分鐘。頭痛和心動(dòng)過(guò)手速是主要的副反應(yīng)。不會(huì)發(fā)生氰化物蓄積。高鐵血紅蛋白血癥見(jiàn)于使用硝酸甘油超過(guò)24小時(shí)的病人。