華法林相關(guān)腦出血抗凝作用的逆轉(zhuǎn)

W David Freeman, MD; Maria I Aguilar, MD; Jeffrey Weitz, MD

華法林相關(guān)腦出血是華法林治療的最具災(zāi)難性的并發(fā)癥，占華法林相關(guān)死亡人數(shù)的大約90%，以及占了永久殘疾病例大部分。

就絕對(duì)危險(xiǎn)而言，70歲以上人群自發(fā)性腦出血的年發(fā)病率是0.15%，而服用華法林的病人，INR維持在2.0~3.0之間的患者，則腦出血的年發(fā)生率變?yōu)?0.3~0.8%。

●華法林相關(guān)的腦出血是醫(yī)學(xué)上的急癥，擁有極高的致殘率和死亡率。抗凝治療病人腦內(nèi)即使是小的出血灶也可能繼續(xù)增大。一旦發(fā)生了腦出血，則所有的抗凝和抗血小板治療都應(yīng)該立即停止，抗凝效應(yīng)需要立即得到逆轉(zhuǎn)。

●華法林誘導(dǎo)的抗凝作用通常需要輸注維生素K來(lái)逆轉(zhuǎn)，后者的作用雖緩慢但持久，連同其它制劑一起通常能提供迅速的但短暫的抗凝作用逆轉(zhuǎn)。

●至今沒有隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果能確定哪種特定逆轉(zhuǎn)藥物在華法林導(dǎo)致的腦出血中能夠起到相對(duì)安全和有效的作用。藥物的選擇在很大程度上依賴于急診救護(hù)環(huán)境中各種藥物的時(shí)間可用度。

●8個(gè)單位的新鮮冰凍血漿（Fresh frozen plasma， FFP）通常足夠逆轉(zhuǎn)華法林或其它維生素K拮抗劑所引起的INR延長(zhǎng)。新鮮病毒血漿的配型、解凍需要半小時(shí)，輸入也需要半小時(shí)以上，所以使用FFP需要8小時(shí)以上才能逆轉(zhuǎn)抗凝作用，在這個(gè)8小時(shí)以內(nèi)，血腫估計(jì)已經(jīng)擴(kuò)大了。如果不同時(shí)輸注維生素K，則FFP 對(duì)INR的逆轉(zhuǎn)效果并不持續(xù)。所以輸注FFP時(shí)，也要同時(shí)給以維生素K。

凝血酶原復(fù)合物（prothrombin-complex concentrates ，PCC），又稱之為第九因子復(fù)合物（factor IX complex）包含有依賴于維生素K的凝血因子，例如II, VII（含量多樣）, IX, 和X因子。那些含有很少VII因子的，則稱之為三因子PCC；而那些含有VII因子的則稱之為四因子PCC。

很多時(shí)候，FFP和三因子PCC一起輸注，旨在為后者提供VII因子。

PCC使INR正常的速度要快于FPP或維生素K，通常在10分鐘之內(nèi)使之正常。然而，維生素K應(yīng)當(dāng)輸注給所有的華法林相關(guān)腦出血患者，這是一位PCC的作用是短暫的（幾個(gè)小時(shí)）。

使用PCC時(shí)，劑量常為1500~2000國(guó)際單位，速度為100 IU/分鐘。

血栓性事件通常是輸注PCC后的并發(fā)癥，大約1.5~10%的患者會(huì)發(fā)生此類事件。

●所有和華法林相關(guān)的腦出血患者中的INR升高，我們建議給予維生素K。此種環(huán)境下，維生素K針劑10mg靜脈滴注，不能快于1mg/分鐘，以減少過(guò)敏反應(yīng)。此種劑量每12小時(shí)可重復(fù)一次。

●除維生素K以外，我們還建議如下制劑：

·四因子凝血酶原復(fù)合物（PCC），初始1500~2000IU靜脈滴注，速度100IU/分鐘 或三因子PCC，初始1500~2000IU靜脈滴注，速度100IU/分鐘

·三因子PCC單用，作為主要的快速的逆轉(zhuǎn)制劑。

·有些臨床醫(yī)師將2單位新鮮冰凍血漿（FFP）或重組七因子VIIa（20 mcg/kg）作為3因子PCC滴注之后的添加治療?；?strong>4單位FFP（如果PCC不具備）。FFP的滴注速率根據(jù)病人對(duì)血容量擴(kuò)增的承受能力而定。根據(jù)INR的延長(zhǎng)情況和病人對(duì)治療的反應(yīng)而酌情增加使用。

●華法林病人腦出血后要保持INR在正常范圍至少72小時(shí)之內(nèi)。

●抗凝治療的重新開始需要在風(fēng)險(xiǎn)和益處之間仔細(xì)權(quán)衡。