經(jīng)方辨證問診單：

生辰：陰歷，1982年2月14日
所在省市：出生地黑龍江省牡丹江市，現(xiàn)居河北秦皇島
職　業(yè)：銷售
婚　否：已婚
性別，年齡：男，36

現(xiàn)在主要癥狀：
        1、現(xiàn)在發(fā)燒第五天，37.5-38.5度。
        2、在發(fā)燒之前，清晨飯后惡心，平時(shí)心跳就快，犯病時(shí)心慌心悸的厲害，犯病時(shí)暈，惡心，血壓特別低。
        3、很嚴(yán)重的鼻炎。

主癥特點(diǎn)：

        1、平時(shí)心跳80-100，偶爾犯病120下，在 過度勞累，生氣時(shí)加重。有一次午睡過后心慌到120，嚴(yán)重時(shí)癥狀：先惡心，然后眩暈，心慌心悸，這時(shí)候血壓很低。

        2、秋天和天氣干燥的時(shí)候鼻炎嚴(yán)重，鼻子干，里面堵，不能呼吸，鼻子里面燒，鼻涕比較少。
        3、容易拉肚子，在外面吃飯就拉肚。
        4、手涼腳涼，比較怕冷。腳后跟疼，不能久站。
        5、發(fā)燒的癥狀：怕冷，前額疼，眼睛疼，右邊扁桃體發(fā)炎，嗓子疼，四肢無力，左乳下方悶漲不舒服，腳涼的厲害，偶爾咳嗽幾聲，不多。吃了藥后出汗很多。退燒后很快又燒上來。汗多，尿黃。

現(xiàn)正在服用的藥：

        1、心慌惡心沒有用藥。
        2、發(fā)燒，昨天吃了撲熱息痛1片，蒲地蘭8片，蓮花清瘟膠囊3個，阿奇霉素2個，前天吃了維C銀翹片2片。

是否接種過什么疫苗？何年何月何日接種的？
        很小的時(shí)候接種過。

最初發(fā)病的年份月份：

        今年年初開始心慌，鼻炎已經(jīng)20多年了。

病情加重的年份月份：

        今年四五月心慌頻繁，惡心，眩暈嚴(yán)重。去年秋天鼻炎嚴(yán)重。呼吸困難，無法入睡。

發(fā)病時(shí)的典型癥狀：
        先惡心，然后眩暈，心慌心悸。

西醫(yī)病名：  

        發(fā)燒，脂肪肝（中度），鼻炎。

發(fā)病季節(jié)：

        鼻炎是秋天最嚴(yán)重，天氣干的時(shí)候也犯病。

發(fā)病原因：
        發(fā)燒原因是因?yàn)閯诶奂邮軟觥?br style="color: rgb(68, 68, 68);font-family: Tahoma, "Microsoft Yahei", Simsun;font-size: 14px;text-align: start;white-space: normal;background-color: rgb(255, 255, 255);">

面色：

        黃，無光澤

眼象：

        白睛色黃，有血絲，有干澀，眼睛疼

出汗情況：

        醒時(shí)出汗，睡后出汗，活動時(shí)出汗

部位：

        頭汗，半身汗，剛睡醒脖子后面出汗多直流。

耳：

        鳴，痛，右，右耳偶爾會刺痛

目：

        紅，痛，黃，血絲，干澀

口：

        口干、 舌腫大，有齒痕 

嘔吐： 

        早上飯后惡心，以前不暈車，現(xiàn)在容易暈車

鼻：

        不通，左孔，右孔，鼻炎20年

咽：

        干，痛，癢

胸：

        悶

脅：

        脹，痛，左，左乳下脹痛

腹：

        脹，滿，有腸鳴音

心：

        悸，慌，緊，跳快，平常每分鐘90-100下，偶爾犯病時(shí)先惡心，暈，心跳快120下每分鐘

心下：

        燒

頭：

        痛，沉重，在頭頂

肩：

        痛，涼，左，右

手：

        涼

背：

        痛，涼

腰：

        酸，痛，左，右

腿：

        脹

足：

        涼，左，右

足跟：

        痛，涼，左，右

飲：

        少，喜溫，喜甜

食：

        少，喜米，厭油膩

睡眠：

        失眠，醒后入睡容易，犯鼻炎和心慌的時(shí)候失眠，這時(shí)候醒后比較難入睡

大便：

        3次/天，濕，粘，膩，溏瀉，不成形，有不消化食物，感覺總欲大便，但便出不爽

小便：

        次數(shù)多，少，不暢，顏色黃色，氣味有異常

房事：

        有，3年手淫史，不遺精

皮膚情況：

        皮膚色黃，膚溫冷

身體有如下哪些癥狀：
        發(fā)熱，出汗，怕冷，怕風(fēng)，喘，氣短，惡心，泡沫尿，牙齦出血，心煩，乏力倦怠，頭重腳輕，嗜臥。

七情何者為重：

        思慮。

過去曾服過的藥物及療效：

        昨天吃了撲熱息痛1片，蒲地蘭8片，蓮花清瘟膠囊3個，阿奇霉素2個，前天維C銀翹片2片。

體溫 呼吸 心率 血壓：

        現(xiàn)在體溫37.8度，血壓65/97，心率90。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查情況：

        診斷書：
        1、竇性心動過速，心肌酶正常，暫時(shí)排除心梗。
        2、中度脂肪肝

        3、甘油三酯8.13，總膽固醇5.7，尿酸498，轉(zhuǎn)氨酶60，淋巴絕對值3.8。數(shù)值正常參考范圍會以圖片的形式發(fā)給您。

QQ問診：

日期: 2018-06-15

水先生11:00:41

        什么原因?qū)е碌陌l(fā)燒？

患者11:02:06

        勞累加受涼吧 。6月11號突然頭暈，正好在醫(yī)院，量了血壓低，竇性心動過速，然后開始發(fā)燒。

        發(fā)燒 +頭疼+四肢骨頭痛+頭暈+前三天體溫大都在37.5。  

        從昨天開始，有時(shí)手腳冰涼 +左胸下有些脹，體溫時(shí)而升至38.3。

        左胸下漲+隱隱作痛。

水先生11:06:58

        血壓低？

患者11:07:34

        對，血壓低，6月11號內(nèi)天，頭暈，血壓高壓88，低壓不到60，記不太清具體了。

        這幾天出了很多汗。  

水先生11:08:54

處方一：葛根湯

        注明：從后面的反饋看，效果不好。

        1劑。

        服用后，7個小時(shí)反饋。

患者11:09:48

        好 。

        先生，心跳快血壓低是什么原因引起的呢？能告訴我嗎？

        先生，中午不到1點(diǎn)吃的藥，下午燒的更高了，現(xiàn)在38.4，燒的難受，左胸口很脹。 

        氣短。

水先生16:44:13

        怕冷，前額疼。改善了嗎？

患者16:47:19

        蓋著棉被呢，所以不冷。還是頭疼。

水先生16:47:49

        現(xiàn)在哪里最不舒服？

患者16:48:39

        左胸乳下外側(cè)很脹。

        呼吸有點(diǎn)不暢。

水先生16:50:27

        有口苦嗎？

患者16:51:11

        嗓子有點(diǎn)痛，咽東西有點(diǎn)困難?？诓豢?。

水先生16:51:27

        痰多嗎？

患者16:51:45

        也是有一點(diǎn)，很少。

水先生16:53:19

        有鼻塞嗎？

患者16:54:21

        有一點(diǎn)不通暢。

        不是鼻塞。沒有鼻涕。

水先生16:55:12

處方二：柴胡桂枝湯

        1劑。

患者16:59:34

        渾身無力。

水先生17:07:53

        馬上吃。

患者17:08:17

        好。

患者18:24:18

        先生，藥在熬著，他現(xiàn)在燒到38.7度，頭巨疼，頭暈，都站不住了。        

        出汗多到一小時(shí)一身衣服?，F(xiàn)在吃不進(jìn)去東西。先生藥方不變嗎？

水先生18:24:44

        是。

患者18:24:50

        好的。

患者20:00:05

        先生，他現(xiàn)在燒不退。癥狀沒有緩解。我們用不用備點(diǎn)藥。晚上在吃一次？

        另外他昨天和今天都沒有解大便。

水先生20:00:33

        現(xiàn)在哪里不舒服？

患者20:02:43

        頭疼的劇烈，頭暈，眼睛疼，發(fā)燒38.7，膝蓋關(guān)節(jié)不舒服，怕冷，出汗多。

        他肋骨那脹的感覺好多了。

        小便不暢。

        兩天沒大便。

水先生20:04:57

        還怕冷明顯？

患者20:05:21

        我們穿半袖，他現(xiàn)在蓋棉被。

        怕冷明顯。

水先生20:07:37

        還是這個方子，再吃1劑。  

患者20:07:50

        好的。

        先生什么時(shí)候吃？

水先生20:08:05

        馬上。

患者20:08:11

        好的。

        先生，如果他不退燒的話，我們今晚還需要吃幾副，我想一起買回來備著。

水先生21:09:04

        服用后，感覺效果好?？梢栽俪?劑。

        如果服用后，不舒服，就不能吃了。

日期: 2018-06-16

患者8:45:43

        先生，今天他舒服很多。早上也一直出汗（不知道是不是因?yàn)樯w的被厚還是什么原因。）溫度36.9。頭不怎么疼了。早上有點(diǎn)痰。也不怕冷了。

水先生8:46:15

        今天再吃2劑。

患者8:49:17

        隔多久。

水先生8:50:34

        4小時(shí)。

患者8:50:44

        好的。

        現(xiàn)在去買。

患者16:56:01

        先生，他今天喝了兩幅藥了。體溫一直都是36.5。但是渾身無力。一動就出汗。頭重腳輕。其他癥狀都沒有了。怕風(fēng)吹。因?yàn)榭偸浅龊埂?/p>

        中午吃完飯有一點(diǎn)點(diǎn)反胃。中午喝的骨湯。

患者17:06:13

        有點(diǎn)頭暈。

水先生18:34:32

        晚上再吃1劑。

 患者18:47:17

        血壓低是為什么呢？明天還需要再吃嗎？我可以買兩三副備用嗎？

水先生18:49:18

        明天再說。

患者18:52:45

        嗯，好。

日期: 2018-06-17

患者9:32:35

        先生，我昨天到現(xiàn)在體溫都是36.5度了，昨天晚上入睡比較困難，感覺能明顯聽到自己的心跳，跳的特別用力，左胸隱隱作痛，呼吸不暢，嗓子癢，咳嗽。（現(xiàn)在不咳嗽了），現(xiàn)在一動就出汗。早上的痰帶血。

        就棗核大小，只有一口帶血。

        依然渾身無力，昨天晚上吃了一碗米飯，但是半夜餓的不行。

水先生10:32:21

        你感冒的那些癥狀都好了嗎？

患者10:35:56

        嗯，好了。除了身體虛。

水先生10:36:45

        今天再吃2劑。

患者10:39:36

        先生，頭還是很重，一動就出汗。

        這算是感冒的癥狀嗎？剛才可能沒描述太清楚。

水先生10:40:14

        你多在家里面休息。

患者10:40:39

        嗯，一個禮拜了都沒出門了。

水中火：

        患者方一用的是葛根湯。（因?yàn)楹苟啵瑳]用麻黃）。

        葛根12，桂枝9，白芍藥9，甘草6（炙），生姜9（切），大棗二枚（劈），半夏10。
        從后面的反饋看，效果不好。

        患者肝的癥狀特別明顯。
        方二用的是柴胡桂枝湯。

        桂枝9，白芍藥9，甘草6（炙），北柴胡24，半夏12，黨參9，黃芩9，生姜9，大棗2枚（劈）。