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2018年 元月14日 醫(yī)案轉(zhuǎn)自民間中醫(yī)網(wǎng)-經(jīng)方方藥 經(jīng)方辨證問診單： 職業(yè)： 以前肉聯(lián)廠工人（15年），現(xiàn)在是柜臺銷售員（5年） 婚否： 離異 性別：女 年齡：42 現(xiàn)在主要癥狀： 小腿脹，腿無力，腳后跟勞損大，站立時(shí)候喜歡找個(gè)地方靠著。 早晨6點(diǎn)左右，肚臍位置有異物感。 臍下1-3公分處疼，肚臍右按壓，肚下方45度角，5公分處按壓疼。 晨起腳底出水，吃飯時(shí)候，坐著的時(shí)候腋下出水。 主癥特點(diǎn)： 小腿，腳底，臀部，冰，涼。 胃液增加時(shí)候打嗝加重，打嗝頻繁時(shí)就控制不住想找干食物吃（饅頭，餅干，堅(jiān)果）。 睡覺時(shí)候用枕頭頂著可以減輕腹部不適，舌苔黃厚時(shí)病情加重。 放屁以后腹脹減輕，感覺是肛門堵著，全身都不舒服。 最初發(fā)病的年份月份： 小時(shí)候到處流浪，大概10歲左右爆發(fā)過全身性牛皮癬，不記得父親怎么給我醫(yī)好的。 14歲時(shí)候父親去世，到單位頂班，開始上三班倒，做體力勞動(dòng)夜班，加班多，主要從事生豬工作，推死豬，拖一些斷腳斷腿豬。 16左右爆發(fā)全身牛皮癬，頭上銀屑病。就一直用膚輕松軟膏，長達(dá)20年。 1997年生孩子，胎盤有3分之一滯留在子宮里，40天后大出血。 清宮手術(shù)后后，流血達(dá)80天，之后感覺肛門有異物，堵塞。 孩子出世19天就感冒發(fā)燒，整個(gè)月子都在奔波醫(yī)院，多半是半夜。 2個(gè)月后回單位上班，分在內(nèi)物車間洗豬肚，扒豬腳。 病情加重的年份月份： 2005年 3月病情加重，開始出現(xiàn)小腹（肚臍位置硬硬的）脹氣，肛門脹堵。 5月做了痔瘡手術(shù)，術(shù)后4小時(shí)拉肚子，拉了2天，3天后出院。 手術(shù)后開始出現(xiàn)肚子老餓，不停想找食物吃。 2006年5月病情加重，肛門墜脹，出現(xiàn)急性尿路感染。 7月又做肛腸手術(shù)，說有結(jié)腸炎腸炎，進(jìn)行灌腸治療，病情加重。 在醫(yī)院10天不能入睡，半夜12點(diǎn)開始蹲廁所，蹲在廁所打瞌睡，倒在床上又覺得肛門墜脹，像有東西要掉出來，又去蹲廁所。 折騰了10天后從醫(yī)院逃出來，去別的醫(yī)院檢查，直腸黏膜脫垂，肛竇水腫。 發(fā)病時(shí)的典型癥狀： 大便有黏液。 舌苔黃厚。 小腹部硬硬的。 胃液多打嗝，打嗝就想找食物吃。 西醫(yī)病名： 胃竇炎； 發(fā)病季節(jié)： 夏季加重。 是否長期用過激素：是，外用藥。 是否大量用過消炎藥：是 面色： 黃，無光澤 眼象： 有血絲，有黑點(diǎn)，有干澀，有脹感 出汗情況： 多汗，白天汗，醒時(shí)出汗，活動(dòng)時(shí)出汗 部位： 全身，足心汗 目： 血絲，黑點(diǎn)，干澀，流淚 口： 口膩，有泛酸，有異味，睡時(shí)流口水 腹： 脹，滿，硬，喜熱，有膨隆 心： 悸 胃： 酸 臂： 麻 手： 熱，麻 腰： 痛，右 腿： 腫，脹，涼，僵，外 足： 脹，涼，左，右 足跟： 麻，脹，左，右 飲： 喜溫 食： 多，喜米，喜面 睡眠： 少，平時(shí)易困倦，失眠，不易入睡，醒后入睡困難 大便： 濕，粘，膩，不成形，有不消化食物，感覺總欲大便，但便出不爽 小便： 少 房事： 少，曾墮胎 皮膚情況： 有斑疹，皮膚黃 白帶： 有，少，白 胎產(chǎn)情況： 孕2產(chǎn)1，有流產(chǎn)史 身體有如下癥狀： 發(fā)熱，出汗，打嗝，牙齦出血，乏力倦怠，站立覺累 七情何者為重： 憤怒，憂郁，思慮 過去曾服過的藥物及療效 消炎藥，清熱藥，抗生素，長時(shí)間的輸液 體溫 呼吸 心率 血壓 體溫37.2度 血壓 60-80 QQ問診： 日期: 2011-4-27 病人12:44:17 現(xiàn)在想請教先生。 我做過痔瘡手術(shù)。 醫(yī)生憑尾椎痛而判斷有結(jié)腸炎，做灌腸療法后，就落下慢性肛竇炎。 日期: 2011-4-30 病人16:03:42 先生這幾天我都有點(diǎn)低燒，可能是腸炎引起的。 水先生16:05:29 把你填好的問診單用word傳給我。 病人18:38:30 我在發(fā)低燒。 水先生18:38:42 多少度？ 病人18:38:42 成都熱得很，悶熱。 體溫37.2。 舌苔又黃又干，口澀，沒有惡寒。 到水管旁邊弄水，有寒的感覺。 主要是肛門那里又出問題了，墜脹。 每年這個(gè)季節(jié)，熱的季節(jié)，那里就不舒服。 是手術(shù)后，插管以后，就一直沒有好。 這幾年，我很少去看醫(yī)生。 怕麻煩，也不喜歡吃藥。 就去看過肛腸科。 有點(diǎn)情緒不好，生病的時(shí)候特郁悶。 平時(shí)比較樂觀。 生病的時(shí)候，就自己一個(gè)人。 郁悶不算，主要是急。 水先生18:49:10 請用下方4劑，每日一劑。 水開后，小火15分鐘。 處方一：柴胡桂枝湯 病人18:49:55 好。 水先生18:50:13 服用后反饋。 病人18:50:17 好。 日期: 2011-5-4 病人15:45:08 水先生您好！ 藥已經(jīng)服完，特來反饋： 1、打嗝減少（偶爾有）； 2、肛門墜脹基本消失（便后有）； 3、早上小腹處硬脹減輕。 現(xiàn)在仍然存在的有： 1、入睡困難，多夢； 2、午睡時(shí)候，入睡時(shí)，腿抽搐，手臂在放在被單外面時(shí)候，則喉嚨癢，咳嗽； 3、午睡醒后，感覺燒心； 4、睡覺時(shí)候，流口水，手心腳心熱的，臀位至小腿冰，涼； 5、舌苔無津，黃，口里多水； 6、 膀胱位置墜脹； 7 、小腳丫濕爛，腳上有濕疹，剪開全是水； 8 、吃淀粉食物泛酸（白粥，饅頭，土豆等）。 9、還是感覺胃腸濕濕的，當(dāng)覺得胃里潮濕的時(shí)候，就想找干東西吃（饅頭，炒花生）。 服藥時(shí)段都是吃粥，米飯，饅頭，炒青菜，藕片，土豆這些吃。 昨天晚上克制不住了，跑去買了炒花生吃，吃了覺得胃里舒服些，就是早上醒來眼睛流眼淚了，但是大便就輕松。 2005年我做胃鏡的時(shí)候發(fā)現(xiàn)人家都很難受，流著眼淚，而我做胃鏡的時(shí)候感覺都沒有。 那時(shí)候我還在笑人家，現(xiàn)在想想可能是麻痹了。 這幾天就有游動(dòng)性風(fēng)濕痛。 水先生20:37:58 方子不變，再吃4劑。 日期: 2011-5-8 病人16:20:45 水先生您好！ 藥今天服完，特來反饋： 1、不打嗝了； 2、肛門墜脹減輕。 服藥到今天早晨是第8服藥，有厭藥表現(xiàn)。 今天早晨起來看見藥不想吃，惡水現(xiàn)象，想吃饅頭，厭粥。 水先生18:37:54 請問你的“有厭藥表現(xiàn)”具體是什么？ 我感覺不太好理解？ 日期: 2011-5-9 病人13:04:18 我的意思是想說： 我怕水，經(jīng)常是嘴唇干裂都不想飲水。 最主要的是，只要我怕水的時(shí)候，就會找干燥的東西來吃。 開始喝中藥的時(shí)候，我都堅(jiān)持只喝粥，米飯，青菜，不去亂吃東西。 但最多只能忍幾天，最后就會爆發(fā)。 嚴(yán)重的時(shí)候我怕水，甚至到了看見粥不想吃。 經(jīng)常熬得粥放到最后都倒掉了，然后整天只吃饅頭。 我主要是想說清楚我的癥狀。 因?yàn)?，只要感覺口里有清涎，不停吞咽，這個(gè)時(shí)候我就不會不停找東西吃，然后食物就堆積在腸子里了。 以前早上一起來，就蒸兩饅頭吃。 要不到2個(gè)時(shí)辰，就又餓了，一天吃7、8個(gè)饅頭。 水先生21:15:27 怕水？怕看見水嗎？ 病人21:15:38 怕喝水，嘴唇干裂都不想喝水。 水先生21:16:21 你不渴嗎？ 病人21:16:27 嘴唇干了，喜歡舔。 我老覺得胃里很多水。 還有經(jīng)常吞咽口水。 所以，只要覺得胃里有水，就克制不住想找干東西吃。 水先生21:18:15 感覺胃里很多水，咕咕叫嗎？ 病人21:18:15 就是吃很多炒花生都不想喝水。 不咕咕叫，就是感覺胃液多。 像肚子餓了那樣。 水先生21:19:05 胃酸會倒流到口里面？ 病人21:19:14 就這種癥狀惱火。 我感覺不到是酸的。 就是清水。 只有嘴巴里吃到淀粉食物時(shí)候，哪怕是吃一粒米，就馬上感覺酸上來。 如果吃加了糖的饅頭，就不泛酸。 白饅頭就泛酸。 我胃病初期時(shí)候，就出現(xiàn)這樣的癥狀。 只要控制少吃，到了晚上肚子就不脹。 但是，胃液的出現(xiàn)根本控制不了不吃。 今天吃得少，所以一切正常。 當(dāng)胃液多時(shí)候，2個(gè)小時(shí)就想吃東西。 所以到了晚上腸子里都堵滿了。 一般午睡時(shí)候，才能感覺到燒心，其他時(shí)候感覺不到。 水先生21:28:09 你特別能吃？ 病人21:30:52 嗯。 早上吃2個(gè)饅頭，還有粥。 過2個(gè)小時(shí)又想吃，中午11點(diǎn)又吃了。 初期我去胃病醫(yī)院看病，我還問過這個(gè)問題。 現(xiàn)在，吃甜饅頭不泛酸，吃白饅頭泛我吃饅頭的時(shí)候發(fā)酸。 其實(shí)，我能管好自己的嘴巴。 一般服藥時(shí)候，我就吃白粥，這個(gè)時(shí)候就容易泛酸，嘴巴沒味。 一般服藥期間，吃粥，炒素菜吃，最多兩天，就會忍不住找干東西吃。 最想去吃得是炒花生。 記得我在媽媽家呆了一周，每天都是些，素菜，稀飯，比較清淡的。 回來那天晚上忍不住了，狂吃了大概半斤炒花生， 我還以為要出事，結(jié)果一晚上睡得還香，早上起床就便。 也就是，我吃清淡的稀飯，素菜，要不了幾天，就要爆發(fā)一次，狂吃炒花生，然后胃還覺得舒服。 我是比較瘦的，1米60，88斤。 腹部一般是很平的。 對了，這種不停想找東西吃，是在我去醫(yī)院做灌腸手術(shù)后開始，大概就有5年了。 平時(shí)，喜歡找個(gè)東西圍在腹部上，以前以為是怕冷，這幾天我覺得應(yīng)該是怕風(fēng)。 以前做服裝時(shí)候，我老喜歡穿露肚臍的衣服，現(xiàn)在是很喜歡把腹部包著。 而且穿寬松的時(shí)候，就喜歡把衣服壓到褲子里。 水先生21:45:40 請用下方 處方二：小建中湯。每日一劑，5劑。5天吃完。 病人21:46:31 好。 日期: 2011-6-2 病人15:46:52 水先生您好！ 這段時(shí)間比較忙，吃完上次的藥身體好多了，我也就停藥了。 水先生19:58:43 上次吃完藥，哪些方面還很多？ 病人22:13:52 以前的打嗝、腹脹、肛門墜脹都沒有了。 嘴巴里口水還是多，經(jīng)常吞下口水。 睡覺流口水現(xiàn)象偶爾有，比較少。 水中火： 患者一診的處方是柴胡桂枝湯，二診使用的是小建中湯。 從中可以清楚的看出，患者是病在肝，而后累及脾。 見肝之病，知肝傳脾。 從這則案例的治療來看，就不是一句空話，是對疾病傳遍，真真切切的描述，是能夠指導(dǎo)臨床的。 七月老虎按： 一診時(shí)患者低燒，出汗，不惡寒，結(jié)合嗝逆，兩腋下出水，不難給出太陽少陽合病的柴胡桂枝湯。 二診患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)： “吃甜饅頭不泛酸，吃白饅頭泛酸。我吃饅頭的時(shí)候發(fā)酸。” 醫(yī)者應(yīng)能想到用以甘味為主藥的方。 結(jié)合： “平時(shí)，喜歡找個(gè)東西圍在腹部上，以前以為是怕冷，這幾天我覺得應(yīng)該是怕風(fēng)?！?/span>——桂枝湯證； “入睡時(shí)，腿抽搐”——芍藥甘草湯證； “小腹部硬硬的”； “臍下1-3公分處疼，肚臍右按壓，肚下方45度角，5公分處按壓疼”，——腹直肌痙攣； 小建中湯方，已經(jīng)出來了吧。 當(dāng)然，可以換一種文字形式來寫按語： 久病積年，思慮煩勞難免。 身心過動(dòng)，風(fēng)陽內(nèi)擾，驚悸不寐，情志化火，陰傷難復(fù)。 肝風(fēng)內(nèi)擾，陽明最當(dāng)其沖犯。 消食善饑，元精又耗。 治則不外酸甘化陰以補(bǔ)，甘濃充養(yǎng)陽明為滋，小建中湯。 |
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