臨床醫(yī)案初診初診日期：2019 年10月25日姓名：黃某 性別：男 民族：漢 籍貫：山東年齡：20歲 婚況：未婚 職業(yè)：學(xué)生主訴：頭痛1年。現(xiàn)病史：患者1年前考入高中后因?qū)W習(xí)壓力比較大，作息規(guī)律不習(xí)慣等出現(xiàn)頭痛，右側(cè)太陽穴連眼眶鼻竇疼，每日上午11點(diǎn)開始至12點(diǎn)半，頭痛劇烈時(shí)惡心，鉆痛，伴有鼻塞，流淚，每年春秋季發(fā)作嚴(yán)重。性格易急躁，精神科診斷為輕度焦慮。因頭痛劇烈，成績下滑，休學(xué)半年，四處求治，今慕名來求診。舌苔薄白，欠津液，脈弦細(xì)數(shù)。既往史、個(gè)人史、家族史：無特殊藥物過敏史：否認(rèn)藥物食物過敏史查體：無?？?、輔助檢查：2019-10-7副鼻竇ct：副鼻竇炎，鼻中隔偏曲，雙下鼻甲肥大。頭顱MRI：未見明顯異常。舌診：舌形： □胖大 □瘦薄 □歪斜 □正常舌象： □潤 □濕 □柔 □粗糙 □燥 □無華 □裂舌色： □黃 □紅 □淡 □黑 □紫舌苔： □厚 □薄 □其它（管理系統(tǒng)可選擇上傳舌象照片）脈診：□洪 □浮 □弦 □數(shù) □緩 □沖 □緊 □結(jié)代脈□弱 □沉 □虛 □滑 □松 □芤 □粗 □細(xì)□平和 其它四診摘要：患者因生活居住環(huán)境變化后出現(xiàn)周期性劇烈頭痛，患者形體適中，急躁面容，談話之間耐心不足，舌苔薄白，欠津液，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：頭痛病 心肝郁熱證西醫(yī)診斷：1.頭痛待查 2.副鼻竇炎 3.焦慮狀態(tài)辨證分析：患者青年男學(xué)生，升入高中后學(xué)習(xí)壓力過大，超出自身能承受范圍，患者于午時(shí)陽氣最旺而轉(zhuǎn)衰之際發(fā)病，說明心火亢盛比較明顯，春秋兩季自然界氣機(jī)升降變化明顯，患者有副鼻竇炎，春秋兩季是過敏高發(fā)季節(jié)，所以頭痛容易加重。處方：黃連5 柴胡6 黃芩6 蓮子心3知母10 太子參10 生石膏10 細(xì)辛3 白芷10 生白術(shù)12 川芎6 羌活3 七劑。注意事項(xiàng)：注意心理疏導(dǎo)，必要時(shí)可以就診心理醫(yī)生，飲食避免辛辣刺激以及牛羊肉魚蝦等容易誘發(fā)過敏之發(fā)物，加強(qiáng)體育鍛煉。復(fù)診：2019-11-8患者服藥七劑頭痛明顯減輕，發(fā)作持續(xù)時(shí)間減少，又在當(dāng)?shù)刈ニ幤邉幒蟀l(fā)作2次。前幾日因熬夜用腦勞累后加重。睡眠一般，多夢(mèng)。熱時(shí)身有刺癢，舌苔薄白。脈弦細(xì)。治法：疏肝清心，疏風(fēng)散熱。處方：柴胡10 黃連5黃芩6 蓮子心3 知母10 生石膏10 細(xì)辛3 白芷10 生白術(shù)12 川芎6 羌活3 藁本10 *14劑三診：2019-11-22患者頭痛復(fù)診。藥后頭痛未發(fā)作。之前經(jīng)常早起不吃早餐，近來早起吃早餐，頭痛更是未見發(fā)作。心煩緩解，仍有身熱身癢。舌苔薄白，脈細(xì)。治法：疏肝清心，疏風(fēng)散熱。處方：柴胡10 黃連5 黃芩6 清半夏6 蓮子心3 知母10 生石膏10 細(xì)辛3 白芷10 生白術(shù)10 川芎6 羌活3 藁本10 *14劑心得體會(huì)：頭在人體部位為最高者，天之象，陽之分也。六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆朝會(huì)于高巔。頭痛病多因下虛上實(shí)，《素問·五臟生成篇》：“頭痛巔疾，下虛上實(shí)，過在足少陰巨陽，甚則入腎?！?/font>患者因?qū)W習(xí)壓力，心火加木火刑金犯肺，肺氣不得肅降，風(fēng)熱稽留于清竅，故而頭痛時(shí)常發(fā)作。老師以疏肝清心，以小柴胡梳理肝膽氣機(jī)，黃連、蓮子心清心火，知母、石膏、半夏清降陽明之氣，胃氣降，則肺氣隨之而降。羌活、細(xì)辛、川芎、白芷、藁本等為針對(duì)性用藥，有疏風(fēng)止痛、鎮(zhèn)痛之功效。蓋高巔之上，惟風(fēng)可到，用風(fēng)藥者，味之薄者，陰中之陽，自地升天者也。同時(shí)，“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生肝”，風(fēng)藥內(nèi)通于肝，也有疏達(dá)肝氣之功效。 |
|
|
