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我pick降壓目標<130/80 mmHg，你呢？ 血壓控制達標一直是心血管疾病尤其是高血壓患者努力的方向，那么對于糖尿病合并高血壓的患者，努力把血壓控制在130/80 mmHg是不是合適呢？
當?shù)貢r間6月14日，美國糖尿病協(xié)會（ADA） 2020年會的第3天，Raymond Townsend和 Paul Whelton兩位專家就這一問題開始“battle”——是不是所有糖尿病和高血壓患者，血壓目標都應<130/80 mmHg呢？來自賓夕法尼亞大學的Raymond Townsend教授在講課伊始做了這樣的免責聲明：同時，他“警告”：你在我的講課會聽到的數(shù)字，就只會有ACC/AHA和ADA指南關于血壓值的推薦。
隨后，Raymond Townsend教授先給出了ADA指南與ACC/AHA指南對于糖尿病合并高血壓患者血壓目標值的推薦： 
ADA及ACC/AHA的高血壓定義
Raymond Townsend教授指出，首先指南是用來框定出一個范圍，目的在于不讓大家“越軌”，告訴大家血壓達標的界限在哪里。 其次，指南通常是在制定委員會篩選大量數(shù)據(jù)、生成證據(jù)表和分級建議之后，編寫更新的。 當然，指南也告訴了我們要做什么。 ▎2.指南做不到什么？ 第一，他們經(jīng)常無法就分配在指南的哪一級別達成一致。如下圖所示，在ADA 2019的指南中的B級證據(jù)≠ACC/AHA 2017指南中的C級證據(jù)，而ADA指南中的A級證據(jù)較ACC/AHA的指南也有所差距：ADA指南要求的是做的好的隨機對照試驗證據(jù)，而ACC更追求高質(zhì)量的RCT證據(jù)。 換句話說，雖然我們都叫A級證據(jù)，但咱們不一樣~
第二點和第三點，分別是兩個指南評估的標準不盡相同，也并不一定反映委員會成員的一致意見。第四，就是它們選擇作為證據(jù)的內(nèi)容來自不同期刊、不同研究。ACC指南中提及，目前對于糖尿病患者，沒有RCT證據(jù)和直接證據(jù)明確指出，將收縮壓控制在≤140 mmHg或<130 mmHg是否將改善合并高血壓的糖尿病患者的臨床結果。也就是，有沒有用不知道，反正控制就完事了。 
這么對比一下，ADA的高血壓治療目標制定的就有點“水”了。Raymond Townsend教授輕描淡寫地說，當然應該思考??！你應該怎么做?指南都是不完美的，如果他們完美，就不需要每5-6年更新了……
最后教授表示，希望你的SARS-CoV-2抗體是陽性的（而且是保護性的！）……Paul Whelton教授開門見山，丟出了一個包含61個研究、100萬人的薈萃分析和一個包含8.3萬人的臨床研究。從左邊的薈萃分析就能看出，隨著血壓值逐漸上升，患者的卒中及缺血性心臟病風險也會驟然上升，從圖上可以看到直線還是很陡的。
教授一句話總結：在一定的血壓范圍內(nèi)，較年輕患者的血壓曲線更陡，由此導致的風險會增加；但在較年長的人群中，他們的危險因素更多、發(fā)生的事件更多、更危險。
從上圖左側研究的數(shù)據(jù)中可以看到，ASCVD的風險會隨著血壓水平的升高而升高，即使在同一血壓水平，ASCVD的風險也可相差近30%！血壓越高的患者，ASCVD風險的增幅也越明顯，最明顯的黃色柱子即高風險人群，血壓相差20 mmHg，ASCVD風險上升了8.1%，比中ASCVD風險組翻了一倍。而右側的研究數(shù)據(jù)則顯示，相對而言，高ASCVD風險的患者：血壓降幅越大，ASCVD風險的下降程度越明顯。所以合并高ASCVD風險的患者，好好吃降壓藥，控制好你的血壓！
NEJM研究結果 一項發(fā)表在NEJM的研究對有無糖尿病患者的7年心血管事件風險進行了評估，從上圖可以看到，對于合并糖尿病的患者，發(fā)生心梗的風險比沒有糖尿病的患者高出了26.2%！ 
另一項發(fā)布在柳葉刀子刊的研究則證實，有糖尿病的患者發(fā)生心絞痛、心梗及非致死性心梗的風險均遠遠高于沒糖尿病的人群。所以，有糖尿病的你們，本來就很危險了，是不是該好好吃降壓藥了？
Paul Whelton教授強調(diào)，糖尿病和高血壓在成年人中都很常見，而且經(jīng)常同時存在。糖尿病和高血壓被認為是心血管疾病的獨立預測因子，兩種血壓均高的氣味組的CVD風險較高，而同時存在高血壓和糖尿病的患者心血管疾病風險會更高一籌。 不信，看看下面這張圖，同時存在高血壓和糖尿病的患者，心血管疾病風險高達223%，只有糖尿病的患者風險為96%，翻個倍還不止……（小編想給“中槍'的父親打個電話提醒他吃藥了……） 
那么吃降壓藥控制血壓到底有沒有好處？答案是肯定的！對于存在高血壓的糖尿病患者，血壓下降10 mmHg，卒中風險就可降低26%、冠心病風險可下降12%、心衰風險也可降低16%，雖然部分心腦血管疾病風險下降程度不如不合并糖尿病的患者。 但是，降低10 mmHg即可獲益，何樂而不為！
再來看看ACCORD-BP研究，這項研究將收縮壓控制在<140 mmHg和<120 mmHg進行了對比，結果可以看出，當收縮壓<120 mmHg，患者的主要終點事件風險下降了12%，最令人驚喜的是卒中的發(fā)生風險下降了41%！強化降壓完勝！
Paul Whelton教授對ADA指南及ACC/AHA指南進行了對比，首先，ACC/AHA指南中建議，對所有成年高血壓患者進行ASCVD風險評估，但同時也指出患有高血壓和糖尿病的患者可能ASCVD風險更高（基于NHANES的ASCVD評估方式）；而ADA指南對于CVD風險較高的患者，其實同樣推薦了<130/80 mmHg的降壓目標。其次，90%同時患糖尿病和高血壓的美國患者：服用降壓藥物（約75%），或有2級高血壓（10%的人血壓>140/90 mmHg）。中國高血壓患者的降壓藥服用比例這么一比差了一大截……由此，Paul Whelton教授指出，其實ADA指南和ACC/AHA指南的實質(zhì)是一致的，對于ASCVD風險較高的患者推薦<130/80 mmHg的降壓目標。
高血壓和糖尿病是心血管病獨立的重要危險因素； 高血壓和糖尿病成人絕大多數(shù)為ASCVD高危人群； 生活方式改變與抗高血壓藥物同樣重要； 目前的證據(jù)支持血壓降壓目標<130/80 mmHg； ACC/AHA指南和ADA立場文件中BP目標建議的實質(zhì)其實是一致的。
教授最后提到，目前中國和巴西正在進行合并高血壓的糖尿病患者的大型RCT，一起期待！那么對于糖尿病合并高血壓患者的降壓目標，你認為多少合適？評論區(qū)等你哦！
本文首發(fā)丨醫(yī)學界內(nèi)分泌頻道 本文作者丨醫(yī)學界ADA報道組-辣醬 本文審核 | 主治醫(yī)生 徐乃佳 責任編輯丨Amelia
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