王三虎教授14歲步入醫(yī)林，熟諳經(jīng)方，奠定了傳統(tǒng)中醫(yī)學思維模式[1]，且推崇讀書、看病、寫文章的中醫(yī)之路。40余年臨證之余一直保持舌耕講壇、筆耕群刊的作風，促使其不斷地思考，做到繼承與創(chuàng)新并存。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)結(jié)合病案就其活用半夏瀉心湯經(jīng)驗作一探討，以饗同道。

半夏瀉心湯見于《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”此意為病本在表，屬太陽，因誤下之后損傷陽氣，邪氣入里，正氣與之相爭而發(fā)熱，由表入少陽，寒熱錯雜，氣機不利，蘊阻其中。又《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》言：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！北緱l敘證是上有嘔吐，下有腸鳴，中有痞阻，此乃病變在中焦，升降失常，于是陽獨上逆而嘔，陰獨下走而腸鳴。雖是三焦具病，而中氣為上下之樞，陰陽反作，故不必治其上下，但治其中[2]。目的在于疏利中焦氣機，脾胃居于中焦，為氣機升降之樞杻，故《四圣心源》提出：“脾升則肝腎亦升，故肝木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯，以中氣善運也”。王三虎亦認為理中焦之氣，便可調(diào)五臟之氣，使得清陽出上竅，濁陰出下竅，實現(xiàn)陽升陰降。善理氣機者則善調(diào)陰陽，升降有序，陰陽平衡[3]。王三虎認為中醫(yī)長于辨證論治，貴在抓病機，無論是病邪由表入里，還是素體陽虛，寒濕停滯，蘊久化熱，或是寒邪直入，中傷中陽所致的寒熱錯雜，氣機升降失調(diào)，均可以用半夏瀉心湯散寒除熱，辛開苦降，疏利氣機，補虛瀉實，從而大大擴大其應用范圍。

半夏瀉心湯由半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、炙甘草、大棗組成。方中半夏、干姜味辛，性熱，辛以升陽，熱以散寒降逆；黃芩、黃連味苦，性寒，苦以降瀉，寒以清熱；人參、炙甘草、大棗補益中氣，使中焦斡旋有力，人參、大棗甘溫既可防黃芩、黃連之苦寒傷陽，又可制約半夏、干姜之辛熱傷陰。王三虎在臨床上謹遵葉天士之智慧，認為“論藥首推其氣味”[4]。半夏瀉心湯方組方精簡，配伍嚴謹，集辛、苦、甘一身，3組藥物勠力同心，組成了辛開苦降甘補法之名方，共湊散寒除熱調(diào)寒熱、辛開苦降利氣機、補瀉兼施調(diào)虛實之效。

寒主靜，性趨下，主收引凝滯；熱主動，性炎上，主升發(fā)走散。生理情況下寒熱平衡，各居其位，各司其職，則動靜相濟、燥濕相因、升降有序；病理情況時可形成寒熱錯雜的情況，其病因大致有二：一曰外感，外感寒邪郁而化熱，如大青龍湯證，外感寒邪而體內(nèi)素有蘊熱，如酒客感寒；二曰內(nèi)生，如脾胃虛寒而食積蘊熱，如脾腎素寒而肝郁化火[5]等。寒熱失調(diào)則動靜紊亂，氣機升降不利。人們往往把半夏瀉心湯的寒熱錯雜抽象化，基本上沒見到具體描述寒熱錯雜表現(xiàn)的。光憑仲景所謂“但滿而不痛者，此為痞”，是難于準確而有把握地運用經(jīng)方的。寒熱錯雜于中，必然可見寒熱之不同表現(xiàn)于一身[6]。王三虎總結(jié)以下4點是辨證寒熱錯雜證型的關鍵：（1）機體同時表現(xiàn)出既有寒象又有熱象的臨床表現(xiàn)：如口渴，唇干，舌紅，苔黃與心下痞悶，腹部脹滿遇寒則甚，不欲飲，或大便清稀，或小便清長；也可見心下痞滿，脹痛不舒，遇寒遇熱均感不適，或便秘而小便清長等；（2）臨床寒熱錯雜證大多不純粹，而虛實夾雜最為常見，據(jù)其病理性質(zhì)可見夾氣、夾濕、夾痰、夾瘀等，夾氣者可表現(xiàn)為四肢乏力，胸腹?jié)M悶不舒，夾濕者可見頭身困重，嘔惡腸鳴，夾痰者可見腦竅不清，嗜睡多眠，夾瘀者可見局部瘀痛，痛處不移；（3）舌苔脈象是比較重要的客觀體征，脈弦或沉弦，舌苔黃白相間或黃膩為寒熱錯雜證最常見的舌脈；（4）久病也是寒熱錯雜證形成的一個要點。臨床上有些患者在臨床表現(xiàn)或者舌脈上并無明顯的寒熱錯雜之兆，但根據(jù)其病程較長，酌情使用平調(diào)寒熱之法，收效多顯。

患者，女，44歲，2018年5月14日初診。主訴：胃脘痞滿1年?？滔拢鹤杂X胃脘滿脹，矢氣頻繁，后得舒，時有疲倦感，寐差，食納一般，大便無力，排出不暢，小便可。查體：神清，精神可，一般情況良好。舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈沉細。既往史：胃癌術后1年。中醫(yī)診斷：胃痞?。ê疅崮z結(jié)，胃失和降）。治以辛開苦降，平調(diào)寒熱。擬方半夏瀉心湯化裁，處方：姜半夏20 g，黃連10 g，黃芩10 g，人參10 g，干姜10 g，桂枝10 g，當歸10 g，大棗30 g，炙甘草10 g，煅瓦楞子30 g，炒枳實15 g，姜厚樸15 g，姜黃15 g，醋莪術15 g，靈芝15 g，浙貝母15 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2診：7月19日，服上藥后胃脘飽脹感減輕，睡眠改善，但期間因胃癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故行左頸下轉(zhuǎn)移手術后，現(xiàn)覺胸悶胸痛，胸膈不適；舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈沉細。守原方加炮山甲15 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診：7月25日，服上藥后自覺周身暖和，病情穩(wěn)定；舌質(zhì)紅，苔稍厚，脈沉細。守上方加雞內(nèi)金30 g，山楂15 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

4診：8月19日，服上藥后胃脘脹滿進一步減輕，自覺周身輕松，予去炮山甲，連續(xù)服藥2月諸證好轉(zhuǎn)。

按語：本病為胃癌術后，癌癥病灶雖除，但癌毒仍在，久病及手術損傷人體陽氣，寒熱膠結(jié)，蘊結(jié)中焦。脾胃同居中州，稟承土性，但其職不同。胃主受納且主降濁，脾主運化且主升清，胃喜濕惡燥，脾喜燥惡濕，兩者納化相合，燥濕相濟，升降相因，而尤以升降最為重要[7]?！端貑枴ち⒅即笳撈吩唬骸吧迪?，則氣立孤?！?，“非升降則無以生化收藏”。胃癌術后，寒熱蘊阻，脾胃受損，納運失司，升降不利，又成痞病。故可見患者胃脘部脹滿，乏力，失眠，大便異常。治當散寒除熱，辛開苦降以除痞。擬方半夏瀉心湯化裁，另加桂枝平?jīng)_降逆，調(diào)暢氣機，枳實、厚樸助除滿散結(jié)，當歸、姜黃、莪術活血補血破瘀，浙貝母化痰散結(jié)，靈芝助參草扶助正氣。2診時，患者胃痞滿好轉(zhuǎn)，雖加胸部滿痛癥狀，仍為寒熱膠結(jié)，氣機不利所致，胃癌術后多瘀血殘留，久病傷陰，故守原方加破血軟堅兼養(yǎng)陰之炮山甲[8]。3診時，患者周身暖和，乃氣機調(diào)暢，氣血得運，津液得布，營衛(wèi)得調(diào)。寒熱已去大半，痞結(jié)得散，病在脾胃，王三虎重視辨病辨證相結(jié)合，故守上方加雞內(nèi)金、山楂助脾胃運化，助恢復中焦升降功能。

患者，女，74歲，2018年7月22日初診。主訴：全身乏力1月余?？滔拢夯颊呔衿＞?，自覺全身乏力，食欲差，食則噯氣，睡眠時好時壞，行動遲緩，無腹脹、嘔吐，二便正常。查體：形體消瘦，面色萎黃，表情淡漠，頭低眼垂，舌淡紅苔薄白，脈弱。胃鏡病理示：十二指腸癌。中醫(yī)診斷：虛勞?。ê疅崾д{(diào)，虛實夾雜證）。治以辛開苦降，扶正祛邪，方用半夏瀉心湯加減。處方：姜半夏25 g，黃連10 g，黃芩10 g，黨參10 g，干姜10 g，桂枝10 g，大棗30 g，炙甘草10 g，白芍30 g，枳實30 g，金錢草30 g，壁虎12 g，莪術12 g，當歸12 g，炒雞內(nèi)金30 g。3劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2診：7月25日，患者自覺精神好轉(zhuǎn)，全身乏力較前緩解；舌淡紅苔太薄白，脈弦。守原方加黃芪30 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診：8月25日，患者訴精神進一步好轉(zhuǎn)，心情較前開朗，乏力明顯減輕。守上方加黃芪30 g，麥冬10 g，黃精10 g，山楂10 g，炒神曲10 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

4診：9月15日，服上藥后患者訴周身輕松，且能與鄰里一同跳舞鍛煉，心情也較前舒展，再予7劑。2月后電話隨訪，得知身體狀態(tài)很好，能適當從事體力勞動。

按語：《理虛元鑒·虛癥有六因》關于虛勞的病因指出：“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有醫(yī)藥之因”，即多種病因作用于機體，以致臟腑氣血陰陽的虧虛而成為虛勞?；颊邽槭改c癌，消耗人體正氣，加之患者年老體弱，肝主筋、腎主骨，肝腎虧虛，則筋骨不堪，四肢乏力。但就疾病總體而言，純虛無實者少，虛實夾雜者多[9]。虛實在一定條件下總是相互轉(zhuǎn)化的，年老則各臟器功能皆有所退化，脾胃受損，運化、傳導、腐熟功能皆受到影響，則飲食積滯，病理產(chǎn)物堆積，可生實象。故應寒熱兼顧，虛實并治。符合半夏瀉心湯病機，在主方基礎上加枳實、白芍可疏肝柔肝，協(xié)同增強其調(diào)理氣機之效，加莪術、當歸、雞內(nèi)金，增強其活血助運化之功。壁虎祛風，破血積包塊，是王三虎治療消化道腫瘤的經(jīng)驗用藥，與其“風邪入里成瘤”說[10]契合。初診以3劑為引，藥后乏力緩解，精神好轉(zhuǎn)，故原方配黃芪，增其扶正補虛之力。3診以黃芪、黃精、麥冬等益氣養(yǎng)陰。

患者，女，57歲，2018年7月21初診。主訴：失眠反復發(fā)作6年，加重2月。刻下：6年前患者無明顯誘因下出現(xiàn)失眠，甚則徹夜不眠，需用藥助眠，時效時不效。近2月來無明顯誘因下失眠加重，自覺短氣不足以息，伴咳白沫，喉中如有炙臠，伴口干舌燥，足心發(fā)熱冒汗，腰腿疼痛，自覺臍周附近時有隱痛不適，納差，稍進食則胃脹，呃逆，喜熱食，夜半易饑，進食少許方可入睡，多飲，二便正常。既往史：服抗焦慮藥5年，初2年效可，后3年效差。查體：精神尚可，一般情況可，舌紅苔薄黃，脈沉弦。中醫(yī)診斷：失眠（胃失和降，氣機不利，陰陽失調(diào)）。治以辛開苦降，疏利氣機，調(diào)整陰陽。處方：姜半夏顆粒2包，黃連顆粒4包，黃芩顆粒2包，干姜顆粒2包，黨參顆粒1包，大棗顆粒3包，甘草顆粒3包，竹茹顆粒2包，枳實顆粒1包，煅磁石顆粒1包，阿膠顆粒2包，白芍顆粒2包，柴胡顆粒1包，龍骨顆粒1包，牡蠣顆粒1包，合歡花顆粒2包。7劑，沖服，1劑/d，早晚分服。

2診：7月25日，服上藥后睡眠好轉(zhuǎn)，口干多飲、臍周疼痛感緩解；舌紅苔薄黃，脈沉弦。守原方加肉桂顆粒2包，烏藥顆粒1包，地黃顆粒3包，百合顆粒1包。7劑，沖服，1劑/d，早晚分服。

3診：8月19日，服上藥后癥狀較前明顯減輕，再予14劑，沖服，1劑/d，早晚分服。

隨后根據(jù)病情在主方上加減變化，再服藥2月余，患者能夜眠6~8 h，臍周偶有隱痛，精神狀態(tài)較好。

按語：《靈樞·口問》言：“陽氣盡，陰氣甚，則目瞑；陰氣盡，而陽氣甚，則寤矣。”《臨證指南醫(yī)按·不寐》曰：“不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致。”若平旦之后仍陰不出陽，則會導致嗜睡；而在日西之后仍陽不入陰，則失眠?？梢婈庩柺д{(diào)是失眠的關鍵病機，治療失眠重在使得陰陽平衡[11]。又《四圣心源》載：“中氣者，和濟水火之機”，胃中氣上逆，不能使氣機正常運行，氣機逆亂，胃不和則臥不安，陰陽不交則失眠。知失眠當從調(diào)理中焦脾胃入手?；颊咭允?、焦慮為主苦，伴口干舌燥，稍進食則胃脹，呃逆，喜熱食，辨病位在心、胃，辨病為失眠，辯證屬寒熱錯雜，胃失和降，氣機不利，陰陽失調(diào)。王三虎認為寒屬陰，熱屬陽，平調(diào)寒熱則為平調(diào)陰陽；寒熱膠結(jié)中焦，脾胃功能受損，升降不利，故宜疏利氣機。方選半夏瀉心湯，另加柴胡，合黃芩以疏泄少陽之氣助肝用，白芍、枳實以斂陰柔肝養(yǎng)肝體，加磁石、龍牡、合歡花等養(yǎng)陰重鎮(zhèn)安神。

王三虎尋求古訓，謹守病機。寒熱并用法源于《素問·至真要大論篇》，其曰：“奇之不去則偶之，是謂重方。偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也?！闭f明寒熱錯雜則當散寒除熱?！鹅`樞·邪客》載：“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道而去其邪。”虛實夾雜則百病從生，當補瀉兼施以扶正祛邪。又《素問·逆調(diào)論篇》言：“人有逆氣，不得臥而息有音者……是陽明之逆也，陽明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥?！标庩栒撸疅嵯鄬Α鈾C相隨也，故調(diào)寒熱可理氣機平陰陽。

可見王三虎在潛方用藥時謹遵仲景之意，師古而不泥古，在應用半夏瀉心湯時辨病辨證相結(jié)合，無論是胃痞病、還是虛勞或是失眠，關鍵抓住其寒熱并存，氣機不利，虛實夾雜的病機。