妙析天人醫(yī)案：男68歲，2020年4月24日初診。

主訴：打嗝多，夜里和早上口干口苦重，小便一夜五六次，量多清長味道重，有灼熱感，牙齒干燥，牙齦出血。

兼癥：食欲下降，有時肩膀疼，腰疼，自己說跟年輕時干體力活有關(guān)，頭昏頭暈，大便一天一次質(zhì)可。

舌紅，苔黃厚膩，苔滑。

脈弦滑有力。

處方：柴胡根15，黃芩15，清半夏12，竹茹12，枳實12，陳皮12，茯苓15，炙甘草10，神曲15，木通10，炒梔子10，，，7副。

二診：喝完7副后，還有點口苦（每天抽煙），但好了很多，頭有時候有一陣熱，過一會就好了，但是不多，頭昏頭暈改善的不明顯，其他癥狀都好轉(zhuǎn)了很多。

舌紅苔黃膩，苔略滑。脈弦略滑。

處方：柴胡根15，黃芩15，清半夏12，陳皮12，茯苓20，茵陳20，竹茹12，炙甘草10，神曲15，木通10，梔子12，，，7副。

三診：電話回訪，所有癥狀都好轉(zhuǎn)，只有小便有點灼熱，讓其買復方金錢草顆粒服用五天左右。

妙析天人獨家詳細解讀：這個老人男68歲，4月24日初診，主訴是打嗝多，夜里和早上口干口苦比較重，小便一夜五六次，據(jù)他自己說是一個多小時就要一次，量多清長，味道重，有灼熱感，牙齒干燥，牙齦出血，他的兼癥是食欲下降，有時肩膀疼腰疼。他自己說是年輕的時候干了很重的體力活，可能跟這個有關(guān)，但是這個不重要，他是兼證還有頭昏頭暈，大便一天一次，質(zhì)還可以。

   他的舌質(zhì)是紅的，舌苔是黃厚膩，舌苔上有水，我們叫做水滑舌。就是說水分比較多的我們叫水滑舌，水分少一點的我們叫滑舌，水分有一點不多，舌苔比較潤的我們叫做潤舌。脈是弦滑有力的。這個四診資料已經(jīng)出來了，大家分析一個病案一定要四診合參。癥狀結(jié)合舌象，結(jié)合脈象。就是說最準的呢，是我寫的就是文字形式的舌象和脈象，因為我是面診，當面看這個病人的舌頭，所以說我的文字描述是最準的，還有這個脈象，大家不用懷疑我把脈的能力。

  這個脈象絕對是準的，我們?nèi)豪锩嬗袀€兄弟，在我這兒，當時他也把了一下脈，他說比他的脈都有力，這個脈是弦，像一個琴弦一樣，而且滑，就是這個就像一個彈珠一樣來頂你的手指頭，他是有力的，把脈有力無力是至關(guān)重要，它能起到一個定性的作用，定你是實證還是虛證。有力為實，無力為虛。

   大家看這個舌頭照片，首先這個舌質(zhì)是紅的，舌苔是黃膩的，然后舌苔上有一層水分，大家看到?jīng)]有，舌苔上有一層水分，這叫水滑舌，就是說這個舌頭照片拍出來，它與現(xiàn)實肯定有差距，所以說呢，一定要舌苔照片結(jié)合我描述的文字，最終是以我的文字為準。

  那么四診資料講完了，下面我們來辨證，首先根據(jù)這個癥狀啊，一個癥狀我們來分析，最后分析舌象和脈象，大家看我開的方子是柴芩溫膽湯，也就是柴胡黃芩，加上溫膽湯，再加上神曲木通炒梔子，這是一個理氣化痰，清肝膽濕熱這么一個方子，所以說我的辨證結(jié)果，他是肝膽濕熱，胃氣不降，痰熱內(nèi)蘊，為什么這么辨證呢？為什么用這個方子呢？下面我就根據(jù)癥狀舌脈一步一步的分解。

   我們首先來看第一個癥狀，打嗝多，他是胃氣上逆，為什么胃氣上逆呢？因為濕熱阻滯中焦，導致胃氣不降，他就會逆，那么我這么說有沒有道理呢？對不對？我說是濕熱阻滯脾胃，讓胃氣不降，有沒有其他癥狀來支持呢？我曾經(jīng)無數(shù)次的講過，我們要想確定一個證。必須有兩種或者兩種以上的癥狀來證明，來佐證，那么你根據(jù)一個打嗝多就判斷是胃氣上逆濕熱中阻，這樣是不嚴謹?shù)模覀冊倏从袥]有其他癥狀。

   首先我們通過這個舌象對吧，舌苔黃厚膩，這很明顯就是濕熱對吧，舌質(zhì)也是紅的，那是濕熱，再加上打嗝多，牙齦出血，那么再加上口干口苦對不對？那么就可以判斷是肝膽濕熱，因為膽汁是苦的，肝主膽，肝是疏泄膽汁的，那么肝膽濕熱，肝的疏泄功能就不正常了。肝藏血，肝經(jīng)有熱，不能藏血故牙齦出血。

  肝主升膽主降，肝疏泄膽汁，那么現(xiàn)在肝膽濕熱，那么膽不能降，膽汁上溢口中，就會導致苦苦。那么濕熱重，濕熱阻滯氣機，氣化不利就會導致口干。因為你有濕熱，胃氣上逆，濕熱阻滯氣機，氣不能輸布津液，他就會口干。還有一個他為什么食欲下降呢？因為濕熱困脾，脾主運化，濕熱把脾給困住了，所以說他食欲下降。

    有些人一看到這個食欲下降，就說是脾虛就健脾，這樣是不對的。因為導致食欲下降，除了脾虛，還有很多原因，比如這個人，他是濕熱困脾，他是實證，他不是虛證，至少目前我診病的時候他是一個實證，為什么，因為他脈弦滑有力啊，他脈不虛呀，所以說他是一個實熱證，濕熱困脾導致的脾不運化，食欲下降。

   那么他頭昏頭暈是什么原因呢？因為這個濕熱困脾，脾不升清，也就是清陽不升，濁陰不降，痰濕蒙蔽清竅，導致了頭昏頭暈啊，這個病例有一個最迷惑人的一個地方，就是小便一夜五六次量多清長兒，會讓人感覺到他是一個腎陽虛的病人，他又68歲了對吧，年紀大了，又尿頻，所以說很容易讓人誤解，是一個腎陽虛啊，這個醫(yī)案發(fā)出來的時候也有很多朋友，要用這些補腎的藥，用益智仁，巴戟天，補骨脂，覆盆子等等。要補腎陽縮小便，那么我們到底需不需要補腎固攝？

   到底需不需要補腎縮小便呢，那么我們來看一下他這個尿頻量多清長，尿道中有灼熱感，到底是什么原因引起的？中醫(yī)講治病必求于本，這個本就是根本原因，根本機理啊，我們看一下到底是什么原因，我們不要見到尿頻就補腎固澀，那是完全錯誤的，我們要見病知源。

  也就是說啊，導致尿頻量多清長不一定就是腎陽虛，其他原因也有，比如這個人，他是濕熱下注膀胱，濕熱刺激膀胱，導致尿頻量多的，這是第一點，第二點是濕熱阻滯氣機，氣化不利，就是說啊，這個氣機被阻礙了，無法氣化，不能把水液轉(zhuǎn)化為氣，所以說他尿頻，沒把這個尿啊排出來，沒有轉(zhuǎn)化為氣呀，人體是需要氣的呀，對吧，氣是人體內(nèi)運行不息極細微的物質(zhì)，是構(gòu)成人體和維持人體最精微的物質(zhì)。氣是人體所有能量的源泉，人的視聽言動，消化，小便都要靠氣來推動，氣有氣化作用，那么這個人他濕熱阻滯氣機，阻滯在下焦會導致膀胱氣化不利，那么這些水液沒有轉(zhuǎn)化為氣，小便就比較多，就排出來了，精微物質(zhì)沒有得到吸收，膀胱者州都之官，精液藏焉。膀胱里面存儲津液，注意他不是尿液，這一點要搞清楚，膀胱里面存儲的是津液，膀胱對這個津液要有一個蒸騰氣化的作用啊，蒸化的作用，其中有用的津液上輸?shù)狡⒃俅喂┤梭w所利用，還有一部分轉(zhuǎn)化為氣，轉(zhuǎn)化為氣輸送到體表來，溫煦人的體表?，F(xiàn)在她濕熱阻滯氣機，氣化不利，他就會尿小便，這個量多清長尿頻，其實他這個小便里面有很多精微物質(zhì)沒有被吸收。

   這個肩膀疼腰疼，這個第一個是跟他年輕時干活勞累有關(guān)，筋骨被傷了，還有一個就是說濕阻氣機啊，濕阻氣機經(jīng)絡(luò)不通有關(guān)系，我們首先排除血瘀，為什么呢，因為他這個舌頭沒有瘀紫，脈相又不澀，所以說他不是血瘀腰疼。他也不是腎虛引起的，為什么呢，如果是腎虛引起的腰疼，他不會就一個腰疼，他至少有腰膝酸軟，耳聾耳鳴啊，因為這個腎主骨生髓，所以說腎虛會導致這個膝蓋酸腿軟。

  腎開竅于耳，腎虛會耳聾，耳鳴。再說了你如果腎虛，你這個脈還能有力嗎？腎虛，腎是一身陰陽的根本，五臟之陽氣非此不能發(fā)，五臟之陰氣非此不能滋。腎是一身臟腑的根本，是一身臟腑陰陽的根本，是一身動力的根本，如果你腎陽虛的話。你脈肯定是無力的，這一點毫無疑問肯定是無力的，大多數(shù)會沉虛啊，沉而無力啊，只要不是虛陽外浮啊，那他基本上是沉而無力。

   中醫(yī)治病有三大關(guān)鍵，辨證，立法，開方。辨證，就是根據(jù)我們四診所獲得的資料，也就是癥狀舌象，脈象來辯證得到他是什么樣的證型？那么我得到的就是他肝膽濕熱，痰熱內(nèi)蘊，這就是證型，然后立法，也就是治療的方法啊，根據(jù)證型來確定治療方法，你肝膽濕熱就要清利濕熱，痰熱內(nèi)蘊就要清熱化痰理氣，治痰先治氣，氣一順了痰就自然化了，這個氣順痰清。

   我們辨證，我們首先要辨清楚這個寒熱虛實，無論是通過舌脈還是癥狀，這個人肯定是熱，舌紅胎黃膩脈弦滑有力，什么口干口苦啊，小便有灼熱感，一派的濕熱之象，那么脈弦滑有力，他是一個實證，也就是說是一個實證，是一個濕熱證。那他還有痰濕啊，那么實則瀉之，熱者寒之所以說要清利濕熱啊，要理氣化痰，這就是治療方法啊，同時他這個食欲不振，我們要稍微用一兩味藥來兼顧一下脾胃，我用一個神曲來健胃消食啊，用炙甘草來補益中氣，健脾胃調(diào)和藥性，防止其他藥過于苦寒，這就是治療方法。

辨證我給大家詳細分析了，治療方法就是清利濕熱，理氣化痰和胃，那么最終我們要開方，辨證立法開方呀對不對？用什么方子呢？我用的是柴芩溫膽湯加上神曲，木通，炒梔子。

   那么為什么開這個方子呢？首先我以溫膽湯來打底，溫膽湯是理氣化痰，清膽和胃的一個經(jīng)典的方子。既能清熱又能化痰，又能理氣，又能和胃，所以說這個他是首選呀，它里面的君藥是清半夏，半夏可以降逆止嘔，燥濕化痰對于他來說是非常的合適，因為他打嗝，胃氣上逆，濕熱比較重用清半夏來降逆和胃，再一個用竹茹可以清熱化痰，降逆止嘔，對于他這個痰熱內(nèi)蘊的非常的合適。

   枳實可以降胃氣，可以化痰啊，配合清半夏，幫助他理氣化痰，降胃氣，陳皮可以燥濕化痰，理氣和胃，這個藥可升可降的這一點很重要啊，還有一個茯苓是健脾除濕，以杜絕生痰之源，因為脾為生痰之源，肺為儲痰之器。

    還有一個炙甘草，第一是調(diào)和藥性，第二是這個防止其他要藥過于苦寒，第三他可以補中焦的脾胃之氣，這個炙甘草，又當佐藥又當使藥，這就是溫膽湯的六味藥啊，我去掉了生姜和大棗，其實溫膽湯，他有生姜和大棗的，因為生姜有點熱，大棗有點滋膩，我就去掉了生姜大棗。

   那么在溫膽湯的基礎(chǔ)上，我加上了柴胡和黃芩這一對藥啊，那是非常的好，你看小柴胡湯里面的主要是柴胡和黃芩對吧，柴胡入肝膽經(jīng)，黃芩也入肝膽經(jīng)。柴胡它可以疏肝解郁，可以透邪解熱，可以升陽舉陷，也就是說他入肝膽可以透散肝膽之熱，可以梳理肝膽之氣，同時可以升發(fā)肝氣。黃芩這味藥也是入肝膽經(jīng)。可以清肝膽的濕熱啊，同時也歸這個大腸經(jīng)，那么他主降，柴胡主升黃芩主降，一升一降相反相成，可以升肝降膽，肝主升發(fā)，膽是主降的，所以說用這個柴胡加黃芩，既能清肝膽濕熱，又能調(diào)理肝膽的氣機一升一降，那這一對要非常好，這就是跟這個張仲景學的。

  然后我又加了一個神曲健胃消食，因為它食欲不振啊，同時神曲可以顧護脾胃，脾胃是人的后天之本，氣血生化之源，所以說用神曲來顧護脾胃，防止其他藥苦寒傷胃，同時神曲它有一個化濕濁的作用，這個書上沒有講啊，書上只講神曲可以健胃消食，其實神曲它可以化濕濁可以化痰，這是臨床經(jīng)驗所得，書上是沒有的。

   我又加了一個木通可以清熱利尿的，可以上清心火，下清膀胱之濕熱，還有點利小便的作用，我只用了十克，為什么呢，因為利尿的藥不能用太多呀，他本身就尿頻了對吧，所以說我就用10克，不能用太多利尿的，因為它這個尿頻是因為濕熱下注膀胱引起的，所以說我們把重點放在清濕熱上，你濕熱一清出去了，他就不會尿頻了。

  我用10克木通呢，他可以上輕清上焦之熱，然后導熱從小便而出。因為他小便灼熱，我們把上焦之熱往下導，通過小便排出來啊，這個濕熱一清完，他這個就不尿頻了，濕熱就不會刺激他的膀胱了，這個氣機通暢了，氣化正常了，他這個小便就正常了。

我又用了一個炒梔子，他入三焦可以清三焦之濕熱，這個生梔子他偏于清熱瀉火利小便，但是它苦寒比較猛，比較苦寒，所以說我用炒梔子減輕他的苦寒之性，同時可以清三焦之熱，從小便而出，還能清熱涼血止血，治牙齦出血，還可以防止傷脾胃，那畢竟他是一個苦寒之藥，因為我已經(jīng)用了15克黃芩了。 

    有很多人迷惑，為什么我沒有補？剛才我已經(jīng)講了，他脈弦滑有力，舌苔紅苔黃膩，舌苔水滑，他很明顯是一個實證，你就不能補，如果實以實治的話，如果實證你補的話，他體內(nèi)更堵啊這個氣機更不暢，痰濕熱更重，所以說，第一，我沒有健脾，第二，我沒有補腎啊，你不能補腎，越補你這個濕熱越重，這個痰濕越重，體內(nèi)的氣機越不暢。

    中醫(yī)講急則治其標，緩則治其本，當下癥當下治。他找我看病的時候，最主要的癥狀，我們就治他當下找我看病的時候的癥狀，以及舌脈。到底以后是什么樣的情況，那么他復診的時候再說我，他來找我看病的時候，我就根據(jù)他當時的情況來治療啊，這個人有沒有虛呢？我個人認為有一點，但不是當下的主癥，不是當下的主要矛盾，當下的主要矛盾是肝膽濕熱，痰熱內(nèi)蘊，氣機不暢，所以說我們主要解決這個問題啊，這些問題解決之后，如果他顯示出腎虛的表現(xiàn)。

    我們可以酌情選用補腎氣的藥，但是目前不能補，因為當前明顯是一個實證呀，是一個熱證呀，痰濕那么重啊，你是不能補的呀，所以說當下證當下治，急則治其標，緩則治其本，我們根據(jù)當下的情況進行這個四診合參辨證論治。

   我再講一下，今天的重點就是我們要想確定一個證型。是辨證的證，證明的證，辨證論治的證，要想確定一個證型，必須有兩種或者兩種以上的癥狀組合來證明才行，根據(jù)一個癥狀就確定證的那是庸醫(yī)，那是完全錯誤的啊，中醫(yī)為什么說四診合參呢？為什么說這個辨證論治？ 原因在于此。

以上所論純屬個人淺見，有不當之處還請各位指點，但是不要指指點點。?