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北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科毛玉江主任根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，在總結(jié)分析了連續(xù)的514例脛骨平臺骨折的影像資料的基礎(chǔ)上，經(jīng)過多次的改進，提出了“脛骨平臺骨折的損傷機制分型”。根據(jù)毛玉江主任的自我解讀和參閱此分型相關(guān)的幾篇重要的階段性研究，本文將介紹此分型的主要內(nèi)容，以及分型提出的思路和過程。 主要是在臨床工作中處理了大量的脛骨平臺骨折后的思考。我們積水潭創(chuàng)傷骨科病例數(shù)量較大，每一年收治手術(shù)的脛骨平臺患者在200例以上。對眾多病例的分析歸納總結(jié)，讓我們覺得應(yīng)該提煉一個更能反應(yīng)這一類損傷本質(zhì)的分型方法。從損傷機制的角度，結(jié)合骨折形態(tài)，分析還原每一例骨折的發(fā)生過程，能進一步加深我們對脛骨平臺骨折的認(rèn)識。
羅從風(fēng)教授提出的三柱理論及三柱分型方法，這是脛骨平臺骨折領(lǐng)域自Schatzker分型以后最重大的進展，其最主要的意義在于從三維空間的角度代替既往的二維空間，重新認(rèn)識了平臺的后方結(jié)構(gòu)，而這是被Schatzker分型所忽略的。其實我們在臨床工作中，大概在2004年左右已經(jīng)開始采用后內(nèi)和后外側(cè)入路處理脛骨平臺的后髁骨折，特別是后外側(cè)平臺骨折，嘗試了多種方法進行處理。在2009 年COA大會上作了2004至2008年間16例后髁骨折治療的相關(guān)報道。2009年11月，受羅教授的三柱理論及分型的啟發(fā)，當(dāng)時也提出了四柱或四象限分型的概念，并提出了從損傷機制的角度分析后髁骨折是屈曲型損傷。 該分型是我們在總結(jié)了我們積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2010-2012三年間收治的514例脛骨平臺骨折的基礎(chǔ)上提出的。對于每一例骨折，我們根據(jù)其影像學(xué)資料并結(jié)合受傷過程，分析其受傷機制，再加以歸納分類，提出了六種不同損傷機制的脛骨平臺類型。分別是：第1型：外髁骨折，外翻型損傷；第2型：單純內(nèi)髁骨折，內(nèi)翻型損傷；第3型：骨折脫位型損傷，包含了旋轉(zhuǎn)力量的復(fù)合暴力損傷；第4型：雙髁骨折，伸直型損傷；第5型：后髁骨折，屈曲型損傷；第6型：脛骨平臺前側(cè)壓縮骨折，過伸型損傷。以下圖1是損傷機制分型的線條示意圖，圖2是本分型的典型骨折形態(tài)、損傷機制及其與Schatzker分型的對應(yīng)關(guān)系，圖3是根據(jù)損傷機制分型的514例脛骨平臺骨折的分布情況。 
圖1：脛骨平臺骨折損傷機制分型1至6型的線條示意圖
圖2：骨折類型、損傷機制及其與Schatzker分型的對應(yīng)關(guān)系 
圖3：根據(jù)損傷機制分型的514例脛骨平臺骨折分布 （1）外髁骨折，外翻型損傷 這是最常見的損傷類型，占48.8%（251/514例）。典型病例見圖4。損傷機制為膝關(guān)節(jié)伸直外翻損傷，骨折形態(tài)表現(xiàn)為脛骨平臺外側(cè)柱的劈裂、關(guān)節(jié)面塌陷或兩者同時存在。此種類型相當(dāng)于SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅱ型骨折的合并，但排除了SchatzkerⅡ型骨折中的脛骨平臺后外側(cè)骨折。
圖4 外髁骨折，外翻型損傷 （2）單純內(nèi)髁骨折，內(nèi)翻型損傷 這類骨折是真正的脛骨內(nèi)髁骨折，表現(xiàn)為內(nèi)髁劈裂，骨折線經(jīng)髁間嵴或位于髁間嵴內(nèi)側(cè)，平臺外側(cè)結(jié)構(gòu)無明顯異常，不伴有外側(cè)半脫位。損傷機制為膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷。典型病例見圖5。 圖5 內(nèi)髁骨折，內(nèi)翻型損傷
（3）骨折脫位型損傷，包含旋轉(zhuǎn)力量的復(fù)合暴力所致 這類損傷包括典型的Schatzker IV型骨折以及合并外側(cè)脫位的Schatzker VI型骨折。骨折典型形態(tài)表現(xiàn)為脛骨內(nèi)髁劈裂，且骨折線起始于髁間嵴的外側(cè)，內(nèi)髁與股骨內(nèi)髁匹配良好，但脛股外側(cè)發(fā)生旋轉(zhuǎn)半脫位。其損傷暴力為包含外翻、剪切、旋轉(zhuǎn)及軸向暴力的復(fù)合暴力，其中內(nèi)旋暴力是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)生半脫位的關(guān)鍵因素。這是脛骨平臺骨折中最復(fù)雜、也最難處理的一種類型，即使平臺骨折得到良好的復(fù)位及固定，仍可存在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，即X線平片顯示的“脛骨外髁外側(cè)增寬”。典型病例見圖6。圖6 骨折脫位型損傷，包括經(jīng)典Schatzker IV型及部分合并外側(cè)半脫位的VI型骨折，內(nèi)旋暴力導(dǎo)致脛股外側(cè)半脫位（4）雙髁骨折，伸直型損傷 雙髁骨折的特點是內(nèi)、外髁均發(fā)生劈裂或劈裂塌陷，但脛骨髁與股骨髁的關(guān)節(jié)對合良好，不存在膝關(guān)節(jié)脫位或半脫位。此型損傷相當(dāng)于Schatzker Ⅳ型以及不合并膝關(guān)節(jié)脫位或半脫位的Ⅵ型損傷。損傷機制為膝關(guān)節(jié)處于伸直位時受到軸向暴力所致，暴力較大時還可導(dǎo)致脛骨干骺端的斷裂或粉碎骨折。典型病例見圖7。（5）后髁骨折，屈曲型損傷 后髁骨折是僅累及脛骨平臺后側(cè)的骨折，此類骨折是被Schatzker分型所忽視的一種損傷，但實際是脛骨平臺骨折中較常見的一種類型，本組病例中共有65例（12.65%）。后髁骨折可進一步分為單純后內(nèi)側(cè)劈裂骨折、單純后外側(cè)塌陷以及或后內(nèi)劈裂合并后外塌陷三種亞型。合并髁間嵴，即前交叉韌帶止點的撕脫骨折，是脛骨平臺后髁骨折的特征性表現(xiàn)，發(fā)生率為84%（55/65例）。其損傷機制為：在膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下，軸向或內(nèi)翻或外翻暴力作用于脛骨平臺的后側(cè)。由于脛骨外髁骨質(zhì)相對薄弱，因此暴力首先導(dǎo)致后外側(cè)脛骨平臺骨折，腓骨頭通過上脛腓關(guān)節(jié)對脛骨平臺后外側(cè)起到支撐作用，因此在后外側(cè)常發(fā)生關(guān)節(jié)面壓縮骨折，而不易發(fā)生常見于前側(cè)的劈裂骨折；暴力進一步作用于內(nèi)髁后方，由于其軟骨下骨骨質(zhì)堅強，因此常表現(xiàn)為冠狀位的劈裂骨折而非關(guān)節(jié)面塌陷；由于暴力作用于脛骨平臺后側(cè)，使得脛骨平臺前側(cè)產(chǎn)生相對于股骨髁向前的應(yīng)力，致使前交叉韌帶受到牽拉，發(fā)生韌帶體部或其止點的損傷，我們將其稱為“脛骨平臺后髁骨折三聯(lián)征（Posterior Condylar Triad）”（圖8）。
圖8 后髁骨折，屈曲型損傷 （6）脛骨平臺前側(cè)壓縮骨折，過伸型損傷 此型骨折特點明顯，表現(xiàn)為脛骨平臺的前側(cè)呈現(xiàn)明顯壓縮骨折，但后側(cè)結(jié)構(gòu)完整，影像學(xué)提示脛骨平臺后傾角變?yōu)樨撝?。損傷機制為膝關(guān)節(jié)處于過伸位時受到軸向暴力。嚴(yán)重時可合并腘動脈損傷，應(yīng)予警惕。典型病例見圖9。一個好的骨折分型應(yīng)該具備如下特征：首先是能抓住一類骨折的共同特征性表現(xiàn)，并能覆蓋絕大部分骨折，其次是是能夠指導(dǎo)治療和預(yù)后，再次是便于理解記憶，最好還不要太復(fù)雜。脛骨平臺骨折的各種分型各有特點，Schatzker分型是前一個時代的經(jīng)典，但因為是基于二維的X線影像，而且?guī)缀蹙鸵蕾囈粋€正位平片，因此獲得的信息是不夠全面和準(zhǔn)確的。羅從風(fēng)教授的三柱分型從三維空間的角度去重新認(rèn)識脛骨平臺骨折的形態(tài)，強調(diào)了平臺后方結(jié)構(gòu)的重要性，這是認(rèn)識上的一個重大進步，這個分型更偏重于骨折的解剖學(xué)形態(tài)，但對骨折特征性表現(xiàn)的體現(xiàn)似乎稍顯不足。本文介紹的損傷機制分型則側(cè)重于從還原骨折發(fā)生過程的角度去動態(tài)的認(rèn)識脛骨平臺骨折，更能抓住骨折的特征性表現(xiàn)，強調(diào)了脛骨平臺骨折伴隨的韌帶結(jié)構(gòu)和半月板的損傷，可以說是從膝關(guān)節(jié)整體穩(wěn)定性的角度去認(rèn)識脛骨平臺骨折，因此在臨床指導(dǎo)意義上可能更具優(yōu)勢。
1.Hua K, Jiang X, Zha Y, Chen C, Zhang B, Mao Y. Retrospective analysis of 514 cases of tibial plateau fractures based on morphology and injury mechanism. J Orthop Surg Res [Internet]. 2019 Aug 23 [cited 2019 Sep 27];14.2.毛玉江, 張伯松, 公茂琪,等. 200例脛骨平臺骨折的骨折形態(tài)及損傷機制分析[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2016(1):47-513.毛玉江 張伯松 公茂琪 王滿宜。后內(nèi)和后外側(cè)入路治療脛骨平臺后髁骨折的療效分析 [J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014 (16):628. 4.毛玉江。脛骨平臺骨折的診治進展 [J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013, 15 (4):345-348. 文：毛玉江，花克涵，李庭
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