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文章作者 | 桂鑒超 作者單位 | 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南 各位讀者，大家好！ 本期名家專輯，由南京醫(yī)科大學(xué)附屬南（南京市第一醫(yī)院）的桂鑒超教授，從多年臨床診療和經(jīng)驗積累出發(fā)，針對「踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)」的臨床解剖和損傷機(jī)制等基礎(chǔ)知識、臨床診斷和鑒別、疾病的治療方案和手術(shù)方式、術(shù)后康復(fù)、預(yù)后等，結(jié)合臨床典型病例，做一次系統(tǒng)的講解。 今天，為大家?guī)怼铬钻P(guān)節(jié)不穩(wěn)關(guān)節(jié)鏡治療的病例分享」。 本期專輯中，我們已經(jīng)介紹了踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)相關(guān)的基礎(chǔ)理論，分類、診斷與鑒別診斷，治療方案和手術(shù)方式。 在上兩篇文章中，我們介紹了關(guān)節(jié)鏡下解剖修復(fù)、關(guān)節(jié)鏡下解剖重建兩種微創(chuàng)治療的手術(shù)方式【點擊閱讀：手術(shù)方式1、手術(shù)方式2】。今天，我們分享兩例分別采用這兩種手術(shù)方式的病例，供大家參考。
踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是由于踝關(guān)節(jié)急性扭傷后未得到早期有效的治療，從而發(fā)展為踝關(guān)節(jié)慢性疼痛、功能障礙的疾病。 若踝關(guān)節(jié)損傷得不到及時的診治，容易造成局部韌帶組織不能完全愈合，會嚴(yán)重破壞踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)再次損傷，長期反復(fù)的踝關(guān)節(jié)損傷就會形成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)最常見的病因系踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷。
——功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)：指踝關(guān)節(jié)無明顯的力學(xué)上的不穩(wěn)，表現(xiàn)為感覺上失去穩(wěn)定性，患足的運(yùn)動幅度仍在正常范圍之內(nèi)，而出現(xiàn)隨意運(yùn)動的控制失常。 ——機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)：指踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的薄弱及松弛，通常超出正常的運(yùn)動范圍，伴有反復(fù)的踝關(guān)節(jié)損傷。
患者男性，29歲，因「扭傷致左踝關(guān)節(jié)疼痛不適三月余」入院。
左踝關(guān)節(jié)外側(cè)輕度腫脹，局部壓痛，抽屜試驗（+），關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳。
——術(shù)前應(yīng)力位X線檢查，患者壯年男性，TTA角暫未見明顯增大。 ——術(shù)前MRI檢查，可見距腓前韌帶連續(xù)性不清，考慮損傷。
左側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（距腓前韌帶損傷）
患者三個月前于運(yùn)動時扭傷左側(cè)踝關(guān)節(jié)，完善X線未見明顯骨折，遂予以冰敷等對癥治療，未行其他特殊治療（包括制動等）。 三個月來患者反復(fù)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外側(cè)局部疼痛不適，休息后好轉(zhuǎn)，運(yùn)動后加劇，遂完善MRI檢查提示距腓前韌帶損傷，收住入院擬行手術(shù)治療。
——手術(shù)方案 患者年輕男性，病史不長，MRI檢查提示距腓前韌帶處信號異常，考慮韌帶損傷。是否需要行解剖韌帶重建，仍需踝關(guān)節(jié)鏡下探查后再確定。 初步擬定手術(shù)方案：踝關(guān)節(jié)鏡下解剖修復(fù)（備解剖重建術(shù)）。 ——手術(shù)過程 >>建立入路 入路1：脛前肌腱內(nèi)側(cè)入路，作為觀察入路; 入路2：外踝前方入路作為操作入路。 >>鏡下探查 鏡下利用探鉤探查距腓前韌帶?？梢婍g帶連續(xù)性存在，強(qiáng)度欠佳，韌帶整體處于較為松弛的狀態(tài)，遂決定行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)韌帶解剖修復(fù)術(shù)。 >>清理、鉚釘置入 刨刀清理腓骨遠(yuǎn)端，充分顯露距腓前韌帶止點，并將該區(qū)域骨皮質(zhì)打磨粗糙，沿與腓骨軸線呈15°角方向置入直徑3.5 mm帶線鉚釘（鈦合金金屬材料）1枚。 >>鉚釘尾線帶入 利用硬膜外穿刺針及PDS線引導(dǎo)，將鉚釘尾線帶入距腓前韌帶。 >>距腓前韌帶縫合 體外利用推結(jié)器及鉚釘尾線將損傷之距腓前韌帶縫合至腓骨止點處。 >>縫合伸肌支持帶 利用尾線將伸肌支持帶縫合，加強(qiáng)外側(cè)穩(wěn)定性。 >>手術(shù)結(jié)果 鏡下見韌帶連續(xù)性恢復(fù)。微創(chuàng)切口。 ▲ 圖10 微創(chuàng)切口
術(shù)后AOFAS總評分98分，無明顯疼痛癥狀，日常行走及運(yùn)動均無明顯受限。
患者40歲女性，因「外傷致左踝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛扭傷三年余」入院。
左踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，外側(cè)壓痛陽性，抽屜試驗陽性，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差。
——術(shù)前應(yīng)力位X線檢查：見TTA角明顯增大。 ——術(shù)前MRI檢查：左側(cè)踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶的位置處于高信號狀態(tài)，未見明顯韌帶的連續(xù)影。
左側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（左側(cè)距腓前韌帶撕裂）
患者病史較長，三年前扭傷時并未予以特殊制動，且三年來患者反復(fù)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，行走于高低不平路時出現(xiàn)反復(fù)右踝扭傷. 曾多次于外院行局部封閉治療無明顯改善，現(xiàn)出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，來我院就診，收住入院擬行手術(shù)治療。
——手術(shù)方案 患者病史長，查體ATFL及CFL均有不同程度的損傷，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差。 擬行：「關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶解剖重建術(shù)」。 ——手術(shù)過程 >>術(shù)前準(zhǔn)備、建立入路 患者仰臥。左腳踝抬高，以便于隧道的創(chuàng)建，沙袋放置在小腿下。 關(guān)節(jié)鏡放置在入路1；入路2是由硬膜外穿刺針瞄準(zhǔn)下面的側(cè)溝作為關(guān)節(jié)鏡下可視化。
>>鏡下探查和清理 通過入路1和入路2來建立鏡下視野空間。 鏡下清理外側(cè)溝，見損傷之距骨前韌帶殘端，術(shù)中盡量保留。鏡下操作暴露距骨頸、距下關(guān)節(jié)后方以及腓骨肌腱。
>>腓骨隧道 3號入路是瞄準(zhǔn)距骨前韌帶腓骨附著點做出的操作入路。通過3號入路，制作腓骨隧道。
>>跟骨等區(qū)域隧道 跟骨上制作跟骨隧道，在距骨頸部與距骨體相鄰的區(qū)域形成骨隧道。
>>距骨端固定韌帶 在克氏針的引導(dǎo)下，擠壓螺釘分別用于距骨側(cè)固定前距腓韌帶。
>>跟骨端固定韌帶 調(diào)整距腓前韌帶張力后，利用帶袢鋼板固定腓骨端，并利用擠壓螺釘牢固固定跟骨跟腓韌帶端。
——術(shù)后踝關(guān)節(jié)磁共振成像顯示，解剖重建的距腓前韌帶和跟腓韌帶，移植物在骨隧道內(nèi)放置良好（ATFL：距腓前韌帶；CFL：跟腓韌帶）。 ——術(shù)后1年取外踝帶袢鋼板，復(fù)查應(yīng)力位片，見TTA角無明顯增大。 ——患者復(fù)查，無明顯踝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，關(guān)節(jié)不穩(wěn)感明顯改善，未出現(xiàn)反復(fù)扭傷癥狀，恢復(fù)良好。
— END — |
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