為了便于討論，粗略的將導(dǎo)絲分類：

• 強(qiáng)穿刺能力（high penetration force HPF）

• 中等穿刺能力（IPF）

• 低穿刺能力（LPF）

進(jìn)一步將導(dǎo)絲分為鈍頭和尖頭。穿刺能力主要由頭端硬度決定的，低頭端硬度但錐形形狀也有不錯(cuò)的穿刺能力。

導(dǎo)絲塑形：

第一彎：頭端1㎜處40-60°（可參照GAIA系列導(dǎo)絲預(yù)塑形）；

第二彎：形狀不固定。但對于CTO體部導(dǎo)絲通過技術(shù)而言，第二彎弧形較折彎更實(shí)用，更不易進(jìn)入內(nèi)膜下。

CTO導(dǎo)絲操控“哲學(xué)”：好的導(dǎo)絲控制和穿刺力來源于支撐力。在升級導(dǎo)絲之前，應(yīng)先增加導(dǎo)絲的支撐力。HPF導(dǎo)絲如果沒有好的支撐力會(huì)變得難以控制且危險(xiǎn)。增加支撐力的方法：強(qiáng)支撐力指引導(dǎo)管、邊支錨定、延長導(dǎo)管、微導(dǎo)管。

穿刺導(dǎo)絲選擇：

• 錐形殘端若伴有殘存的微通道，XTR首選；

• 錐形殘端不伴有明顯微通道，XTA首選；

• 鈍頭殘端，若殘端附近伴有合適的邊支，IVUS可準(zhǔn)確定位邊支開口，此時(shí)建議使用雙腔微導(dǎo)管增加后坐力且可使導(dǎo)絲更好發(fā)力穿刺閉塞纖維帽；

• 血管走行清晰時(shí)可放心使用HPF導(dǎo)絲，若血管走行模糊不清，需要在穿刺力與血管走行之間權(quán)衡利弊。

切記：在升級導(dǎo)絲之前，應(yīng)先增加支撐力。

• 邊支錨定。

• 前向微導(dǎo)管直接冠脈主支內(nèi)錨定。

導(dǎo)絲升級順序：鈍頭中等穿刺力導(dǎo)絲→鈍頭強(qiáng)穿刺力導(dǎo)絲→錐形高穿刺力導(dǎo)絲；

導(dǎo)絲塑形：導(dǎo)絲雙彎塑形最適合近端纖維帽的穿刺：1mm處第一彎，4-6mm處第二彎。

↑常規(guī)塑形↑

導(dǎo)絲塑形由進(jìn)攻角度所決定（AOA-angle of attack）。

如上圖所示，AOA較小，導(dǎo)絲第二彎塑形亦較小。

上圖所示，右冠第一轉(zhuǎn)折處AOA較大，故導(dǎo)絲塑形第二彎亦較大，且一般第二彎為折彎，這樣可以清晰觀察到第二彎的位置。前向推送導(dǎo)絲直到第二彎到達(dá)近端纖維帽位置。

第二彎到達(dá)近端纖維帽位置后，應(yīng)避免進(jìn)一步推送（因?yàn)榈诙澾M(jìn)入CTO節(jié)段內(nèi)后會(huì)將前向推送力量轉(zhuǎn)化為橫向力量容易進(jìn)入內(nèi)膜下）。

根據(jù)APCTOC流程推薦，CTO近端纖維帽突破后應(yīng)及時(shí)降級導(dǎo)絲。值得注意的是很多術(shù)者在穿刺近端纖維帽時(shí)使用雙腔微導(dǎo)管，此時(shí)降級導(dǎo)絲需首先保留導(dǎo)絲將雙腔更換為單腔，保留導(dǎo)絲過程中經(jīng)常會(huì)遇到穿刺導(dǎo)絲后退移位的情況。

退雙腔微導(dǎo)管技巧：

①助手固定邊支導(dǎo)絲且用手將之錨定在Y閥處；

②術(shù)者固定穿刺導(dǎo)絲后退雙腔至指引導(dǎo)管內(nèi)一個(gè)球囊長度的位置；

③送球囊錨定。

若AOA較小，意味著CTO入口較直，穿刺成功后，將雙腔更換為單腔然后降級導(dǎo)絲；若AOA較大，如前降支開口部位CTO，單腔微導(dǎo)管往往會(huì)突至邊支方向。如下圖所示：

此時(shí)應(yīng)在雙腔微導(dǎo)管支撐下撤出已穿刺成功的前降支導(dǎo)絲（HPF），更換為較低穿刺力的導(dǎo)絲比如XTA或Pilot200，前行一段距離后，更換雙腔為單腔，如下圖所示：

•  CTO節(jié)段內(nèi)兩個(gè)空間：①斑塊內(nèi)內(nèi)膜空間和②內(nèi)膜下空間（the intraplaque’intimal’ space and the subintimal space）。

•  對于斑塊內(nèi)內(nèi)膜空間導(dǎo)絲通過技術(shù)有兩種：①軟組織尋徑；②硬斑塊內(nèi)穿行。

低頭端硬度親水涂層導(dǎo)絲XTA。

操作方式：低穿透力導(dǎo)絲頭端1mm塑形40-60°（此塑形有利于旋轉(zhuǎn)的力量傳遞至尖端轉(zhuǎn)化為穿刺力量）。

操作時(shí)旋轉(zhuǎn)多于推送，允許導(dǎo)絲自己尋徑。

值得注意的是此類導(dǎo)絲應(yīng)避免過度推送（頭端易成袢，成袢后導(dǎo)絲周圍空間急劇變大）。

XTA導(dǎo)絲疏松組內(nèi)織尋徑無進(jìn)展可能是因?yàn)椋?/span>

①進(jìn)入內(nèi)膜下、邊支或穿出血管外（閉塞段內(nèi)穿出血管外可能性極?。?/span>

②遇到阻力：

• 遇到阻力說明導(dǎo)絲頭端剛好位于硬斑塊，更充分說明導(dǎo)絲位于血管結(jié)構(gòu)內(nèi)。此時(shí)應(yīng)使指引導(dǎo)管更同軸或深插微導(dǎo)管來“武裝”導(dǎo)絲，增加導(dǎo)絲穿透力，從而使XTA通過斑塊后繼續(xù)軟組織內(nèi)尋徑。

• 若XTA 仍遇到阻力，需要前送微導(dǎo)管至阻力位置，升級導(dǎo)絲為中等穿刺力或高穿刺力導(dǎo)絲，穿刺成功后，若殘余閉塞段仍較長，應(yīng)再次降級導(dǎo)絲繼續(xù)尋徑；若殘余閉塞段不長，可不必再繼續(xù)降級導(dǎo)絲。

使用軟組織內(nèi)尋徑的導(dǎo)絲包括：XTA、Pilot。Pilot導(dǎo)絲頭端稍硬更不易成袢。

有些CTO伴有重的鈣化、扭曲或者連續(xù)的硬斑塊，軟組織尋徑往往失敗，此時(shí)可以嘗試斑塊穿刺技術(shù)（需了解CTO段解剖信息可參照CT、IVUS、鈣化斑等）。

斑塊內(nèi)尋徑時(shí)導(dǎo)絲遇到阻力往往說明導(dǎo)絲仍位于血管結(jié)構(gòu)內(nèi)而且緊鄰斑塊。這種情況下，推送微導(dǎo)管是安全的。推送微導(dǎo)管至阻力位置，更換為高穿刺力導(dǎo)絲，此為導(dǎo)絲升級。穿刺成功后，微導(dǎo)管前送些許，更換穿刺導(dǎo)絲為中等或低穿刺力導(dǎo)絲繼續(xù)軟組織內(nèi)尋徑，此為導(dǎo)絲降級。高穿刺力導(dǎo)絲使用時(shí)時(shí)刻需注意血管走行是否清晰，避免穿孔等并發(fā)癥。Conquest、Conquest-Pro在斑塊穿刺中作為第二根導(dǎo)絲往往更有效。Gaia系列更容易進(jìn)入內(nèi)膜下，原理是因?yàn)椋号cConquest、Conquest-Pro 相比，Gaia系列核心更軟，更適合偏移控制，也更容易脫垂?？紤]到時(shí)間、造影劑、放射線等因素，此技術(shù)不適合投入過多時(shí)間。

導(dǎo)絲選擇：鈍頭中等穿透力超滑導(dǎo)絲；

操作：內(nèi)膜下旋轉(zhuǎn)滑向血管遠(yuǎn)段，避免強(qiáng)力前向推送避免穿孔。

Knuckle 也可迅速在內(nèi)膜下前進(jìn)。然而為了遠(yuǎn)端重入真腔，遠(yuǎn)端真腔內(nèi)膜下空間應(yīng)盡可能縮小：Knuckle導(dǎo)絲應(yīng)伸直、應(yīng)用Crossboss、 Corsair微導(dǎo)管或小球囊應(yīng)用。

導(dǎo)絲位于內(nèi)膜下和斑塊內(nèi)的情況完全不同。在軟組織內(nèi)尋徑時(shí)，當(dāng)導(dǎo)絲到達(dá)遠(yuǎn)端纖維冒，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)操控導(dǎo)絲往往能突破遠(yuǎn)端纖維冒到達(dá)真腔。若導(dǎo)絲尖端有明顯阻力，很重要一點(diǎn)就是避免過于用力推送導(dǎo)絲，那樣的話導(dǎo)絲容易成袢從而擴(kuò)大導(dǎo)絲周圍空間。

有幾個(gè)特點(diǎn)預(yù)測遠(yuǎn)端纖維帽堅(jiān)硬：

• 遠(yuǎn)端殘端鈍頭；

• 遠(yuǎn)端纖維帽處有較大分支；

• 可見的鈣化影；

• 閉塞段以遠(yuǎn)快速造影劑充盈伴錐形殘端。

如下圖所示：

處理遠(yuǎn)端堅(jiān)硬纖維帽導(dǎo)絲選擇：conquest/conquest pro 9/12/Hornet 14均能滿足需求。Gaia next third穿透力強(qiáng)、頭端預(yù)塑形適合穿刺，且較好的扭控性，但是其頭端較滑不適合穿刺。

穿刺導(dǎo)絲一旦突破遠(yuǎn)端纖維帽應(yīng)盡快更換為工作導(dǎo)絲，避免再次進(jìn)入內(nèi)膜下。

粗略的講，三種常用技術(shù)：重新穿刺遠(yuǎn)端纖維帽；平行導(dǎo)絲；Stingray。

• 重新穿刺：導(dǎo)絲離真腔較近，且之前沒有過多的導(dǎo)絲操作，遠(yuǎn)端真腔粗大且閉塞段無太多扭曲便于導(dǎo)絲操控。

• Stingray：無明顯鈣化，管腔較大，導(dǎo)絲距離真腔＜500μm。

• 平行導(dǎo)絲：第一根導(dǎo)絲距離真腔較遠(yuǎn)情況下適用。

整體來說，平行導(dǎo)絲技術(shù)與Stingray技術(shù)成功率較重新穿刺更高一些。 

• 首先LPF錐形導(dǎo)絲，例如XTA。

• 中等硬度導(dǎo)絲可選擇：Pilot200或UB3，其具有較硬的支撐段，可以解決逆向?qū)Ыz支撐力差的問題。

• 逆向AOA（angle of attack）較大的話，可以逆向送雙腔Sasuke(Asahi)。

• HPF導(dǎo)絲選擇推薦：conquest/conquest 12。

根據(jù)閉塞段長短：

• 短的閉塞段：可嘗試逆向?qū)Ыz通過，首選XTA。逆向因?yàn)榻嵌仍驅(qū)Ыz不易進(jìn)入分支血管，且CTO遠(yuǎn)端纖維帽較軟。若失敗，可換用Gaia Second or Third。

• ‘long-plus’CTOs：長度＞20mm且伴有明顯鈣化、扭曲或走行模糊不清此時(shí)逆向?qū)Ыz應(yīng)走行于內(nèi)膜下（knuckle 或斑塊穿刺技術(shù)）。

對于非‘long-plus’CTOs，目標(biāo)是正向逆向?qū)Ыz斑塊內(nèi)連接。逆向?qū)Ыz首選XTA或類似導(dǎo)絲軟組織內(nèi)尋徑。若導(dǎo)絲走行不明，盡早Knuckle;若導(dǎo)絲遇到阻力，可考慮升級。逆向?qū)绞?zhǔn)備改其他技術(shù)前，推薦再次嘗試正向。

導(dǎo)絲首選：Gaia2、Gaia3，逆向微導(dǎo)管盡可能前送增加支撐力。

• End balloon wiring technique， 兩個(gè)垂直體位對準(zhǔn)球囊方向推扎。

• Side balloon entry technique:逆向?qū)Ыz尖端與球囊重疊稍許，擴(kuò)張球囊時(shí)操作導(dǎo)絲尖端指向球囊位置（多體位確認(rèn)）。

正向、逆向?qū)Ыz均在內(nèi)膜下：前向球囊擴(kuò)張后，逆向可嘗試Sion black。