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一、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資由個人繳費和政府補貼相結(jié)合，2020年度籌資總額為968元/人，其中:個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為290元，財政人均補助標(biāo)準(zhǔn)為678元（中央財政補貼416元、自治區(qū)財政補貼52元、州財政補貼30元、市財政補貼180元）。對于符合規(guī)定的特困供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障家庭、農(nóng)村建檔立卡人員等納入醫(yī)療救助政策范圍。其中:特困供養(yǎng)對象給予全額資助（290元）；城鄉(xiāng)最低生活保障家庭、農(nóng)村建檔立卡貧困人口按照當(dāng)年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的50%給予資助（2020年度個人繳費145元）。 城鄉(xiāng)居民普通門診就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按比例報銷。 | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表 | 項目類別 | 限額標(biāo)準(zhǔn)（元） |
| 最高限額（元） | 報銷比例 | 肺結(jié)核、耐藥性肺結(jié)核（不設(shè)最高支付限額） | 村級 | 25 | 90% | 0 | 500元 | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生中心 | 35 | 80% | 縣（市）級、州二級 | 40 | 60% | 100% | 州三級 | 45 | 40% |
城鄉(xiāng)居民門診慢性病實行年、月限額管理。限額標(biāo)準(zhǔn)費用累計進(jìn)入基本醫(yī)療保險最高支付限額。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性病門診限額標(biāo)準(zhǔn)一覽表 |
| 限額標(biāo)準(zhǔn) | 一級（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心） | 縣市級、州二級 | 州三級 | 不設(shè)起付線 | 起付線100元/年 | 起付線200元/年 | 90% | 60% | 40% | 腦血管意外后遺癥 | 1920元（160元/月） | 160 | 160 | 160 | 肺心病 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 癲癇 | 結(jié)核病 | 克汀病 | 包蟲病 | 布魯氏桿菌病 | 艾滋病 | 糖尿病（II） | 3000元（250元/月） | 250 | 250 | 250 | 高血壓（2期及以上） | 肝硬化 | 風(fēng)濕性心臟病 | 冠心病 | 精神病 | 血友病 |
注意：貧困人員基本醫(yī)療門診慢性病報銷后，剩余合規(guī)自付醫(yī)療費用，還可按照70%比例給予醫(yī)療救助。門診慢性病醫(yī)療救助年度限額2000元。 各類惡性腫瘤（白血?。?、腎功能衰竭（透析）、器官移植后的抗排異治療、苯丙酮尿癥4種病種可以辦理城鄉(xiāng)居民門診大病。在縣級以上定點醫(yī)院門診治療項目符合范圍費用，可報銷70%。注意：貧困人員經(jīng)基本醫(yī)療門診大病按照70%報銷后，剩余合規(guī)的自付醫(yī)療費用，還可按照70%比例給予醫(yī)療救助。門診大病醫(yī)療救助年度限額5000元。1.城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院費用待遇標(biāo)準(zhǔn)一覽表 | 醫(yī)療機構(gòu) | 起付標(biāo)準(zhǔn)/元 | 支付比例 | 最高支付限額 | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 | 100 | 90% | 10萬 | 縣市級定點醫(yī)院(市醫(yī)院、二醫(yī)院) | 260 | 80% | 州二級定點醫(yī)院（951醫(yī)院） | 400 | 60% | 州三級定點醫(yī)院（州醫(yī)院） | 500 | 60% | 自治區(qū)、疆外定點醫(yī)院 | 600 | 50% | 耐多藥肺結(jié)核 | 在縣市級、州二級、州三級定點住院時，不收取起付線，支付比例90% |
2.城鄉(xiāng)居民在一個自然年內(nèi)，因住院所發(fā)生的醫(yī)療總費用達(dá)到10萬元的，按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策給予報銷，在醫(yī)保目錄內(nèi)個人承擔(dān)的自付部分累計超過1.5萬元的，按照大病保險待遇分段進(jìn)行報銷，報銷上不封頂。城鄉(xiāng)居民大病保險待遇標(biāo)準(zhǔn)一覽表 | 項目類別 | 第一段 | 第二段 | 第三段 | 第四段 | 城鄉(xiāng)居民 | 1.5萬元--5萬元 | 5萬元--8萬元 | 8萬元--12萬元 | 12萬元以上 | 支付比例 | 60% | 65% | 75% | 80% |
在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，住院醫(yī)療保障報銷流程，州域內(nèi)按照基本醫(yī)療保險、居民大病保險、脫貧險、醫(yī)療救助和財政補助五道防線“一站式”結(jié)算。★貧困人員第一道防線：貧困人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。（市醫(yī)保局）貧困人員基本醫(yī)療保險住院費用待遇標(biāo)準(zhǔn)一覽表 | 醫(yī)療機構(gòu) | 起付標(biāo)準(zhǔn)/元 | 支付比例 | 最高支付限額 | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 | 100 | 90% | 10萬 | 縣市級定點醫(yī)院(市醫(yī)院、二醫(yī)院) | 260 | 80% | 州二級定點醫(yī)院（951醫(yī)院） | 400 | 60% | 州三級定點醫(yī)院（州醫(yī)院） | 500 | 60% | 自治區(qū)、疆外定點醫(yī)院 | 600 | 50% | 耐多藥肺結(jié)核 | 在縣市級、州二級、州三級定點住院時，不收取起付線，支付比例90% |
★貧困人員第二道防線：貧困人員大病保險起付線降低50%，由原15000元降低為7500元，分段報銷比例在原有基礎(chǔ)上提高5%。（市醫(yī)保局） 貧困人員居民大病保險待遇標(biāo)準(zhǔn)一覽表 | 項目類別 | 第一段 | 第二段 | 第三段 | 第四段 | 建檔立卡貧困人員、低保對象、特困人員等困難群體 | 7500元--5萬元 | 5萬元--8萬元 | 8萬元--12萬元 | 12萬元以上 | 支付比例 | 65% | 70% | 80% | 85% |
★貧困人員第三道防線脫貧險：住院或特定門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、居民大病保險報銷后個人自付部分70%給予賠付，年度累計賠付限額20000元/人。（市衛(wèi)健委）★貧困人員第四道防線醫(yī)療救助：住院醫(yī)療費經(jīng)基本醫(yī)療保險、居民大病保險、脫貧險報銷后個人自付部分由醫(yī)療救助給予補助。低保對象、建檔立卡貧困人員按照70%比例給予醫(yī)療救助，特困供養(yǎng)對象按照100%比例給予醫(yī)療救助。年度累計救助限額標(biāo)準(zhǔn)為30000元。（市醫(yī)保局）★貧困人員第五道防線財政補助：建檔立卡貧困人員在州域內(nèi)住院醫(yī)療費經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、脫貧險、醫(yī)療救助報銷后剩余個人自付部分由財政補助40%。（市衛(wèi)健委）符合國家計劃生育政策且連續(xù)繳費一年以上的參保居民，因生育在定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費用納入居民醫(yī)療保險基金支付范圍，順產(chǎn)300元、剖宮產(chǎn)1200元，實行定額包干支付，在定點醫(yī)療機構(gòu)實行即時結(jié)算。孕產(chǎn)婦因重癥并發(fā)癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費按照醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)等級的比例予以支付，在定點醫(yī)療機構(gòu)實行即時結(jié)算。 七、如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)？1.市定點醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)療技術(shù)水平、診斷治療設(shè)備限制無法確診或治療的（危重患者），由醫(yī)療機構(gòu)按逐級轉(zhuǎn)診的原則出具轉(zhuǎn)診意見，各縣市之間不需要辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，縣級轉(zhuǎn)往州級需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，逐級轉(zhuǎn)診。2.治州州具備州域外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的有6家轉(zhuǎn)診醫(yī)院：巴州人民醫(yī)院、第二師庫爾勒醫(yī)院、中國解放軍951醫(yī)院（原中國人民解放軍第二七三醫(yī)院）、塔里木石油勘探開發(fā)指揮部職工醫(yī)院（塔指醫(yī)院）、第二師焉耆醫(yī)院、巴州精神衛(wèi)生中心（限精神類疾?。渲芯邆淇缡∞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的2家：巴州人民醫(yī)院、第二師庫爾勒醫(yī)院，其余僅限疆內(nèi)轉(zhuǎn)診，凡未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)（危急重癥患者除外），基本醫(yī)療報銷比例下調(diào)20%，另下調(diào)的醫(yī)療費用醫(yī)療救助不予救助。新生兒當(dāng)年參保繳費不設(shè)立等待期，自出生之月起6個月內(nèi)繳費的，出生之日起即能享受醫(yī)保待遇，超出時限繳費的自繳費后享受待遇，參保后持醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)院即時結(jié)算。1.是得了16種慢性病、4種門診大病的居民，連續(xù)繳費滿三年的參保人員，在各縣市人民醫(yī)院、州醫(yī)院、中國人民解放軍951醫(yī)院、第二師庫爾勒醫(yī)院、第二焉耆醫(yī)院、塔指醫(yī)院、巴州蒙醫(yī)院、哈力馨蒙西醫(yī)醫(yī)院、州精神衛(wèi)生中心、塔西南職工醫(yī)院住院后，符合門診慢病資格的在以上醫(yī)院申請門診慢病鑒定手續(xù)。2.巴州以外二級以上醫(yī)院住院的，提供近三年內(nèi)二級以上住院病歷，到庫爾勒市第一人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院提起慢性病鑒定申請，由醫(yī)院組織專家鑒定慢性病，符合慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)后醫(yī)保局審批辦理《慢性病治療證》?；加?種門診大病的居民辦理《門診大病治療證》享受“綠色通道”，出院后到庫爾勒市醫(yī)療保障局即時辦理。 十、醫(yī)療救助對象轉(zhuǎn)往州域外住院如何報銷1.困人員嚴(yán)格落實分級診療、逐級轉(zhuǎn)診制。對確需到上級醫(yī)療機構(gòu)就診的就診對象，應(yīng)按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)；未按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)的救助對象，基本醫(yī)療保險下調(diào)報銷比例的，下調(diào)的醫(yī)療費用醫(yī)療救助不予救助。2.往州域外就診，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷（在醫(yī)院已結(jié)算）后，剩余其他各類補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助無法實現(xiàn)“一站式”結(jié)算的醫(yī)療救助對象，返回參保地后報銷流程：建檔立卡貧困戶攜帶資料遞交至（中國人壽保險公司）進(jìn)行脫貧險報銷→向所在地村（社區(qū)）進(jìn)行申請，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場）、街道復(fù)審并兩級公示無異議后報（市醫(yī)保局）進(jìn)行醫(yī)療救助→（市衛(wèi)健委）進(jìn)行財政補助。 十一、城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病”（簡稱“兩病”）門診用藥保障政策問答（一）“兩病”指的是哪兩種??？ 答：“兩病”指的是：高血壓、糖尿病。 （二）哪些人可以享受“兩病”門診用藥醫(yī)保報銷政策？ 答：1、已參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的； 2、未達(dá)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的；答：“兩病”患者第一次需攜帶照片，去庫爾勒市第一人民醫(yī)院、庫爾勒市第二人民醫(yī)院、維吾爾醫(yī)院等二級醫(yī)療機構(gòu)首診，辦理“兩病”備案手續(xù)。答：高血壓、糖尿病患者在我市需要門診購藥，以市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體、二級醫(yī)院為補充進(jìn)行門診購藥報銷。（五）報銷的比例和標(biāo)準(zhǔn)是多少？答：高血壓、糖尿病患者在我市二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診購藥時，由醫(yī)生開具符合自治區(qū)用藥范圍規(guī)定的降血壓、降血糖藥品，政策范圍內(nèi)按50%比例報銷；高血壓患者每年最高可以報銷360元，糖尿病患者報銷480元。（六）已辦理特殊門診慢性病病種的，可不可以同時享受“兩病”門診用藥保障？ 答：不可以重復(fù)享受報銷。屬于特殊門診慢性病病種的只能按特殊病種相關(guān)政策報銷；經(jīng)確認(rèn)通過的“兩病”患者，只能享受“兩病”門診用藥報銷；未經(jīng)確診、未進(jìn)行申報或不需要長期采取藥物治療的“兩病”患者門診用藥，只能享受普通門診報銷；參?；颊咭虿∽≡浩陂g不得發(fā)生“兩病”門診報銷及門診特殊慢性病報銷。庫爾勒市農(nóng)村戶籍人口（包括建檔立卡貧困人口）在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院時，持城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？?、有效身份證件辦理入院手續(xù)，并與醫(yī)療機構(gòu)簽訂先診療后付費協(xié)議，無需繳納住院押金，直接住院治療。對確有困難，出院時無法一次性結(jié)清自付費用的患者可與醫(yī)療機構(gòu)簽訂先診療后付費延期（分期）還款協(xié)議，辦理出院手續(xù)。按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》為主要內(nèi)容，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為本市戶籍城鄉(xiāng)居民實施每年一次免費健康體檢，建立健康檔案，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，掌握基層群眾健康狀況，為城鄉(xiāng)居民提供均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，更好地提高全民自我保健意識。要落實健康扶貧“三個一批”要求，為全市每名建檔立卡貧困人口提供免費簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，由家庭醫(yī)生服務(wù)團隊完成家庭醫(yī)生簽約內(nèi)容，簽約服務(wù)率達(dá)100%。讓每個貧困人口擁有一名合格的家庭醫(yī)生，為貧困人口提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約服務(wù)等上門健康管理服務(wù)，促進(jìn)基層首診、分級診療工作的落實。來源：庫爾勒市衛(wèi)生健康委員會 庫爾勒市醫(yī)療保障局 |
