甲亢合并肝損害在臨床上很常見(jiàn)。有研究報(bào)道，甲亢患者中不同程度肝功能異常的患病率可高達(dá)90%；有不同程度肝血清酶（AST、ALT和ALP）升高或膽紅素異常，白蛋白下降，僅少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的肝損害，甚至肝衰竭。

其主要可能是由下述一種或多種原因所致：

1. 甲亢性肝損害

2. 抗甲狀腺藥物所致的肝損害（DILI）

3. 病毒性肝炎

4. 自身免疫性肝病

5. 脂肪肝或肝臟腫瘤等其它肝臟疾病

• 發(fā)病機(jī)制：

① 甲狀腺毒癥時(shí)，全身耗氧需要和消耗增加，導(dǎo)致肝臟相對(duì)缺氧，尤其中心區(qū)肝小葉更敏感。

② 甲亢性心臟病、心力衰竭引起肝淤血。

③ 甲亢時(shí)動(dòng)脈血流量增加、流速加快，肝動(dòng)脈末梢枝與門脈枝的壓力調(diào)節(jié)機(jī)制被破壞，肝內(nèi)正常壓力不易維持，周圍血竇充血擴(kuò)張，繼而出血壓迫肝細(xì)胞，可造成肝萎縮。

④ 甲狀腺激素直接毒性作用，不同程度影響肝內(nèi)各種酶的活力。

• 肝功能損傷特點(diǎn)：

① 15%~76%甲亢患者可出現(xiàn)肝功能異常，但多為輕中度；單純甲狀腺毒癥引起爆發(fā)性肝炎、黃疸性肝炎和肝臟明顯腫大情況非常少見(jiàn)。

② 以肝血清酶升高最為常見(jiàn)，不足5%患者可有輕度膽紅素升高，但合并心衰時(shí)刻出現(xiàn)明顯黃疸。

③ 如果在發(fā)現(xiàn)甲亢時(shí)，就已存在肝功能異?；驌p害，多見(jiàn)于甲亢病程長(zhǎng)、年齡大而病情較重又長(zhǎng)期未得到治療的病例。

④ 肝功能的改變是可逆的，隨著甲亢本身病情緩解而可逐漸恢復(fù)。

• 診斷標(biāo)準(zhǔn)（具備以下4項(xiàng)）：

① 甲亢診斷明確；

② 有一項(xiàng)及以上肝功能異常，可伴有肝腫大；

③ 除外其他原因所致肝功能損害及肝腫大；

④ 甲亢控制后，肝功能及肝腫大恢復(fù)正常；

• 治療原則：

① 積極治療甲亢：抗甲狀腺藥物、放射性碘均可采用。

② 也有學(xué)者認(rèn)為存在甲狀腺毒癥性肝炎（非病毒、自身免疫、藥物所致），應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療甲亢仍存在較大風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎用，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。

③ 輔以保肝治療：根據(jù)保肝藥物作用靶點(diǎn)，靈活選擇和合理配伍。

• 發(fā)病機(jī)制：

機(jī)制不清，目前尚缺乏有效預(yù)測(cè)方法。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)線粒體發(fā)生氧化損傷是一種關(guān)鍵因素，谷胱甘肽是重要預(yù)防因素之一。

• 肝功能損傷特點(diǎn)：

① 與PTU相關(guān)的肝損害：丙基硫氧嘧啶作為半抗原可誘發(fā)對(duì)肝細(xì)胞的免疫損傷，是一種過(guò)敏反應(yīng)。臨床上主要表現(xiàn)為與藥物劑量無(wú)關(guān)的肝酶升高（肝細(xì)胞型），病理顯示肝實(shí)質(zhì)部分壞死和出血、肝小葉結(jié)構(gòu)損壞，嚴(yán)重肝損傷的發(fā)生率約為0.1%。

② 與甲巰咪唑相關(guān)的肝損害：甲巰咪唑所致肝損害為劑量依賴性的毒性作用。通常出現(xiàn)在服藥后前幾周，發(fā)生率為0.1~0.2%。臨床上主要表現(xiàn)為淤膽型，病理顯示門脈系統(tǒng)水腫和炎癥反應(yīng)、微血管內(nèi)膽汁淤積和微血管脂肪變性。

• 如何診斷：

要準(zhǔn)確診斷藥物性肝損害．首先應(yīng)提高對(duì)它的認(rèn)識(shí)和警惕，尤其是對(duì)找不到明確病因、不典型的肝病，應(yīng)想到藥物性肝損害的可能。

仔細(xì)詢問(wèn)患者的服藥史和服藥劑量尤為重要。如果患者有可疑用藥史，肝功能損害發(fā)生在用藥后1～4周內(nèi)，停用藥后肝損害很快恢復(fù)，除外其它原因的肝病，則可考慮藥物性肝損害。

如果有典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，則診斷更有把握。

藥物性肝損害要與病毒性肝病、酒精性肝病和自身免疫性肝病相鑒別，但有時(shí)鑒別診斷十分困難。因此，目前臨床推薦使用RUCAM評(píng)分法。

• 如何治療？

① 一旦確診或懷疑ＤILI，應(yīng)立即停用相關(guān)抗甲狀腺藥物。

② 密切監(jiān)測(cè)肝功能和凝血功能變化。

③ 對(duì)癥支持治療：注意休息，補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)、微生物等。

④ 保肝治療：根據(jù)肝臟損傷特點(diǎn)，選擇合適藥物聯(lián)合應(yīng)用。保肝治療不可停用太早，應(yīng)在ALT、AST、GGT均恢復(fù)正常后才開(kāi)始緩慢減量，逐步停藥，療程通常需6~12個(gè)月。

⑤ 肝功能衰竭：必要時(shí)可考慮人工肝支持療法和肝移植。

⑥ 甲亢治療：常需選擇碘131治療。

實(shí)驗(yàn)室檢查病毒感染的證據(jù)即可確診或排除診斷：如anti-HAV IgM、HBsAg、anti-HBc IgM、anti-HCV、HCV RNA、人巨細(xì)胞病毒DNA測(cè)定、單純皰疹病毒抗體I、II檢查、EB病毒抗體。

影像學(xué)檢查可確診或排除診斷，如肝臟B超、CT等。

一組由異常自身免疫介導(dǎo)的肝膽炎癥性損傷。在肝臟出現(xiàn)病理學(xué)炎癥損傷的同時(shí)，血清總可發(fā)現(xiàn)與肝臟有關(guān)的自身抗體：

① 針對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體和自身反應(yīng)性T細(xì)胞→自身免疫性肝炎(AIH)

② 針對(duì)毛細(xì)膽管上皮細(xì)胞的自身免疫損傷→原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)

③ 針對(duì)毛細(xì)膽管上皮細(xì)胞的自身免疫損傷和管周結(jié)締組織增生→原發(fā)性硬化性肝硬化

AIH在女性患者更多見(jiàn)，主要臨床表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶升高、高丙種球蛋白血癥和自身抗體陽(yáng)性等。

而血清AMA陽(yáng)性是PBC的重要免疫性指標(biāo)。在PBC患者，AMA通常呈現(xiàn)為高滴度(>l:40)。