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文章來源：中華結(jié)核和呼吸雜志,2020,43 (02): 100-119 DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.02.007 作者：中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組 
摘要 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征，通常由于明顯暴露于有害顆?；驓怏w導(dǎo)致氣道和（或）肺泡異常。老年人是慢阻肺的高發(fā)人群，對慢阻肺的知曉率低，診斷不足問題嚴(yán)重。老年慢阻肺患者臨床癥狀缺乏特異性，常合并存在多種疾病，同時老年人具有相應(yīng)的病理生理特點，因此老年人群慢阻肺的診治面臨挑戰(zhàn)。為了提高廣大醫(yī)生對老年慢阻肺的重視程度，指導(dǎo)臨床醫(yī)生充分考慮老年慢阻肺患者的特點進行個體化診治和管理，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢阻肺學(xué)組在遵循國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)全體學(xué)組委員多次現(xiàn)場工作會議討論，并廣泛征求國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖姾?，?jīng)過多次修改，最終定稿。 一、定義及概述 慢性阻塞性肺疾?。璺危┦且环N常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征，通常由于明顯暴露于有害顆?；驓怏w導(dǎo)致氣道和（或）肺泡異常[1]。老年人是慢阻肺的高發(fā)人群，對慢阻肺的知曉率低，診斷不足問題嚴(yán)重；老年慢阻肺患者臨床癥狀缺乏特異性，常合并存在多種疾病，同時老年人具有相應(yīng)的病理生理特點，因此老年人群慢阻肺的診治面臨挑戰(zhàn)。本指南旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)生充分考慮老年慢阻肺患者的特點進行個體化診治和管理。
二、老年慢阻肺流行病學(xué)和疾病負擔(dān) 我國將60周歲以上的人群定義為老年人[2]。老年人是慢阻肺的高發(fā)人群，肺功能嚴(yán)重受損患者比例高。2018年發(fā)表的中國肺部健康研究（the China pulmonary health study, CPH）結(jié)果顯示，我國慢阻肺患病率隨年齡增長顯著上升，60~69歲為21.2%，≥70歲老年人的患病率高達35.5%[3]。老年慢阻肺患者中嚴(yán)重肺功能受損者（GOLD 3~4級）占9.3%，在40~59歲慢阻肺患者中這一比例為6.2%。老年人群中男性慢阻肺患病率為31.8%,顯著高于女性（13.8%）[3]。
全球疾病負擔(dān)（global burden of disease, GBD）最新中國數(shù)據(jù)顯示，2017年我國慢阻肺病死率為68/10萬，造成的死亡人數(shù)為94.5萬人，位于死亡原因的第三位[4]。調(diào)查顯示全球疾病負擔(dān)的23%來自60歲及以上老年人群，在老年人群疾病負擔(dān)最重的前15個疾病中慢阻肺位于第三位，僅次于缺血性心臟病和腦卒中[4]。
慢阻肺診斷不足問題國內(nèi)外普遍存在，主要由于普通人群對慢阻肺及相關(guān)知識的知曉率低以及高危人群接受肺功能檢查率低。這一問題在老年人群中尤為明顯，2014年我國一項來自31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的調(diào)查結(jié)果顯示，70歲以上人群對慢阻肺名稱知曉率僅為8.1%，知曉慢阻肺疾病名稱的人群中肺功能檢查和慢阻肺相關(guān)知識知曉率分別為3.4%和4.3%，低于總體調(diào)查人群（分別為9.2%、3.6%和5.8%）[5]。中國肺部健康研究結(jié)果表明，確診的慢阻肺患者中僅2.6%意識到自己的慢阻肺疾病狀況，只有12.0%報告曾經(jīng)接受過肺功能檢查[3]。隨著中國人口老齡化進程的加速，慢阻肺患者數(shù)量和疾病負擔(dān)將進一步上升。
三、老年人呼吸系統(tǒng)生理特點及在慢阻肺發(fā)病中的作用 老年人由于呼吸系統(tǒng)發(fā)生老化，從而導(dǎo)致呼吸生理功能的減退。呼吸系統(tǒng)老化主要表現(xiàn)為：肺組織彈力纖維減少、肺泡腔擴大，呈現(xiàn)'老年性肺氣腫'改變，致使肺組織彈性回縮力降低和對小氣道的牽張力減弱；呼吸肌肌力減退和胸廓的順應(yīng)性降低。呼吸系統(tǒng)這些結(jié)構(gòu)的老化使老年人肺通氣功能下降，第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second, FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity, FVC）以及二者的比值（FEV1/FVC）均隨著年齡的增長而下降，殘氣容積（residual volume, RV）和功能殘氣量（functional residual capacity, FRC）增加。由于老年人肺毛細血管床和肺血流量減少，彌散功能也減退，老年慢阻肺患者肺功能受損更為顯著[6,7]。
老年人肺臟防御能力下降，黏液纖毛清除功能減退，有效咳嗽清除呼吸道吸入顆粒物能力下降，更易發(fā)生呼吸道感染，致使慢阻肺反復(fù)發(fā)生急性加重，從而加速疾病的進程。由于老年人呼吸系統(tǒng)化學(xué)感受器和神經(jīng)感受器敏感性降低，對缺氧和酸堿失衡的調(diào)節(jié)能力下降，老年重度和極重度慢阻肺患者更易發(fā)生呼吸衰竭和肺性腦病。
四、老年慢阻肺診斷、分期與評估 （一）老年人群慢阻肺的診斷 老年人是慢阻肺的高發(fā)人群，但慢阻肺診斷延遲問題在老年人群中尤其顯著。慢阻肺活動后氣短癥狀缺乏特異性，患者常誤以為是年老的表現(xiàn)，自行減少活動以避免癥狀出現(xiàn)。此外，老年人常并存多種其他疾病，將氣短癥狀歸咎于冠心病、慢性心功能不全和肥胖等也較常見。因此，老年人群需要高度警惕可能罹患慢阻肺。識別慢阻肺的危險因素（表1），有助于早期發(fā)現(xiàn)慢阻肺。當(dāng)老年人出現(xiàn)活動后氣短、慢性咳嗽、慢性咳痰任何一種癥狀，或反復(fù)下呼吸道感染，或存在表1中任何一項重要的危險因素，均應(yīng)懷疑慢阻肺。確診慢阻肺需要進一步行肺功能檢查，明確存在持續(xù)氣流受限，同時排除支氣管哮喘（哮喘）、支氣管擴張癥、肺結(jié)核及慢性心功能不全等與慢阻肺具有相似癥狀的疾病，診斷流程見圖1。肺功能檢查存在氣流受限是確診慢阻肺的必要條件,應(yīng)用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7目前仍然是慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。需要注意的是，采用FEV1/FVC<0.7作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，在老年人群中易發(fā)生慢阻肺過度診斷，但老年慢阻肺過度診斷和治療帶來的風(fēng)險有限，因為慢阻肺的診斷不僅僅依賴肺功能指標(biāo)，還需要結(jié)合臨床癥狀和危險因素，并除外具有相似表現(xiàn)的其他疾病進行綜合判斷，而且診斷后還需要進行長期隨訪管理，定期復(fù)查肺功能。
圖1 老年慢阻肺診斷流程
（二）老年慢阻肺的分期 1．急性加重期： 患者呼吸道癥狀加重，超過日常變異水平，需要改變治療方案。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等[1]。
2．穩(wěn)定期： 咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)[1]。
（三）老年慢阻肺初始診斷后的全面評估 老年慢阻肺確診后需要對患者進行肺功能、癥狀、急性加重風(fēng)險、并發(fā)癥、是否合并哮喘及其他合并癥等進行全面評估（圖2），以指導(dǎo)選擇個體化的治療方案，進行長期管理。 
圖2 老年慢阻肺的全面評估
1．評估慢阻肺氣流受限嚴(yán)重程度： 采用慢阻肺全球倡議（global initiative for chronic obstructive lung disease, GOLD）推薦[1]，以應(yīng)用支氣管舒張劑后FEV1占預(yù)計值%作為分級標(biāo)準(zhǔn)，評估氣流受限的嚴(yán)重程度。
2．癥狀評估： 采用慢阻肺患者自我評估測試問卷（COPD assessment test, CAT）[8]和改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷（modified British medical research council, mMRC）[9]進行癥狀評估。CAT≥10分或mMRC 2級或以上提示患者癥狀較多，生活質(zhì)量明顯下降。
3．急性加重風(fēng)險評估： 根據(jù)治療急性加重所需的醫(yī)療干預(yù)強度，將慢阻肺急性加重分為輕度、中度和重度。輕度：僅需增加短效支氣管舒張劑的用量便可控制；中度：短效支氣管舒張劑聯(lián)合抗菌藥物和（或）口服糖皮質(zhì)激素（激素）控制；重度：需要住院或急診就診。根據(jù)過去一年急性加重史預(yù)測未來急性加重風(fēng)險?；颊哌^去一年中度急性加重≥2次或重度急性加重≥1次為急性加重高風(fēng)險人群[1]。
4．哮喘-慢阻肺重疊（asthma-COPD overlap, ACO）評估： 哮喘和慢阻肺都是常見的慢性呼吸道疾病，二者重疊較為常見。最新數(shù)據(jù)顯示我國哮喘患病率為4.2%[10]，老年人是慢阻肺高發(fā)人群，因此老年人群ACO更為常見。文獻報道我國60~69歲慢阻肺患者中16.5%存在ACO，70歲以上慢阻肺患者中ACO比例達20.5%[11]。與單純慢阻肺相比較，ACO患者癥狀多、肺功能下降快、生活質(zhì)量差、急性加重頻繁、病死率高，合并癥也更為常見，如：胃-食管反流性疾病、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松和焦慮/抑郁等。治療方面與單純慢阻肺不同，ACO患者吸入激素可有所獲益[12,13]。因此，識別老年慢阻肺患者是否合并ACO很重要。目前對ACO的認(rèn)識還處于初期階段，ACO尚無明確的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。本指南目前推薦采用Cosio等[14]提出的ACO診斷標(biāo)準(zhǔn)，并建議在長期管理中對ACO進行反復(fù)評估（圖3)。
圖3 支氣管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊（ACO）診斷流程
5．并發(fā)癥的評估： 慢性肺源性心臟病和慢性呼吸衰竭是慢阻肺常見的并發(fā)癥。老年人確診慢阻肺后，需要進一步評估是否并發(fā)肺源性心臟病和呼吸衰竭。
6．合并癥的評估： 老年慢阻肺患者常合并存在多種合并癥，影響慢阻肺的整體預(yù)后，需要納入評估，積極治療（詳見'七、老年慢阻肺合并癥'段落）。
五、老年慢阻肺穩(wěn)定期的管理 （一）穩(wěn)定期管理目標(biāo) 減輕當(dāng)前癥狀，包括緩解癥狀，改善運動耐力和改善健康狀況；降低未來風(fēng)險，包括預(yù)防疾病進展，預(yù)防和治療急性加重，減少病死率[1]。
（二）穩(wěn)定期藥物治療 1．老年慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療原則： 老年慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療應(yīng)遵循個體化治療原則：綜合考慮疾病嚴(yán)重程度、急性加重風(fēng)險、合并癥、肝腎功能、藥物的副作用、藥物的可及性和治療費用、患者對藥物的治療反應(yīng)、吸入裝置的性能、患者對吸入裝置的偏好等，權(quán)衡利弊風(fēng)險制定個體化治療方案。
2．老年慢阻肺穩(wěn)定期治療藥物： 迄今為止，沒有一種治療慢阻肺的藥物可以改變肺功能的長期下降。慢阻肺穩(wěn)定期常用的治療藥物見表2[1]
支氣管舒張劑是緩解慢阻肺癥狀的主要治療措施。吸入劑比口服藥物的不良反應(yīng)小，首選吸入治療。ACO患者不推薦單獨吸入LABA。將不同作用機制和持續(xù)時間的支氣管舒張劑放在一個吸入裝置中聯(lián)合使用（如SABA/SAMA聯(lián)合、LABA/LAMA聯(lián)合）可增加支氣管擴張效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生[15]。在慢阻肺治療中，吸入糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroid, ICS）與LABA或LABA/LAMA聯(lián)合使用，不推薦單獨吸入ICS。慢阻肺穩(wěn)定期不推薦長期口服激素。低/中等劑量ICS吸入適合ACO患者，常需要聯(lián)合LABA和（或）LAMA。ICS聯(lián)合LABA（ICS/LABA）對中度至重度慢阻肺患者和急性加重高風(fēng)險患者在改善肺功能、健康狀況和減少急性加重方面比單藥更有效[16,17]；單一裝置三聯(lián)吸入ICS/LABA/LAMA可進一步改善肺功能、癥狀、健康狀況，并減少急性加重[18,19,20,21]。
3．老年慢阻肺穩(wěn)定期的藥物治療方案（圖4）：
圖4 慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療選擇
（1）本指南推薦首先識別慢阻肺患者是否存在ACO，ACO推薦首選ICS/LABA治療。使用ICS/LABA治療仍不能有效控制癥狀或出現(xiàn)急性加重時，若吸入技術(shù)及依從性均良好且無明顯激素相關(guān)不良反應(yīng)，可加用LAMA。不推薦單獨吸入LABA。需要隨訪評估ACO的診斷及治療效果。（2）輕、中度氣流受限且急性加重風(fēng)險低的患者：如癥狀較少（mMRC 0~1級或CAT<10分）推薦首選SABA或SAMA按需吸入，如不能掌握吸入技術(shù)或癥狀控制不滿意，可以規(guī)律吸入LABA或LAMA。癥狀較多患者（mMRC≥2級或CAT ≥10分），根據(jù)患者具體情況，可以首選LABA或LAMA吸入，控制不滿意進一步調(diào)整為LABA/LAMA吸入；也可以首選吸入LABA/LAMA。（3）重度/極重度氣流受限或急性加重高風(fēng)險患者：推薦首選吸入LABA/LAMA,如仍反復(fù)急性加重且吸入技術(shù)及依從性均良好，可以調(diào)整為ICS/LABA/LAMA。如仍反復(fù)急性加重、吸入技術(shù)及依從性均良好且無明顯激素相關(guān)不良反應(yīng)，根據(jù)患者情況權(quán)衡利弊加用PDE-4抑制劑或大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物和（或）抗氧化劑。（4）外周血嗜酸粒細胞計數(shù)和呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide, FeNO）與ICS的選擇：多項研究結(jié)果顯示[22,23]，慢阻肺穩(wěn)定期維持治療含ICS治療方案（ICS/LABA和ICS/LABA/LAMA）對于預(yù)防急性加重的效果與外周血嗜酸粒細胞計數(shù)相關(guān)。外周血嗜酸粒細胞計數(shù)<100>300 cells/μl，治療方案中含ICS獲益的可能性大。但外周血嗜酸粒細胞計數(shù)存在較大變異，我國慢阻肺患者是否存在同樣的相關(guān)性和類似的界值尚不清楚，同時鑒于規(guī)律吸入ICS增加肺炎風(fēng)險，本指南不推薦對于老年慢阻肺患者單純根據(jù)外周血嗜酸粒細胞計數(shù)預(yù)測含ICS方案的治療效果，需要結(jié)合臨床情況綜合判斷?，F(xiàn)有證據(jù)系統(tǒng)分析結(jié)果表明FeNO不能用于預(yù)測慢阻肺對ICS治療的反應(yīng)[24]。
（三）老年慢阻肺患者吸入裝置的選擇 老年慢阻肺患者肺功能常受損明顯，易合并關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、認(rèn)知障礙等，影響吸入能力和掌握吸入裝置的使用方法。選擇合適的吸入裝置對于老年慢阻肺的控制尤為重要。目前常用的吸入裝置包括壓力定量吸入氣霧劑（pressurized metered dose inhaler, pMDI）、pMDI+儲霧罐、干粉吸入器（dry powder inhaler, DPI）、軟霧吸入裝置（soft mist inhaler, SMI）和霧化吸入器。pMDI對吸氣流速（10~30 L/min）要求較低，但對患者的手口配合能力要求較高。采用共懸浮技術(shù)（aerosphere）的新型pMDI輸出藥物中微粒的比例為61%~69%，肺部沉積率可高達48%，比傳統(tǒng)pMDI藥物肺部沉積率提高1倍多，有助于肺功能較差、吸氣能力較弱，但手口能夠較好配合的老年慢阻肺患者吸入。如手口協(xié)調(diào)性差，可將pMDI連接儲霧罐使用。DPI所需的吸氣流速20~60 L/min,使用時需要快速用力吸氣。SMI為自動噴霧裝置，所需的吸氣流速低（10~30 L/min），獨特的軟霧發(fā)生裝置使氣溶膠運行速度慢（0.8 m/s），持續(xù)時間長（近1.5 s），有利于老年慢阻肺患者有效吸入。霧化吸入器不需患者刻意配合，適用于肢體協(xié)調(diào)性差、吸氣流速不足的老年患者，或使用DPI存在困難的的患者[25,26]。針對老年慢阻肺患者需要綜合考慮患者、吸入裝置和藥物本身的因素，合理選擇吸入裝置。
（四）老年慢阻肺患者用藥的安全性 老年患者肝腎功能減退，常合并慢性基礎(chǔ)疾病，易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，需要特別關(guān)注。
長期吸入ICS有導(dǎo)致肺炎、糖尿病、骨質(zhì)疏松、高血壓等不良反應(yīng)的風(fēng)險，而吸煙史、肺炎史、體重指數(shù)<25 kg/m2、嚴(yán)重呼吸困難或氣流受限患者是老年慢阻肺患者合并肺炎的危險因素[27,28,29]，因此接受含ICS治療方案的老年患者應(yīng)仔細評估療效和激素可能引起的不良反應(yīng)。老年慢阻肺患者常合并糖尿病、骨質(zhì)疏松，而ICS或口服激素可導(dǎo)致血糖升高，不利于糖尿病的控制；亦可增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，需早期識別并可預(yù)防性補充鈣劑及維生素D[30]。此外，還需注意長期吸入ICS罹患結(jié)核的風(fēng)險增加。
老年慢阻肺患者常合并心血管疾病，其中以心房纖顫、心功能不全以及缺血性心臟病最為常見。支氣管舒張劑在初始治療時均有潛在的引起或加重心律失常的風(fēng)險，需要密切監(jiān)測，但長期應(yīng)用LABA和LAMA還是相對安全的[31]。
老年男性?；加星傲邢僭錾蚍蚀螅褂每鼓憠A能藥物時需予以評估，并注意排尿困難情況；面罩霧化吸入SAMA可誘發(fā)或加重急性窄角型和閉角型青光眼[32,33]。
氨茶堿通過細胞色素P450酶代謝，與西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等多種藥物發(fā)生相互作用可使茶堿血藥濃度升高。老年人共患病較多，常聯(lián)合應(yīng)用多種藥物，而且茶堿的'治療窗'窄，更易出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此，老年慢阻肺患者應(yīng)用茶堿時應(yīng)仔細權(quán)衡風(fēng)險和獲益，并密切監(jiān)測血藥濃度，使其控制在5~15 mg/L范圍內(nèi)。大劑量茶堿可引起心房纖顫、室上性心動過速等心律失常，增加患者心血管事件死亡風(fēng)險，需謹(jǐn)慎使用[34]。
PDE-4抑制劑的主要不良反應(yīng)為食欲減退、惡心、腹瀉和體重減輕。低體重的老年慢阻肺患者應(yīng)避免使用PDE-4抑制劑，合并抑郁者應(yīng)慎用。
（五）慢阻肺穩(wěn)定期非藥物治療 1．健康教育： 健康宣教是慢病管理模式中的重要環(huán)節(jié)，自我管理的目的是激勵、指導(dǎo)患者積極參與、適應(yīng)并培養(yǎng)技能，以便在日常生活中更好地管理自身疾病。通過提高患者自我疾病管理能力從而改善治療依從性和預(yù)后。老年人對慢阻肺疾病的知曉率較低，應(yīng)格外重視健康教育。
2．減少危險因素暴露： 戒煙是延緩肺功能下降與慢阻肺進展的重要干預(yù)措施，尤其對于老年慢阻肺患者[35,36]。在發(fā)展中國家，室內(nèi)烹飪時使用的現(xiàn)代和傳統(tǒng)生物燃料暴露導(dǎo)致女性易患慢阻肺。暴露于生物燃料的個體罹患慢阻肺的可能性是非暴露者的1.38倍，因此對于肺功能減退的老年患者，減少生物燃料接觸尤為重要[37]。
3．疫苗接種： 慢阻肺患者規(guī)律接種流感疫苗可降低急性加重和嚴(yán)重并發(fā)癥及病死率，因此推薦所有慢阻肺患者應(yīng)用流感疫苗，尤其65歲以上老年人[1]。13價肺炎球菌疫苗（PCV13）及23價肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23)，可有效預(yù)防肺炎球菌肺炎[38]，降低慢阻肺急性加重風(fēng)險[39]，推薦65歲以上的老年慢阻肺患者使用PCV13和PPSV23。
4．氧療： 有氧療指征[40]的穩(wěn)定期慢阻肺患者應(yīng)給予長期氧療。長期氧療（>15 h/d）可增加存在嚴(yán)重靜息低氧血癥的慢性呼吸衰竭患者的存活率，尤其對于伴隨有心血管疾病的老年患者[1, 41]。
慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暫?；颊哂忻鞔_的持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure, CPAP）指征。白天有明顯高碳酸血癥和部分近期曾住院的患者，可考慮無創(chuàng)通氣支持治療[42]。
5．手術(shù)與支氣管鏡介入治療： 部分存在均質(zhì)性或非均質(zhì)性肺氣腫、嚴(yán)重過度充氣的患者，可考慮采用外科或支氣管鏡下肺減容術(shù)[43]；部分巨大肺大皰患者可選擇肺大皰切除術(shù)；極重度慢阻肺患者，若疾病呈進行性進展，BODE指數(shù)7~10分，不適合行肺減容治療，可考慮進行肺移植[1]。
6．營養(yǎng)支持： 由于反復(fù)感染、焦慮、缺氧等因素的影響，患者長期處于應(yīng)激和高分解狀態(tài)，會加劇能量消耗；手術(shù)或機械通氣患者由于受氣管插管、切開的影響，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足；心功能不全導(dǎo)致胃腸道淤血或缺氧，高碳酸血癥或低氧血癥還會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和消化功能紊亂，故老年慢阻肺患者應(yīng)當(dāng)積極預(yù)防營養(yǎng)不良[44]。因老年慢阻肺患者呼吸做功增加，飲食結(jié)構(gòu)中可多攝入高蛋白、低碳水化合物食物，并適度脂肪攝入[45]。
（六）老年慢阻肺穩(wěn)定期管理模式 基于全面評估的老年慢阻肺循環(huán)管理模式見圖5，不僅重視慢阻肺疾病的影響，同時將患者作為整體，建立包括合并癥在內(nèi)的多學(xué)科評估的循環(huán)管理模式。 
圖5 老年慢阻肺穩(wěn)定期循環(huán)管理模式
（七）遠程智能監(jiān)控在老年慢阻肺穩(wěn)定期管理中的作用 遠程智能監(jiān)控在慢阻肺管理中扮演重要角色[46]，對老年慢阻肺患者居家管理可能更具優(yōu)勢。目前有許多不同的移動設(shè)備可用于監(jiān)測老年慢阻肺患者的生理、行為和周圍環(huán)境參數(shù)，無論是原始信號，還是預(yù)處理的結(jié)果，都可以無線傳輸?shù)交颊叩膫€人計算機設(shè)備（personal computer device, PCDs），如：智能手機、平板電腦、智能手表等，借助PCDs分析這些數(shù)據(jù)，分析后的數(shù)據(jù)被上傳到云端進行進一步處理和存儲，并將最終結(jié)果傳遞給醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員進行反饋處理。遠程智能監(jiān)控能夠根據(jù)患者的預(yù)期反應(yīng)和個人風(fēng)險量身定制治療和護理方案，達到個性化醫(yī)療。文獻報道遠程智能監(jiān)控主要在以下情況發(fā)揮作用：（1）日?；顒又谐掷m(xù)監(jiān)控，以便早期發(fā)現(xiàn)病情惡化和危及生命的事件，及時處理，降低住院率；（2）在家中治療病情輕度惡化的患者；（3）監(jiān)控氧療；（4）監(jiān)控運動鍛煉[47,48,49]。此外，借助遠程智能監(jiān)控，能夠更好地指導(dǎo)、支持、促進老年慢阻肺患者的自我管理，提高治療的依從性[49]?？梢云诖h程智能監(jiān)控系統(tǒng)在未來將整合到醫(yī)療系統(tǒng)中，在老年慢阻肺長期管理中發(fā)揮作用。
六、老年慢阻肺急性加重期的管理 慢阻肺急性加重為基線呼吸道癥狀的惡化，超出了日常變異范圍，導(dǎo)致需要額外的治療[1]。慢阻肺急性加重是慢阻肺臨床過程中的重要事件，影響患者的健康狀況和預(yù)后。
（一）老年慢阻肺急性加重常見的誘因 慢阻肺急性加重最常見的誘因是呼吸道感染。病毒和（或）細菌是引起慢阻肺急性加重的重要原因[50]。通常認(rèn)為慢阻肺急性加重患者痰液分離的細菌常見流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，老年患者中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌增加；住院的老年患者中銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯桿菌增加，且耐藥性呈逐年上升趨勢[51,52]。不同地區(qū)慢阻肺急性加重患者呼吸道分離病原體的種類和耐藥性不同,監(jiān)測和掌握這些病原菌的局部流行和耐藥情況對治療慢阻肺急性加重十分重要。慢阻肺急性加重的非感染誘因包括吸煙、空氣污染、天氣變化、變應(yīng)原吸入、睡眠不足或活動過量、停用慢阻肺藥物、外科手術(shù)等。但仍有近30%的慢阻肺急性加重誘因尚不清楚。
（二）老年慢阻肺急性加重的診斷、病情評估及治療場所的選擇 1．老年慢阻肺急性加重的診斷： 目前慢阻肺急性加重的診斷完全依靠臨床癥狀，是一種臨床除外診斷，但是相關(guān)的實驗室檢查（如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、動脈血氣分析、痰病原學(xué)檢查等）對于明確慢阻肺急性加重誘因（尤其感染及可能的病原體）和判斷慢阻肺急性加重嚴(yán)重程度具有重要意義。
老年慢阻肺臨床癥狀缺乏特異性，常合并冠心病、心功能不全、心律失常等多種合并癥。因此，在進行慢阻肺急性加重診斷時，需要結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查（如心電圖、X線胸片/胸部CT、血D-二聚體、血腦鈉肽等）除外與慢阻肺急性加重具有相似臨床表現(xiàn)的疾病，如：肺炎、充血性心力衰竭、急性冠脈綜合征、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。
2．病情評估及治療場所的選擇： 老年慢阻肺急性加重明確診斷后，需要進一步評估疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療場所和治療措施的選擇[53,54,55]。老年慢阻肺急性加重的評估需要特別關(guān)注共患病、并發(fā)癥、基礎(chǔ)肺功能、認(rèn)知功能以及全身營養(yǎng)狀況等對疾病嚴(yán)重程度的影響?？蓞⒄毡?注意事項進行病史采集、體格檢查和相應(yīng)的實驗室檢查，綜合判斷老年慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和（或）基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度的不同，判斷老年慢阻肺急性加重患者是否需要住院治療（表4）以及是否需要入住ICU治療（表5)。
（三）老年慢阻肺急性加重的治療 1．老年慢阻肺急性加重的治療目標(biāo)： 盡可能減輕當(dāng)前急性加重產(chǎn)生的負面影響，并預(yù)防再次發(fā)生急性加重[1]。
2．老年慢阻肺急性加重藥物治療： （1）支氣管舒張劑：吸入性短效β2受體激動劑（SABA）聯(lián)合或不聯(lián)合吸入性短效抗膽堿能藥物（SAMA）是治療慢阻肺急性加重的首選。如果SABA和（或）SAMA無效，可以靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物。（2）激素：全身激素治療可以縮短住院和恢復(fù)時間，改善肺功能和氧飽和度，降低早期復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險，是中重度慢阻肺急性加重治療的關(guān)鍵。給藥方式包括全身和局部給藥。老年慢阻肺急性加重選擇全身激素需要權(quán)衡可能的獲益與風(fēng)險，建議給予潑尼松龍30~40 mg/d，療程5~14 d，口服與靜脈給藥療效相同[56,57]。使用全身激素不良反應(yīng)明顯增加者，可以根據(jù)病情選擇單獨霧化吸入布地奈德混懸液替代口服激素治療[58,59]。病情較重的患者，還可以采用霧化吸入布地奈德聯(lián)合口服或者靜脈激素，根據(jù)病情變化調(diào)整口服或靜脈激素的劑量和療程。（3）抗菌藥物：抗菌治療可以降低慢阻肺急性加重治療失敗率和病死率。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增加和痰液呈膿性三種主要癥狀，或有兩種癥狀（包括膿性痰）或需要機械通氣呼吸支持時，推薦使用抗菌藥物[1]?？咕幬锏倪x擇應(yīng)以當(dāng)?shù)丶毦餍胁W(xué)資料及耐藥情況為依據(jù)。建議根據(jù)慢阻肺急性加重病情嚴(yán)重程度，并結(jié)合是否存在銅綠假單胞菌感染的危險因素進行分層選擇（圖6）。銅綠假單胞菌感染的危險因素包括：近期住院史；經(jīng)常（>4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史；氣流受限嚴(yán)重（FEV1占預(yù)計值%<30%）；應(yīng)用口服激素（近2周服用潑尼松>10 mg/d）[1,56]。雖然更傾向于口服抗菌藥，但給藥途徑（口服或靜脈）還是取決于患者對抗菌藥的藥代動力學(xué)情況。推薦抗菌藥使用療程為5~7 d[56]。老年患者因肝腎代謝功能下降，且合并癥較多，常同時應(yīng)用多種治療藥物，在選擇抗菌藥物治療時，應(yīng)首選安全性較好，藥物相互作用少的藥物[60]。
圖6 老年慢阻肺急性加重抗菌藥物分層選擇
慢阻肺是侵襲性肺曲霉?。╥nvasive pulmonary aspergillosis, IPA）的獨立危險因素。老年慢阻肺急性加重者真菌的檢出率明顯高于非老年慢阻肺急性加重者[61]。老年慢阻肺急性加重患者真菌感染不容忽視。臨床上，老年慢阻肺急性加重患者盡管接受了廣譜抗生素和激素治療，仍然表現(xiàn)出呼吸困難加重及臨床狀況惡化，肺部出現(xiàn)新的浸潤影以及痰中檢測到曲霉時，應(yīng)高度懷疑IPA，條件允許應(yīng)盡可能進一步明確診斷，必要時可考慮經(jīng)驗性抗真菌治療[62,63,64]。
3．老年慢阻肺急性加重呼吸支持治療： （1）氧療。①控制性氧療：氧療是慢阻肺急性加重患者住院治療中的關(guān)鍵部分。調(diào)節(jié)吸入氧濃度使合并低氧血癥的患者的氧飽和度改善到88%~92%。一旦氧療開始，應(yīng)密切監(jiān)測血氣分析以確保氧合滿意且不出現(xiàn)二氧化碳潴留和（或）酸血癥加重[1]。②經(jīng)鼻高流量氧療：對于意識清楚的急性低氧血癥合并高碳酸血癥患者,可在密切監(jiān)測下嘗試經(jīng)鼻高流量氧療，若1 h后病情加重，建議立即更換無創(chuàng)呼吸機或氣管插管。不建議將經(jīng)鼻高流量氧療作為常規(guī)一線治療手段[65]。（2）呼吸機支持治療。對氧療和藥物治療無反應(yīng)的嚴(yán)重惡化患者可能需要呼吸機支持治療，分為無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣。①無創(chuàng)通氣（noninvasive ventilation, NIV）：無創(chuàng)通氣應(yīng)作為慢阻肺急性加重持續(xù)性高碳酸血癥性呼吸衰竭的首選治療方法[1]。老年慢阻肺急性加重患者易出現(xiàn)多器官功能障礙、營養(yǎng)不良和其他合并癥及并發(fā)癥。無創(chuàng)機械通氣比有創(chuàng)通氣（氣管插管和正壓通氣）更適合作為老年慢阻肺急性加重住院患者急性呼吸衰竭的一線治療。只要患者無需氣道管理（無氣道分泌物過多、誤吸風(fēng)險小等）建議盡早使用[66,67]。高碳酸血癥所致意識改變并非NIV的禁忌，肺性腦病意識障礙者可在密切的觀察下應(yīng)用NIV，有可能通過降低動脈血二氧化碳水平，糾正呼吸性酸中毒，改善患者意識障礙。老年人中虛弱與較高的NIV操作失敗和死亡風(fēng)險相關(guān)，應(yīng)重視接受NIV的老年慢阻肺急性加重患者的營養(yǎng)支持[68]，經(jīng)幽門后途徑腸內(nèi)營養(yǎng)與經(jīng)胃途徑腸內(nèi)營養(yǎng)相比更適合機械通氣的老年患者[69]。②有創(chuàng)機械通氣（invasive mechanical ventilation, IMV）：目前有創(chuàng)機械通氣已經(jīng)不再是慢阻肺急性加重合并急性呼吸衰竭的一線治療[70]。
（四）出院隨訪和急性加重預(yù)防 慢阻肺急性加重患者出院前，應(yīng)盡早啟動維持治療方案。建議對老年慢阻肺急性加重患者出院后盡早隨訪（1個月內(nèi)），以評估恢復(fù)情況。隨訪項目包括：吸煙情況，肺功能測定，動脈血氣分析，是否正確掌握吸入技術(shù)，急性加重情況，營養(yǎng)狀況等。早期隨訪可評估長期氧療的需求，并可根據(jù)情況調(diào)整當(dāng)前治療方案。此后進入慢阻肺穩(wěn)定期循環(huán)管理模式，每3~6個月進行隨訪評估和相應(yīng)治療策略的調(diào)整，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。
七、老年慢阻肺合并癥 老年慢阻肺病程中易伴發(fā)多種疾病，在診斷、治療及預(yù)后等方面常存在相互影響，需要在臨床工作中加以識別?？傮w而言，無論慢阻肺還是合并癥都應(yīng)遵循各自疾病的診斷治療原則，但也要適時考慮相互之間的影響。當(dāng)慢阻肺與合并癥多病同時治療時，宜盡量從簡，避免多藥治療時藥物之間的相互作用，尤其在肝腎功能減退的老年患者，使用時須謹(jǐn)慎，并通過調(diào)整劑量、監(jiān)測藥物濃度、更換藥物等措施，盡量避免可能出現(xiàn)的副作用。
（一）心血管疾病 心血管疾病是慢阻肺患者最常見的合并癥，顯著增加老年患者住院和死亡風(fēng)險[71,72]。合并心血管疾病時，慢阻肺康復(fù)鍛煉尤應(yīng)注重心肺運動功能檢測，個體化制定運動處方，密切關(guān)注康復(fù)鍛煉對心血管系統(tǒng)的影響。
1．冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?/p>有研究報道，合并缺血性心臟病的慢阻肺患者急性加重后30 d內(nèi)心肌損害發(fā)生的風(fēng)險增加[72]，肌鈣蛋白作為觀察指標(biāo)，有助于短期和長期預(yù)后的判斷[73]。慢阻肺患者在發(fā)生急性心肌梗死時若能接受介入治療（冠脈支架植入）可顯著改善急性心肌梗死病死率。應(yīng)用β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）/血管緊張素受體阻斷劑（angiotensin receptor blocker, ARB）類藥物可改善伴有心肌梗死的慢阻肺患者的生存率[74]。因為可能引起氣流阻塞加重，治療中應(yīng)注意盡量避免非選擇性β受體阻滯劑的使用。祛痰藥N-乙酰半胱氨酸因可增強硝酸甘油的擴血管作用，有可能導(dǎo)致較為嚴(yán)重的低血壓和頭痛，應(yīng)引起臨床重視。
2．高血壓： 高血壓可能是慢阻肺最常見的合并癥，對慢阻肺患者預(yù)后有重要影響。合并慢阻肺的高血壓患者的治療方案與其他高血壓患者相同。ACEI類藥物有引起藥物性咳嗽及高鉀血癥的風(fēng)險，在診斷慢阻肺急性加重時需要注意ACEI類藥物所致咳嗽的可能性。ACEI類藥物與β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用時需注意高血鉀風(fēng)險[75]。
3．心律失常： 慢阻肺并發(fā)慢性肺源性心臟病時常伴發(fā)各類心律失常如早搏、心房纖顫等，而此類心律失常在合并冠心病、高血壓性心臟病，以及血電解質(zhì)紊亂等時亦常見。因此，慢阻肺患者合并心律失常時，對心律失常的原因需注意鑒別。慢阻肺是心房纖顫進展和復(fù)發(fā)的獨立危險因素，心房纖顫與FEV1的降低有直接相關(guān)性[76]。隨著年齡增長，慢阻肺患者心房纖顫發(fā)病率增加[77]。合并心房纖顫的慢阻肺患者的預(yù)后比竇性心律慢阻肺患者更差。慢阻肺是室性心律失常和心源性猝死的重要危險因素[78,79,80]?？剐穆墒СＫ幦绨返馔缮卟鑹A濃度，臨床應(yīng)引起注意，必要時監(jiān)測血茶堿濃度。短效β2受體激動劑及茶堿可誘發(fā)心律失常如室性心律失常、心房纖顫等，慢阻肺患者應(yīng)用時應(yīng)注意[81,82]。伴心律失常的慢阻肺患者建議使用高選擇性β2受體激動劑，而抗心律失常治療時宜選用高選擇性β1受體阻滯劑?，F(xiàn)有證據(jù)表明，慢阻肺合并心律失?；颊呶腴L效β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及皮質(zhì)類固醇的總體安全性是可以接受的[83,84]。
4．心力衰竭： 慢阻肺患者心力衰竭發(fā)生率為20%~70%，因高碳酸血癥性呼吸衰竭接受機械通氣治療患者中有40%存在左側(cè)心力衰竭表現(xiàn)[85,86]。心力衰竭與慢阻肺急性加重癥狀相似，常需仔細甄別。β受體阻滯劑仍是心力衰竭治療的基石，盡量選用高選擇性β1受體阻滯劑（如比索洛爾、美托洛爾等），減少對氣道的影響[87,88]。無創(chuàng)通氣可改善因慢阻肺急性加重引起的高碳酸血癥性呼吸衰竭，同時對急性肺水腫也有益。激素是慢阻肺急性加重治療常用藥之一，全身性使用且與利尿劑合用易導(dǎo)致血電解質(zhì)紊亂，尤其低鉀血癥，應(yīng)引起臨床重視。對于老年慢阻肺患者，在監(jiān)測和分析利鈉肽指標(biāo)（BNP和NT-proBNP）時需要綜合考慮心力衰竭、心肌病變、肺動脈高壓、心房纖顫、高齡及腎功能不全等多種因素。此外，腦啡肽酶抑制劑作為治療心力衰竭的常用藥物也可以影響B(tài)NP水平（BNP降解減少，濃度升高），而NT-proBNP則不受影響，也需引起注意[75]。
（二）內(nèi)分泌及代謝疾病 1．糖尿?。?/p>老年慢阻肺患者合并糖尿病較為常見。糖尿病對慢阻肺進程有一定影響，血糖增高可降低機體抵抗力，長期糖尿病導(dǎo)致微血管病變，可加重肺功能障礙，導(dǎo)致慢阻肺的進展及急性加重的發(fā)生。研究結(jié)果顯示2型糖尿病患者接受二甲雙胍治療可能降低未來患慢阻肺的風(fēng)險[89]，但對現(xiàn)患慢阻肺的影響有待進一步研究。一般而言，ICS治療對慢阻肺患者新發(fā)糖尿病或高血糖的風(fēng)險增加影響較小[90]。但應(yīng)注意倍氯米松與胰島素有拮抗作用，在感染控制不佳及全身性應(yīng)用激素引起血糖不能很好控制時，治療上應(yīng)注意胰島素的使用。
2．骨質(zhì)疏松： 骨質(zhì)疏松是老年慢阻肺常見而診斷不足的合并癥。藥物-流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)ICS與骨折之間存在關(guān)聯(lián)，但是這些研究并沒有充分考慮慢阻肺的嚴(yán)重程度或急性加重及其治療。近期發(fā)表的一項為期52周的隨機研究，納入平均年齡62.8歲的中到極重度慢阻肺患者，結(jié)果顯示含有布地奈德的吸入方案（布地奈德/格隆溴銨/福莫特羅和布地奈德/福莫特羅）對腰椎骨密度變化的影響與不含布地奈德方案（格隆溴銨/福莫特羅）類似[91]。ICS對骨質(zhì)疏松的影響還有待更長時間的用藥隨訪觀察。老年慢阻肺患者營養(yǎng)不良等多種原因?qū)е骡}的攝入與骨基質(zhì)蛋白合成不足，從而導(dǎo)致骨形成不足，易發(fā)生骨質(zhì)疏松，甚至骨折。全身應(yīng)用激素顯著增加骨質(zhì)疏松風(fēng)險，慢阻肺急性加重應(yīng)盡可能避免反復(fù)使用全身激素。老年慢阻肺患者尤其是長期應(yīng)用激素的女性患者應(yīng)注意骨質(zhì)疏松的預(yù)防或治療[92]。國內(nèi)建議治療骨質(zhì)疏松補充鈣劑和（或）維生素D作為基礎(chǔ)措施之一，常與抗老年骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)合應(yīng)用[92]。由于老年慢阻肺患者常有腎功能障礙，合并骨質(zhì)疏松時雙磷酸鹽類藥物的使用應(yīng)慎重。
3．血脂異常和動脈粥樣硬化： 研究發(fā)現(xiàn)老年人肺功能下降與頸動脈粥樣硬化呈正相關(guān)[93]。他汀類降脂藥物對合并血脂異常的慢阻肺患者可降低其病死率，但對慢阻肺總體人群效果不明顯。另外，他汀類藥物可改善合并心血管疾病和代謝綜合征慢阻肺患者的預(yù)后（包括降低急性加重率和病死率）。因此，慢阻肺患者應(yīng)注重血脂異常和動脈粥樣硬化的預(yù)防和治療。對于合并外周動脈粥樣硬化的老年慢阻肺患者，積極治療有利于活動能力及生活質(zhì)量的提高。
（三）神經(jīng)精神疾病 1．腦卒中： 慢阻肺肺功能受損與卒中風(fēng)險增加有關(guān)[94,95]。發(fā)生重度急性加重后，慢阻肺患者缺血性和出血性腦卒中風(fēng)險增加[96]。無癥狀的病變，如無癥狀性腔隙性梗死、白質(zhì)病變和腦微出血被認(rèn)為是老年人臨床卒中和腦小血管疾病的先兆。對于曾有卒中史或存在卒中先兆的老年慢阻肺患者應(yīng)按照腦卒中急診救治指導(dǎo)原則進行預(yù)防與處理[97]。卒中后常出現(xiàn)多種并發(fā)癥如會厭功能障礙、營養(yǎng)不良等，應(yīng)注意綜合處理，避免反復(fù)出現(xiàn)下呼吸道誤吸，注意口腔衛(wèi)生，減少口腔黏膜及下呼吸道的真菌感染；對有吸入性下呼吸道感染者治療應(yīng)注重混合感染尤其是覆蓋厭氧菌的治療，同時加強病原體的檢測；及時監(jiān)測呼吸功能，積極改善低氧血癥和高碳酸血癥。缺血性腦卒中溶栓是急性期治療的關(guān)鍵措施之一，但患者年齡>80歲及口服抗凝藥時，靜脈溶栓應(yīng)謹(jǐn)慎，是相對禁忌證。合并急性卒中時，由于老年慢阻肺患者常存在肝腎功能不全及心功能不全，使用甘露醇和高滲生理鹽水降顱壓時需重視對其相關(guān)指標(biāo)的評估[98]。腦卒中早期康復(fù)可以防止深靜脈血栓形成、減少肺炎等并發(fā)癥，有助于慢阻肺急性加重的防治。
2．焦慮和抑郁： 約1/4的慢阻肺患者在診斷后3年內(nèi)有持續(xù)性抑郁癥狀[99]，可影響患者生活質(zhì)量，降低治療依從性，增加住院率和病死率[100,101]。但臨床對慢阻肺合并心理障礙常疏于診斷。焦慮和抑郁可通過Hamilton抑郁量表（HAMD）、Hamilton焦慮量表（HAMA）及醫(yī)院焦慮抑郁情緒量表（HAD）等評估工具進行早期識別[102]。適當(dāng)使用抗精神病類藥物，可改善患者治療和康復(fù)依從性，有助于慢阻肺患者回歸家庭和社會。同時，肺康復(fù)體育鍛煉對焦慮抑郁的控制有益[103]。苯二氮
類藥物可有效改善慢阻肺合并焦慮和抑郁患者的睡眠質(zhì)量[104]。但抗精神病類藥物的使用劑量與慢阻肺患者急性呼吸衰竭發(fā)生呈正相關(guān)，使用抗精神病類藥時應(yīng)考慮藥物對中樞的抑制，避免大劑量使用[105]。
3．認(rèn)知功能障礙： 認(rèn)知障礙在老年患者中較普遍，顯著增加了日常生活、治療和有效管理等方面的投入[106]。醫(yī)護人員進行簡短的認(rèn)知評估測試，將有助于制定全面的肺康復(fù)計劃[107]。
（四）呼吸系統(tǒng)疾病 1．支氣管擴張： 支氣管擴張是慢阻肺患者全因病死率升高的獨立危險因素[108]。慢阻肺患者支氣管擴張的平均患病率為54.3%[109,110]。在吸煙史較長的男性患者中二者常并存，患者痰量較大，急性加重更頻繁，肺功能較差，炎癥生物標(biāo)志物水平較高，潛在致病微生物長期定植較多，銅綠假單胞菌分離率較高[111]。支氣管擴張合并感染以抗感染祛痰為主，改善氣流受限為輔[112,113]。ICS可能不適用于長期存在下呼吸道細菌定植、感染和頻繁急性加重的慢阻肺患者。
2．阻塞性睡眠呼吸障礙（obstructive sleep apnea, OSA）： 慢阻肺合并OSA患者通常睡眠質(zhì)量差，夜間咳嗽、咳痰、呼吸急促等癥狀更頻繁，且急性加重發(fā)生率、住院率及病死率更高[114]，較單純OSA患者夜間氧飽和度下降更頻繁、低氧血癥更嚴(yán)重、心律失常和日間肺動脈高壓更多見。研究顯示下午吸入長效抗膽堿能藥物較清晨給藥可以更好地改善夜間低氧血癥[115]。主要治療方式是CPAP，不推薦單純氧療。而對于慢阻肺合并高碳酸血癥/Ⅱ型呼吸衰竭的患者，推薦使用雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）[116]。
3．肺結(jié)核： 我國70歲以上老年人群中肺結(jié)核的發(fā)病率相對較高，達3.97‰[117]。在老年人群中，隨著年齡的增長和體重指數(shù)的降低（≤18 kg/m2），結(jié)核病的患病風(fēng)險逐漸增加[118]。老年肺結(jié)核多為肺部潛在結(jié)核菌感染的復(fù)燃，少數(shù)是新發(fā)感染。既往有肺結(jié)核病史的患者常表現(xiàn)出更嚴(yán)重的呼吸困難癥狀，且急性加重的發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度明顯增高[119]。老年慢阻肺合并肺結(jié)核活動患者應(yīng)積極實施抗結(jié)核治療。由于老年慢阻肺患者常存在不同程度肝腎功能損害，抗癆藥物應(yīng)用時應(yīng)密切注意其副作用。另外，利福平為肝藥酶誘導(dǎo)劑，和激素、氨茶堿、抗凝藥、洋地黃類合用時可降低后者藥效，臨床上應(yīng)注意監(jiān)測其藥物濃度，適時調(diào)整劑量。長期使用ICS對外周血嗜酸粒細胞<2%的慢阻肺患者有增加肺炎的風(fēng)險，但尚無肺結(jié)核的流行病學(xué)資料[120]。
4．肺癌： 吸煙是慢阻肺和肺癌的共同危險因素。與非吸煙者相比，吸煙的慢阻肺患者的肺癌風(fēng)險增加[121]。氣流受限嚴(yán)重和≥1次急性加重的慢阻肺患者肺癌發(fā)生風(fēng)險更高[122]。對于慢阻肺患者而言，預(yù)防肺癌的最佳方法是戒煙[123]。
使用慢阻肺-LUCSS評分輔助篩查可幫助識別具有高肺癌風(fēng)險的慢阻肺患者[124]。推薦對于吸煙600年支以上及仍在吸煙的老年慢阻肺患者，每年進行低劑量螺旋CT（LDCT）檢查篩查肺癌[125]。
鱗癌是慢阻肺合并肺癌最常見的組織類型，其次是小細胞癌和腺癌。宜根據(jù)肺癌和慢阻肺診治指南通過多學(xué)科診療模式（MDT），作出最有利的治療決策[126]。
慢阻肺對肺癌患者圍手術(shù)期的影響主要包括手術(shù)率降低、手術(shù)時間推遲、術(shù)后并發(fā)癥增多、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移增多、術(shù)后生存期縮短[127,128]。為盡可能提高手術(shù)機會、減少術(shù)后并發(fā)癥并改善患者預(yù)后，建議術(shù)前吸入支氣管舒張劑、聯(lián)合激素、合理使用抗生素、靜脈給予氨溴索、戒煙等[129,130,131,132]。選擇胸腔鏡手術(shù)引起術(shù)后并發(fā)癥較少，有更大的優(yōu)勢[133]。
（五）消化系統(tǒng)疾病 胃食管反流（gastroesophageal reflux disease, GERD）是慢阻肺急性加重的獨立危險因素，機制不明。慢阻肺患者合并GERD會引起生活質(zhì)量下降[134]。GERD典型癥狀為反酸、胸骨后燒灼感。質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）常用于治療胃食管反流病，對吞咽協(xié)調(diào)功能減退的老年患者應(yīng)盡量避免長期大劑量應(yīng)用PPIs。
（六）老年慢阻肺營養(yǎng)不良/肌少癥及營養(yǎng)支持 老年慢阻肺患者由于衰老及體內(nèi)炎癥因子的改變等因素可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，急性加重期營養(yǎng)狀況可進一步惡化。住院慢阻肺患者營養(yǎng)不良發(fā)生率達30%~60%，高達45%的患者出院后仍存在營養(yǎng)不良[135,136]。長期營養(yǎng)不良可影響機體的肌肉代謝，老年慢阻肺穩(wěn)定期患者肌少癥的患病率為15%[137]。營養(yǎng)不良、肌少癥與慢阻肺之間存在著密不可分的聯(lián)系，合理的營養(yǎng)支持、飲食及運動方案的調(diào)整等對改善患者營養(yǎng)狀況、緩解病情、改善肺呼吸功能和預(yù)后有積極的作用[138]。飲食方面主要包括：(1）補充富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如乳清蛋白及其他動物蛋白。蛋白質(zhì)的推薦攝入量為1.0~1.5 g·kg-1·d-1，建議優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例達到50%，一日三餐均衡分配。(2）鼓勵增加深色蔬菜和水果以及豆類等富含抗氧化營養(yǎng)素食物的攝入,適當(dāng)補充含多種抗氧化營養(yǎng)素（維生素C、維生素E、類胡蘿卜素、硒等）的膳食補充劑。(3）每天在餐間、餐時或鍛煉后額外補充2次營養(yǎng)制劑，每次攝入15~20 g富含必需氨基酸或亮氨酸的蛋白質(zhì)及200 kcal(836.8 kJ）左右能量，有助于克服增齡相關(guān)的肌肉蛋白質(zhì)合成抗性。維生素D攝入：(1）測定老年慢阻肺患者體內(nèi)維生素D的水平，當(dāng)血清25(OH)D低于正常值范圍時,應(yīng)予補充。補充劑量為15~20 μg/d(600~800 IU/d)。(2）增加戶外活動,適當(dāng)增加海魚、動物肝臟和蛋黃等維生素D含量較高食物的攝入。
（七）急慢性腎病 老年慢阻肺患者急慢性腎病患病率高，但易漏診，原因在于即使老年患者的血清肌酐濃度正常，其可能已存在中度（GFR為30~60 ml/min）甚至嚴(yán)重腎功能減退[139]。合并肌酐升高或腎功能衰竭的老年慢阻肺患者應(yīng)當(dāng)盡量避免長期使用抗生素，防止加重腎臟損傷[72]。慢性腎病和終末期腎病可增加肺炎風(fēng)險和慢阻肺急性加重的發(fā)作頻率[140]。建議老年慢阻肺合并慢性腎功能衰竭的患者定期接種鏈球菌肺炎疫苗和季節(jié)性流感疫苗。
八、老年慢阻肺的肺康復(fù)訓(xùn)練 （一）肺康復(fù)概述 肺康復(fù)是以呼吸專業(yè)醫(yī)生為主導(dǎo)的多學(xué)科團隊治療模式，強調(diào)整體和全程治療理念，涵括預(yù)防和治療兩個醫(yī)學(xué)目的?；趯颊呷嬖u估而量身定做的綜合干預(yù)治療方案，包括但不僅限于運動訓(xùn)練、教育、行為改變，其目標(biāo)是改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的身體和心理狀況，并且長期堅持改善健康行為[141]。文獻報道肺康復(fù)治療可減少慢阻肺患者的呼吸困難癥狀，提高運動能力及健康狀況[142]，改善生活質(zhì)量，增加患者參加社會生活的能力，已成為慢阻肺患者管理中的重要部分。
肺康復(fù)治療的人員構(gòu)成有呼吸醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護士、康復(fù)治療師/運動治療師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、藥劑師、志愿者或社會工作者以及患者家屬等。肺康復(fù)治療可以在任何場所進行，例如重癥監(jiān)護病房、普通病房、康復(fù)病房、社區(qū)及家庭均可以因地制宜地開展；用走路代替醫(yī)院的運動平板和腳踏車、爬樓梯、座位上反復(fù)坐下站起、用水瓶代替啞鈴等居家訓(xùn)練方法，只要頻率和強度與標(biāo)準(zhǔn)肺康復(fù)方案一致，效果不低于在醫(yī)院內(nèi)進行的有醫(yī)療器械輔助的、面對面的康復(fù)治療[143]。
（二）肺康復(fù)的內(nèi)容 肺康復(fù)的內(nèi)容：患者的評估（明確診斷和評估嚴(yán)重程度）；建立長期治療與隨訪計劃；運動鍛煉和呼吸鍛煉方案；健康教育；營養(yǎng)支持和社會心理支持等。
實施肺康復(fù)計劃前，應(yīng)對每一位患者進行評估，包括評估潛在的需求（吸氧）、疾病評估、體能評估、營養(yǎng)狀態(tài)和認(rèn)知功能評價，鑒別導(dǎo)致運動受限的原因。目的是為了掌握患者病情程度，確保運動安全，以制定個體化的運動處方。
1．疾病評估： 記錄患者的病史并確定患者社會心理問題和需要。病史包括疾病的診斷、癥狀程度、合并疾病病史（糖尿病、冠心病、焦慮抑郁狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂、胃腸道出血、營養(yǎng)不良等）；是否曾經(jīng)參加康復(fù)計劃，患者的依從性如何；實驗室資料包括肺功能、運動試驗、血氣分析、胸部X線檢查、心電圖和血生化檢查等。確認(rèn)目前是否存在潛在的急性加重或誘發(fā)疾病急性加重的因素，如吸煙、氣管支氣管的病毒或細菌感染、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、不適當(dāng)吸氧、不適當(dāng)使用安眠藥或利尿藥、呼吸肌疲勞等。認(rèn)知力和情感功能的評價常采用問卷形式來了解，這關(guān)系到康復(fù)方法的接受程度及預(yù)期效果。
2．體能評估： 在康復(fù)運動實施前后進行基礎(chǔ)肺功能和運動耐力的測定以制定合理的運動量并評價康復(fù)治療的療效。運動耐力的評價可以通過步行試驗，如6 min步行距離測試和活動平板或踏車測試來完成，同時確定患者的運動負荷量。
臨床中常使用相對簡便易行的自我感知運動強度量表（Borg量表）、視覺模擬評分量表（visual analogue scale, VAS）、mMRC等評分量表對患者進行癥狀評估。Berg平衡量表（Berg balance scale, BBS）和計時起走測試（timed up and go test，TUG）評估法可用于篩選出平衡再訓(xùn)練中受益的患者，并預(yù)測跌倒風(fēng)險，監(jiān)測干預(yù)措施的有效性[144,145]。日?；顒幽芰κ呛饬炕颊卟∏閲?yán)重程度的指標(biāo)，也是評價患者治療效果最重要的指標(biāo)。一些患者通過肺康復(fù)雖然不能得到肺功能的顯著改善，但是通過改善呼吸模式，以及日常生活活動能力和技術(shù)的訓(xùn)練，仍然可以使患者保持較好的日常生活活動能力。
3．肺康復(fù)訓(xùn)練： 內(nèi)容包括呼吸訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練和運動訓(xùn)練等方面，其中運動訓(xùn)練是肺康復(fù)的基石。（1）呼吸訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練包括專門的吸氣訓(xùn)練和呼氣訓(xùn)練。吸氣訓(xùn)練通常采用提供一定阻力的吸氣訓(xùn)練器進行。膈肌起搏法可鍛煉患者的呼吸肌，包括植入式膈肌起搏器和體外膈肌起搏器。呼氣訓(xùn)練的核心在于通過緩慢的腹式呼吸、縮唇呼吸降低患者的動態(tài)肺過度充氣。也可以采用阻力相當(dāng)于最大呼氣壓的呼氣訓(xùn)練器進行[146]。（2）排痰訓(xùn)練：排痰訓(xùn)練包括體位引流，胸部叩擊、震顫及咳嗽訓(xùn)練。目的是促進呼吸道分泌物排出，降低氣流阻力，減少支氣管肺的感染。（3）運動訓(xùn)練：運動訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心內(nèi)容。常用的干預(yù)方法包括耐力訓(xùn)練（步行、運動平板、踏車）、阻力/力量訓(xùn)練、上肢訓(xùn)練、呼吸肌鍛煉、神經(jīng)肌肉電刺激、身體柔韌性鍛煉及呼吸方式訓(xùn)練等。踏車、運動平板、步行鍛煉是最常用的耐力訓(xùn)練方法。阻力訓(xùn)練是通過重復(fù)地舉起一定的負荷來訓(xùn)練某一組肌肉，適用于肌肉量減少、肌肉萎縮、肌肉虛弱、骨質(zhì)疏松的患者，用以改善肌肉的總量、肌肉的力量，改善骨礦物質(zhì)沉積。神經(jīng)肌肉電刺激通過選擇合適的強度，頻率，時間和波形刺激肌肉，一般35~50 HZ，用于有嚴(yán)重的通氣功能和心臟功能不全的患者；家用型適用于虛弱不能離家且需長期無創(chuàng)通氣的患者，有助于改善肌肉的力量，減輕神經(jīng)性肌病和呼吸困難癥狀。
在制定運動訓(xùn)練方案時，原則上應(yīng)與健康的同齡人甚至是運動員的訓(xùn)練原則一致?？祻?fù)訓(xùn)練的運動負荷應(yīng)當(dāng)超過日常運動量，以提高有氧代謝能力和肌肉力量，并且需要隨患者運動能力的改善逐漸增加訓(xùn)練強度，通過6 min步行距離測試和活動平板或踏車測試來確定患者的運動負荷量。訓(xùn)練強度以Borg評分在4~6分或自感勞累評分12~14分為宜，或以目標(biāo)心率（target heart rate，THR）作為大多數(shù)慢阻肺患者運動強度的指標(biāo)。THR的計算需要了解患者的最高心率（peak heart rate, PHR）和靜息心率（resting heart rate, RHR），THR=[0.6（PHR-RHR）]+RHR。運動訓(xùn)練主要包括耐力訓(xùn)練，間歇訓(xùn)練，力量訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激以及呼吸肌肉訓(xùn)練等。標(biāo)準(zhǔn)的肺康復(fù)方案為每周進行2次至少30 min的有氧運動訓(xùn)練和阻抗或力量訓(xùn)練，持續(xù)6~8周，可改善慢阻肺患者的呼吸困難和健康狀況，提高運動耐力[141]。
中國傳統(tǒng)的太極拳、易筋經(jīng)、五禽戲等，運動強度較低，但提高患者鍛煉信心，運動耐力，促進機體的全面調(diào)整和修復(fù)[147,148]，在幫助增強膈肌、腹肌及下肢肌肉同時，使呼吸肌做功能力增強，進而幫助改善肺功能，可以作為正規(guī)肺康復(fù)治療的有益補充。
經(jīng)過合理的康復(fù)訓(xùn)練，可以有效地延緩肺功能的減退，提高生活質(zhì)量，降低急性加重次數(shù)和程度。高齡并不影響肺康復(fù)的進行。
4．肺康復(fù)的長期獲益性： 在沒有任何維持鍛煉的情況下，肺康復(fù)的獲益在6~12個月后逐漸消失，生活質(zhì)量的下降比運動能力的下降略慢。長期獲益依賴于進行維持鍛煉（低強度）和重復(fù)肺康復(fù)計劃。
5．慢阻肺急性加重期的康復(fù)治療： 慢阻肺急性加重進行肺康復(fù)的時機選擇應(yīng)在因慢阻肺急性加重住院第3~8天，或3周之內(nèi)，或出院后。鍛煉方式以下肢的阻力訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉的電刺激作為首選。由于急性加重對通氣功能的影響，常用的耐力訓(xùn)練患者很難完成。通過運動康復(fù)，可以減少慢阻肺急性加重再次住院率，減少就診次數(shù)，減輕癥狀，改善生活質(zhì)量，降低病死率[149]。
6．運動安全： 當(dāng)患者在運動過程中出現(xiàn)胸痛、呼吸困難（Borg評分≥6分）、強烈的疲勞感（Borg評分>6分）、眩暈、惡心甚至嘔吐、面色蒼白、大汗、收縮壓上升到≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或下降≥20 mmHg、SpO2≤85%等情況時，需立即停止訓(xùn)練。運動誘發(fā)嚴(yán)重低氧血癥時，康復(fù)運動訓(xùn)練期間需要采用氧療；運動未誘發(fā)低氧血癥，高強度運動訓(xùn)練期間進行氧療可進一步改善運動耐力；無創(chuàng)通氣作為嚴(yán)重慢阻肺患者運動訓(xùn)練的輔助治療。
委員會成員 《中國老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實踐指南》編寫專家組：
組長： 童朝暉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）
副組長： 劉榮玉（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），方秋紅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）
秘書長： 王曉娟（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）
執(zhí)筆： 方秋紅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），況九龍（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院），王葆青（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），劉榮玉（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），王曉娟（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），林英翔（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），蔣延文（北京大學(xué)國際醫(yī)院）
專家組成員（按姓氏拼音排序）： 丁佩山（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），范曉云（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），方秋紅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），顧宇彤（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），郭英華（解放軍總醫(yī)院），郭麗萍（壽陽縣人民醫(yī)院），侯嘉（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），胡雪君（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），黃華瓊（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），霍建民（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)），蔣延文（北京大學(xué)國際醫(yī)院），況九龍（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院），李亞清（浙江省人民醫(yī)院），林英翔（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），劉榮玉（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），劉曉菊（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），廖紀(jì)萍（北京大學(xué)第一醫(yī)院），李津娜（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），劉曉芳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院），柳濤（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），羅百靈（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），任小平（陜西省人民醫(yī)院），馬琳（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），龐敏（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院），曲儀慶（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），任新玲（深圳大學(xué)總醫(yī)院），童朝暉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），王曉娟（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），王葆青（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），王關(guān)嵩（四川第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院），萬歡英（上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院），聞勝蘭（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），謝俊剛（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院），許溟宇（吉林大學(xué)第二醫(yī)院），余莉（上海同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院），佘暉（廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院），閻錫新（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），朱紅（北京大學(xué)第三醫(yī)院），周瓊（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），張秀琴（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院），朱曉萍（上海同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院），趙建清（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院），趙建平（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院），周林福（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）
志謝 （按姓氏拼音排序）：下列專家為本指南修訂提供了寶貴意見：曹志新 何權(quán)瀛 賀蓓 林江濤 梁宗安 榮光生 姚婉貞 趙鳴武 鄭勁平
參考文獻（略）
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