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血液細胞形態(tài)觀察若干知識點

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中華血液雜志2013年6月第34卷第6期

制定者：

中華醫(yī)學會血液學分會實驗診斷血液學學組

血細胞形態(tài)學分析是血液病診斷分型的基本實驗室檢查，現(xiàn)今，國內不同單位在血細胞分析的操作、形態(tài)學描述術語和報告等方面極不統(tǒng)一。為了規(guī)范血細胞形態(tài)學分析， 中華醫(yī)學會血液學分會實驗診斷血液學學組組織國內有關專家在系統(tǒng)復習文獻的基礎上結合我國實際情況，經過反復討論，形成了本共識。

一、 名詞與定義

1．髓系原始細胞：

髓系原始細胞包括原粒細胞、原單核細胞和原巨核細胞。原粒細胞分為兩類：

一類是無嗜天青顆粒的原粒細胞（亦稱原粒細胞Ⅰ型），

另一類是有嗜天青顆粒的原粒細胞（亦稱原粒細胞Ⅱ型）。

原粒細胞與早幼粒細胞的鑒別點是早幼粒細胞有清晰可辨的高爾基區(qū)（油鏡下表現(xiàn)為核旁空暈區(qū)）。幼單核細胞、急性早幼粒細胞白血病的粗顆粒和細顆粒早幼粒細胞、 M2b 的異常中幼粒細胞為原始細胞等同細胞（應歸人原始細胞計數(shù)中）。原紅細胞只有在診斷純紅系白血病時視為原始細胞等同細胞歸入原始細胞計數(shù)中。不成熟單核細胞以及小的發(fā)育異常巨核細胞和微巨核細胞不是原始細胞等同細胞，不應計人原始細胞計數(shù)中。

【小編注】

本共識的內容與WHO造血與淋巴組織腫瘤分類（修訂第4版）2017的比較：

髓系原始細胞包括原始粒細胞、原始單核細胞和原始巨核細胞；幼稚單核細胞、急性早幼粒細胞白血病的異常早幼粒細胞為原始細胞等同細胞；只有在診斷（急性）純紅系白血病時，原始紅細胞才算作原始細胞。這些是一致的。

但WHO并未將原始粒細胞分為Ⅰ型與Ⅱ型；AML伴t(8；21)(q22；q22.1)；RUNX1-RUNX1T1相當于FAB分型的M2b，但對于AML伴 t(8；21)(q22；q22.1)；RUNX1-RUNX1T1，WHO并沒有將異常中性中幼粒細胞視為原始細胞等同細胞（因為診斷這一類型不需要考慮原始細胞計數(shù)）。

2．不成熟單核細胞：

單核細胞包括原單核細胞、幼單核細胞、不成熟單核細胞和單核細胞。不成熟單核細胞胞體比單核細胞小，胞質嗜堿性比幼單核細胞弱但比單核細胞強，胞核轉曲／有切跡，核染色質比幼單核細胞更濃集，極少可見核仁。從形態(tài)上區(qū)分幼單核細胞、不成熟單核細胞和單核細胞有利于急性髓系白血病(AML) M5b 與慢性粒-單核細胞白血病的鑒別診斷。

3．發(fā)育異常：

發(fā)育異常(dysplasia)是指形態(tài)學上異常發(fā)育，并不是與骨髓增生異常綜合征(MDS)同義。這一名詞只能用于 3 個髓系系別，其他系別細胞表現(xiàn)相似而形態(tài)學上異常發(fā)育者，如淋巴細胞和漿細胞，應依慣例冠以“不典型(atypical)”， “不典型”也適用于肥大細胞。造血發(fā)育異常可產生細胞學異常的紅細胞[ 如異形紅細胞或二形性(dimorphic)紅細胞組群 ]或血小板（如巨型、少顆粒或有異常顆粒），然而， “發(fā)育異?！边@一名詞應限用于有核細胞。正在接受集落刺激因子治療的患者不能進行發(fā)育異常評估。此外，中性粒細胞顆粒增多、增粗常常是感染所致，這種細胞在診斷 MDS 或確認 AML 多系發(fā)育異常時不應計人發(fā)育異常細胞中。

4．原始細胞非紅系細胞計數(shù)：

原始細胞非紅系細胞計數(shù)(NEC)是 1985 年 FAB 協(xié)作組 AML 修訂診斷標準中為了鑒別 AML 與 MDS 而提出的。為了鑒別 AML-M6 和 MDS，在骨髓有核細胞分類計數(shù)時，當紅系有核細胞占骨髓有核細胞比例≥0.50 時，原始細胞比例應按 NEC（除去紅系有核細胞以及淋巴細胞和漿細胞等非造血細胞）計算，如果原始細胞比例≥0.20 則應診斷 M6，否則診斷 MDS。當確定患者是診斷 AML 或 MDS 后，在進一步進行分型診斷時，AML 是按原始細胞占 NEC 的比例，而 MDS 則是按原始細胞占有核細胞的比例。

【小編注】

以上有不少造血與淋巴組織腫瘤的簡寫，比如M2b、M5b、M6等；關于這些內容，可參考下文：

簡單回顧WHO造血與淋巴組織腫瘤分類的變遷

二、血細胞形態(tài)學分析步驟

1．標本收集與涂片制備：

取髂骨（一般取自髂后上嵴，如果患者只能平臥或根據(jù)病情需要，必要時取自髂前上嵴或胸骨，兒童還可以選擇脛骨）骨髓液涂于載玻片上，涂片上血膜應位于涂片中央位置，呈“舌頭狀”，分為頭、體、尾三部分，一般涂片 10 張。每張骨髓涂片應用鉛筆清晰注明患者姓名、標本來源、取材日期，并附有唯一的條形碼標識。血膜過厚、涂片過于彌漫分布、出現(xiàn)凝塊，均屬于不合格標本。

2．涂片染色：

選取 2 張合格骨髓涂片進行染色，染液選取瑞氏-姬姆薩復合染液，通常情況下，室溫染色15~30min，流水沖去染液，待干燥后貼上紙質標簽，注明患者姓名、 標本來源、取材日期及唯一的條形碼標識。

注意事項：

①未干透的血膜不能染色，否則染色時血膜易脫落；

②注意染色時間與染液濃度、染色時溫度成反比，而與細胞數(shù)量成正比；

③沖洗時不能先倒掉染液，應用流水沖去，以防染料沉淀在血膜上；

④染色過淡時，可以復染；

⑤染色偏酸或偏堿時，均應更換緩沖液重染。

對于細胞中各種蛋白質而言，如環(huán)境 pH<pI(蛋白質的等電點)，則該蛋白質帶正電荷，即在酸性環(huán)境中正電荷增多，易與酸性伊紅結合，染色偏紅；相反，則易與美藍天青結合，染色偏藍。因此，應使用清潔、中性的載玻片，稀釋染液必須用 pH 6.8 緩沖液，沖洗玻片必須用流水。

3．光學顯微鏡下細胞形態(tài)學分析：

(1)低倍鏡分析：

①判斷取材、涂片、染色是否滿意：

涂片太厚，細胞聚集不能展開，細胞形態(tài)不好辨認；

涂片太薄，細胞全被推散，分布不勻，分類困難。

染色太深，其結構不清，染色太淺，也不易形態(tài)辨認。

良好的涂片應該是細胞恰好分開又不太分離、細胞染色后紅藍分明。

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②判斷增生程度：

根據(jù)骨髓中有核細胞與成熟紅細胞的大致比例將骨髓細胞增生程度分為 5 級：

極度活躍(markedly increased)（有核細胞：成熟紅細胞為1:1）；

明顯活躍(increased)（有核細胞：成熟紅細胞為1:10）；

活躍（normal） (有核細胞：成熟紅細胞1:20)；

減低(reduced)（有核細胞：成熟紅細胞為1:50）；

重度減低(acellular)（有核細胞：成熟紅細胞為1:300）。

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③評估骨髓小粒和油滴多少并觀察計數(shù)巨核細胞數(shù)目及大體細胞狀況：

（-）：無油滴；

（+）：油滴少且小，呈細沙狀，均勻分布，涂片后于血膜尾部有很

少油滴；

（++）：油滴稍多且大， 有的直徑達 1 mm 以上，涂片后于血膜尾部有油滴，不易干燥；

（+++）：油滴聚集成片。

大體觀察細胞狀況包括是否有瘤細胞團（如淋巴瘤、骨髓瘤、轉移瘤）及少見細胞（如肥大細胞、朗格罕斯細胞和戈謝細胞等），并計數(shù)巨核細胞。一般情況下，骨髓穿刺涂片不適合用于腫瘤診斷，然而不成熟細胞成堆分布則提示轉移瘤，應報告為“不能分類細胞”，并應通過骨髓活檢和適當?shù)拿庖呒毎瘜W染色來加以確認。

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④骨髓涂片骨髓稀釋判斷標準：

如抽吸骨髓時混進血液，稱為骨髓部分稀釋。如抽出的骨髓液實際上就是血液，稱為骨髓完全稀釋。

具體特征如下：

Ⅰ、完全稀釋：與血涂片的細胞成分完全一樣；

Ⅱ、部分稀釋：骨髓小粒和油滴少或不見，骨髓特有細胞少，有核細胞少，成熟細胞：幼稚細胞>3:5。

(2)油鏡分析：

從血膜中部（體尾交界部）開始，由上至下（或由下至上），進行骨髓有核細胞(ANC)計數(shù)，包括原粒細胞、早幼粒細胞、中幼粒細胞、晚幼粒細胞、中性桿狀核細胞、中性分葉核細胞、嗜酸粒細胞、嗜堿粒細胞、原單核細胞、幼單核細胞、不成熟單核細胞、單核細胞、淋巴細胞、漿細胞和有核紅細胞，不包括巨核細胞、巨噬細胞和非造血系統(tǒng)細胞。至少計數(shù)各類有核細胞 500 個（如果細胞數(shù)過少可計數(shù)2 張涂片或僅計數(shù) 200 個），根據(jù)髓系（包括粒系和單核細胞系）細胞總數(shù)和紅系細胞總數(shù)算出髓系:紅系比例。

詳細觀察各系統(tǒng)細胞：

①粒細胞系統(tǒng)：

觀察每一階段細胞的比值、細胞的大小、細胞核形態(tài)及成熟度、胞質的顏色及內容物（空泡、吞噬物、顆粒、 Auer 小體）。

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②紅細胞系統(tǒng)：

各階段細胞比值，形態(tài)有無變異（如巨幼樣變、多核、核出芽等），胞質量及顏色，是否有點彩、 H-J 小體等，成熟紅細胞大小、中心淺染區(qū)大小、形態(tài)變異等。

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③單核細胞系統(tǒng)：

觀察每一階段細胞的比值、細胞的大小、細胞核形態(tài)及成熟度，胞質的顏色和內容物（空泡、包涵體、 Auer 小體等）。

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④淋巴細胞系統(tǒng)：

各階段細胞比值、大小形態(tài)及胞質內有無空泡、包涵體等。特別要注意觀察淋巴細胞胞質多少、顏色有何變異。如果淋巴細胞呈聚集性分布，則這些呈聚集性分布的淋巴細胞不應計入 ANC，但應在報告中加以描述。

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⑤漿細胞系統(tǒng)：

占有核細胞的百分數(shù)，有無原漿細胞、幼漿細胞，漿細胞胞質有無其他病理改變。

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⑥巨核細胞系統(tǒng)：

分類計數(shù) 25 個巨核細胞，計數(shù)各分化成熟階段巨核細胞數(shù)。要注意巨核細胞的大小、形態(tài)、成熟程度、胞質中的顆粒及有無空泡變性。血小板多少及形態(tài)、分布。

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⑦骨髓小粒：

判斷細胞占骨髓小粒的面積和骨髓小粒的細胞成分（造血細胞和非造血細胞比例）。

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⑧特殊細胞及分類不明細胞：

注意涂片中有無細胞成團和巨大病理細胞（如尼曼一匹克細胞、轉移瘤等）。在計數(shù)分類過程中，可能會見到個別有核細胞，其形態(tài)特異，不能歸人系統(tǒng)，屬分類不明細胞，其形態(tài)應詳細描述。

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⑨非造血細胞：

計數(shù) 500 個有核細胞時，會觀察到肥大細胞、網(wǎng)狀細胞、成骨細胞、破骨細胞等非造血細胞，不應計入有核細胞計數(shù)，但應在骨髓報告中加以描述。

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⑩寄生蟲，如瘧原蟲、黑熱病小體等。

(3)外周血細胞計數(shù)：

在骨髓穿刺時同時應取外周血涂片、染色，進行有核細胞分類計數(shù)（200個細胞）和細胞形態(tài)分析，并進行網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（這對結合骨髓有核細胞計數(shù)來判斷紅細胞系高增生時紅細胞系是有效造血還是無效造血尤顯重要）。形態(tài)學分析要求同骨髓涂片。

【小編注】

關于外周血細胞形態(tài)學分析的更多內容，可參考：

【衛(wèi)生行業(yè)標準】白細胞分類計數(shù)參考方法（全文）

白細胞分類計數(shù)參考方法（節(jié)選）

三、血細胞形態(tài)學分析報告

骨髓分析報告應包括的信息見表1，骨髓報告應包括外周血細胞計數(shù)，如血紅蛋白值、白細胞計數(shù)和白細胞分類計數(shù)（中性粒細胞、嗜酸粒細胞、嗜堿粒細胞、單核細胞、淋巴細胞和其他可能存在的細胞）和血小板計數(shù)，以及外周血涂片細胞形態(tài)學描述。

骨髓報告中應描述骨髓穿刺取材（包括涂片制備和染色）是否滿意。骨髓涂片是否有骨髓小粒，“干”抽，或為血液稀釋抽吸也應加以說明。

對骨髓細胞增生程度的判斷，骨髓活檢切片好于骨髓涂片，特別是患者伴有骨髓纖維組織增生時。一些異常表現(xiàn)，如細胞壞死或呈膠凍狀、背景染色、細胞間蛋白樣物質、緡錢狀或結晶體等也應加以描述。

所有系別細胞和觀察到的任何異常細胞均應做出量和質的描述。紅系和粒系細胞的比例（增高、正?；驕p少）、成熟是否正常以及形態(tài)應加以詳細描述。應報告原始細胞比例、淋巴細胞和漿細胞比例以及是否有形態(tài)異常、巨核細胞數(shù)和形態(tài)。當巨噬細胞數(shù)增多時應加以指出，形態(tài)異常（噬血或噬紅細胞、有諸如微生物或晶體等包含物、胞質空泡或海藍組織細胞）也應描述。肥大細胞增多、任何不典型形態(tài)特征或聚集均應加以記錄。任何異常細胞或成堆分布轉移瘤細胞應加以描述，如果破壞細胞顯著增多也應描述。

髓過氧化物酶(myeloperoxidase，POX)染色、蘇丹黑 B 染色(Sudan black B，SBB)、氯乙酸 AS-D 萘酚酯酶染色(naph-thol AS-D chloroacetate esterase，NAS-DCE)、 α-丁酸萘酚酯酶染色（alpha-naphthylbutyrate esterase，α-NBE）、酸性非特異性酯酶染色(acid non-specific esterase，A-NAE)、過碘酸-堿性復紅反應（PAS，又名糖原染色），以及酯酶+氟化鈉抑制實驗有助于原粒細胞、早幼粒細胞、原單細胞、幼稚單核細胞和原幼淋巴細胞的確認。中性粒細胞堿性磷酸酶(N-ALP)和鐵染色(iron staining)也應列為常規(guī)檢查。

如果可以依據(jù)形態(tài)學做出明確診斷則在報告結論中寫出診斷，不能做出明確診斷的，則應對主要發(fā)現(xiàn)做出描述。如果此次骨髓穿刺是對疾病進行監(jiān)測且此前做過骨髓穿刺，則此次骨髓發(fā)現(xiàn)應與前次做比較，對變化做出描述。