甲減是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偎匮Y或甲狀腺激素抵抗引起的全身性低代謝綜合征。國內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會公布的調(diào)查結(jié)果顯示，妊娠期臨床甲減的患病率已達(dá)0.6%，亞臨床甲減則高達(dá)5.27%，嚴(yán)重影響母嬰健康及妊娠結(jié)局［12-13］。其中原發(fā)性甲減占全部甲減的95%以上。

當(dāng)血清TSH值超過妊娠期參考值范圍上限時，定義為妊娠期甲減。其中當(dāng)血清TSH超過正常參考值上限且FT4低于正常參考范圍下限時，定義為妊娠期臨床甲減；當(dāng)血清TSH超過正常參考范圍上限而FT4正常時，定義為妊娠期亞臨床甲減。當(dāng)TSH正常，F(xiàn)T4低于正常參考值范圍第2.5～5百分位時，定義為單純低甲狀腺素血癥。

正常孕婦血清TT4水平及甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）濃度增加；其TSH水平在妊娠早期下降，妊娠中晚期逐漸上升但仍低于非孕期。2011年美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南推薦，妊娠早期血清TSH的參考值上限為2.5mU/L，妊娠中期和晚期的血清TSH參考值上限為3.0mU/L［14］。越來越多的研究證明，妊娠早期血清TSH上限值明顯高于2.5mU/L［15-16］，因此，將TSH2.5～3mU/L作為正常上限值切點會使妊娠期甲減的患病率增高，增加不必要的臨床負(fù)擔(dān)。因此，很有必要根據(jù)地區(qū)人群數(shù)據(jù)建立妊娠三期特異的TSH參考值范圍。制定參考范圍應(yīng)當(dāng)只納入以下條件的孕婦：無甲狀腺疾病、碘攝入充足、TPOAb陰性。

妊娠期臨床甲減可損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育，增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等風(fēng)險。臨床甲減與母體及胎兒不良結(jié)局關(guān)系明確。亞臨床甲減中流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險增加與TSH水平升高相關(guān)，TPOAb水平升高加劇了上述風(fēng)險。

妊娠合并甲減時，子癇前期的發(fā)生率增加。2015年Sima等［17］的一項薈萃分析中得出結(jié)論：甲減與妊娠期高血壓疾病、子癇前期、胎盤早剝和產(chǎn)后出血明顯相關(guān)。然而，亞臨床甲減和甲狀腺抗體陽性對妊娠結(jié)局的不利影響尚不清楚。2008年Asvold等［18］的研究認(rèn)為：甲減可能是心血管疾病可改變的風(fēng)險因素，治療甲減可能預(yù)防有子癇前期史婦女的早期心血管疾病。

甲狀腺功能減退對心血管的作用

（1）在非孕人群中的研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺激素在調(diào)節(jié)血壓中起著重要作用。甲狀腺切除術(shù)后患者舒張壓高于正常人群的舒張壓（84.6±7.9）mmHg對（76.4±6.8）mmHg（P＜0.05），表明甲狀腺激素在維持舒張壓水平中的作用［19］。充分的甲狀腺激素替代治療成功地降低了這些患者的舒張壓。

（2）甲狀腺功能減退會導(dǎo)致內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）活性下降，引起血漿一氧化氮（NO）含量下降，并且在亞臨床甲減時即可出現(xiàn)，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，增加心血管疾病的風(fēng)險［6，20］。甲狀腺激素替代治療可明顯改善甲減患者［21-22］和亞臨床甲減患者的內(nèi)皮功能［23］。

甲狀腺功能減退癥對代謝的影響

（1）脂代謝紊亂和高脂血癥：多年來一直認(rèn)為，甲狀腺功能減退與高膽固醇血癥伴血脂中間密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇濃度升高有關(guān)［24］。這些影響的主要機(jī)制可能是低密度脂蛋白（LDL）受體減少導(dǎo)致的膽固醇清除率降低。脂代謝紊亂可能加重血管病變，促發(fā)子癇前期。

（2）糖代謝紊亂和胰島素抵抗：甲狀腺激素不足可以引起低血糖和外周胰島素抵抗［7］。有動物研究顯示，在甲狀腺功能減退時出現(xiàn)胰島素抵抗，在大鼠的脂肪細(xì)胞和骨骼肌中進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退，顯示這些組織對葡萄糖代謝的胰島素反應(yīng)較差［25-26］。胰島素抵抗與子癇前期的發(fā)生密切相關(guān)。

（3）水鈉潴留：生理劑量的甲狀腺素具有排鈉排水的作用。當(dāng)機(jī)體甲狀腺素減少時，蛋白合成減少，可出現(xiàn)水鈉潴留。水鈉潴留對子癇前期有促進(jìn)作用。

（4）研究表明，甲狀腺功能減退癥患者瘦素水平增加，其增加與肥胖相關(guān)［27］。已知肥胖和代謝綜合征與子癇前期發(fā)病相關(guān)。

使TSH在參考范圍下限和2.5mU/L之間，妊娠期母體和胎兒對甲狀腺激素的需求增加，所以，正在治療中的甲減婦女，妊娠后左旋甲狀腺素片（LT4）的劑量需要增加30%～50%。由于甲狀腺切除和131I消融術(shù)引起的臨床甲減可能需要更大劑量［3］。

妊娠期臨床甲減患者發(fā)生子癇前期的風(fēng)險增加主要與甲狀腺激素減低有關(guān)，亞臨床甲減是否增加子癇前期的患病風(fēng)險尚不確定。因此，補(bǔ)充甲狀腺激素，保持甲狀腺激素水平在正常范圍內(nèi)成為預(yù)防子癇前期，改善母兒結(jié)局的主要手段。對于妊娠期臨床甲減，2017年美國心臟病學(xué)會（AHA）指南建議給予積極治療。對于妊娠期亞臨床甲減，該指南建議：當(dāng)血清TSH值大于妊娠特異性參考值范圍上限并伴TPOAb陽性時，推薦LT4治療（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）；當(dāng)TSH介于參考值范圍上限和10mU/L之間、伴TPOAb陰性時，考慮LT4治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；當(dāng)TPOAb陰性、TSH值＞10.0mU/L時，推薦LT4治療（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；對于TSH介于2.5mU/L和參考值范圍上限的妊娠婦女，既往有不良妊娠史或甲狀腺自身抗體陽性，考慮LT4治療；如不治療，需監(jiān)測甲狀腺功能。不推薦對妊娠期單純低甲狀腺素血癥進(jìn)行常規(guī)治療［11］。

對于臨床和亞臨床甲減女性或者有甲減高風(fēng)險的女性，例如：甲狀腺功能正常但TPOAb或TgAb陽性、甲狀腺切除術(shù)后及放射性碘治療后的婦女，應(yīng)在妊娠中期之前每4周檢測1次TSH，妊娠近30周時至少檢測1次。對于分娩后的甲減女性，LT4應(yīng)降至妊娠前劑量，產(chǎn)后約6周需再次進(jìn)行甲狀腺功能檢測。甲減患者仍需監(jiān)測其他指標(biāo)包括孕婦血壓、尿蛋白、定期監(jiān)測孕婦血脂［28］、血糖等指標(biāo)。關(guān)注孕期體重變化、胎兒生長發(fā)育情況和臍血流指標(biāo)。飲食方面甲減的患者避免食用卷心菜、白菜、油菜、核桃等食物。定期攝入含碘高的食物，如海帶、紫菜、海產(chǎn)品等。每天攝入蛋白質(zhì)不低于100g，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，適當(dāng)限制脂肪攝入，并限制富含膽固醇的食物。合并貧血的患者還應(yīng)補(bǔ)充鐵劑和維生素B12。必要時供給富含葉酸的食物或藥物。服用LT4的患者不需要補(bǔ)充碘；其他亞臨床甲減的患者，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)仫嬍辰Y(jié)構(gòu)中碘是否缺乏，以及患者尿碘含量，由臨床醫(yī)生具體決定是否需要補(bǔ)充飲食以外的碘劑。