作者：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院  邊波

達(dá)格列凈是心血管領(lǐng)域的新一代網(wǎng)紅。作為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑（SGLT-2i）代表藥之一，不僅能降血糖，還能降心血管事件、預(yù)防心衰、甚至大幅降價(jià)進(jìn)入醫(yī)保。注定要成為糖尿病合并心血管疾病的核心用藥之一，而對(duì)非糖尿病的心衰病人應(yīng)用也非常具有潛力。

達(dá)格列凈簡(jiǎn)介

達(dá)格列凈是一種新型的口服降糖藥物，是鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑（SGLT-2i）的一種，鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑主要抑制腎臟的鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2，從而減少腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖從尿液中的排泄，從而發(fā)揮降糖作用。排糖同時(shí)因?yàn)樘抢?，因此也排水。所以達(dá)格列凈是通過非胰島素依賴機(jī)制發(fā)揮作用，主要適用于飲食、運(yùn)動(dòng)控制無(wú)效的2型糖尿病患者，不適用于1型糖尿病患者，可以作為單藥起始治療2型糖尿病，也可以與其他口服降糖藥物或者胰島素聯(lián)合應(yīng)用。達(dá)格列凈的主要不良反應(yīng)有酮癥酸中毒、低血壓，泌尿、生殖系統(tǒng)的感染等。達(dá)格列凈的使用劑量為10mg/次，1次/日口服。

支持達(dá)格列凈心血管和心衰獲益的主要臨床試驗(yàn)

（1）DECLARE-TIMI 58研究是評(píng)價(jià)達(dá)格列凈在2型糖尿病患者中心血管安全性的臨床試驗(yàn)。研究納入了17160例患者，其中10186例無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，中位隨訪時(shí)間為4.2年。

研究結(jié)果：

• 主要終點(diǎn)1：與安慰劑相比，達(dá)格列凈顯著降低心血管（CV）死亡和心衰住院（hHF）的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)達(dá)17%（4.9% vs 5.8%，HR=0.83[95%CI:0.73-0.95]，p=0.005）。hHF或CV風(fēng)險(xiǎn)的降低在整個(gè)研究群體中一致，包括那些存在CV風(fēng)險(xiǎn)因素的患者以及那些已確診CV疾病的患者。

• 主要終點(diǎn)2：與安慰劑相比，達(dá)格列凈的主要不良心血管事件（MACE）較少，呈現(xiàn)中性（達(dá)格列凈 8.8% vs. 安慰劑 9.4%，HR=0.93[95%CI:0.84-1.03]，p=0.17）。

• 腎臟相關(guān)復(fù)合終點(diǎn)（估算的腎小球?yàn)V過率降低≥40% ，或小于每1.73平方米體表面積每分鐘60毫升，新發(fā)終末期腎病，或因腎臟或心血管疾病導(dǎo)致的死亡），達(dá)格列凈較安慰劑降低24%（4.2% vs 5.6%，HR=0.76[95%CI:0.67-0.87]）；腎臟復(fù)合終點(diǎn)（估算的腎小球?yàn)V過率下降≥40%至＜60ml/min/1.73 m2，新發(fā)終末期腎病或因腎臟疾病導(dǎo)致的死亡）達(dá)格列凈較安慰劑降低47%（HR=0.53[95%CI:0.43-0.66]）

• 預(yù)設(shè)心梗亞組分析顯示，在既往心梗病史人群，達(dá)格列凈顯著降低MACE風(fēng)險(xiǎn)16%（HR= 0.84 [95%CI:0.72 -0.99]）

（2）DAPA-HF（達(dá)格列凈預(yù)防心力衰竭不良結(jié)局研究），該研究納入伴或不伴2型糖尿病的射血分?jǐn)?shù)降低（LVEF≤40％）的心力衰竭患者。

研究結(jié)果：

• 主要終點(diǎn)：在心衰標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，達(dá)格列凈顯著降低心血管死亡或心衰惡化（因心衰住院或緊急就診）風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26%（HR 0.74，95% CI0.65-0.85，P=0.00001）

• 其中心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著下降18% ，心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)顯著下降30%；達(dá)格列凈顯著降低心衰患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)17%（HR 0.83，95% CI0.71-0.97，P=0.022）。

國(guó)內(nèi)外最新指南推薦

• ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)（2020）

  推薦不論HbA1c水平如何，只要患者伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性腎病，就應(yīng)該考慮應(yīng)用以達(dá)格列凈為代表的SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑。

• ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期心血管疾病指南（2019）

  推薦T2DM無(wú)論起始單藥治療或者二甲雙胍單藥治療上聯(lián)用，都需根據(jù)是否合并ASCVD/心血管危險(xiǎn)因素決定治療路徑。如果患者處于ASCVD高?；蛘邩O高危風(fēng)險(xiǎn)中，起始單藥治療應(yīng)首選SGLT2抑制劑或GLP-1 RA;若患者已經(jīng)使用二甲雙胍，則在其基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用SGLT2抑制劑或GLP-1 RA，不考慮HbA1c的水平。

• 中國(guó)慢性心力衰竭基層診療指南（2019）

  推薦已使用指南推薦劑量ACEI/ARB、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑或達(dá)到最大耐受劑量后，NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)、仍有癥狀的HFrEF患者，加用達(dá)格列凈（10 mg、1次/d）（Ⅰ，B），以進(jìn)一步降低心血管死亡和心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)。

• 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）

  SGLT?2抑制劑達(dá)格列凈在降低主要不良心血管事件的同時(shí)還可降低患者的心血管死亡、心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)及再梗死風(fēng)險(xiǎn)，合并糖尿病的STEMI患者應(yīng)在二甲雙胍治療基礎(chǔ)上優(yōu)先聯(lián)合應(yīng)用（Ⅰ，B）。

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