問診最應(yīng)該問什么？

人老顛東 2020-03-21

展開全文

大熊

大熊，理工男，從事醫(yī)療大數(shù)據(jù)工作。有幸十幾年前結(jié)識并師從中醫(yī)老苗學(xué)習(xí)中醫(yī)，自己和家人都成為中醫(yī)的受益者。

上節(jié)課我們學(xué)習(xí)了問診“十問歌”，重點討論了十問歌中的“寒熱”和“汗”。

事實上很少有醫(yī)生一見病人就從寒熱至渴問個沒完。這種問法對外感熱病尚有必要，對一般雜病則既無必要，反而招來病人的反感，以致被人譏為只會“問病開方”的先生。

對于我們中醫(yī)愛好者來說，問診應(yīng)重點問人們在日常生活中普遍存在的、能夠確實感受到的事物，這就是所有人都不可或缺的“吃、喝、拉、撒、睡”。

吃，即進(jìn)食；喝，即飲水；拉，即排大便；撒，即解小便；睡，即睡眠。用語雖較粗俗，卻能體現(xiàn)常人與病人的一切生活狀態(tài)，由于是群眾語言，也便于百姓的理解。

“

一問“吃”

”

問“吃”，就是了解食欲和食量，以及飲食后的感覺等方面情況，以此了解脾胃等有關(guān)臟腑對飲食物攝取、消化、吸收、代謝、輸布、排泄等全過程的功能情況，氣血、津液的盈虧及運化功能的盛衰，對辨別疾病的虛實及寒熱屬性多有重要意義。

1、飲食失常的機(jī)制

食欲和食量主要與脾胃腸的消化功能直接有關(guān)。胃主受納，腐熟水谷，脾主運化、吸收和輸布水谷精微，小腸主受盛，分清別濁，大腸主傳化糟粕，在其他臟腑的配合下，共同完成水谷飲食的消化吸收過程。凡是直接或間接地影響消化功能的因素，如感受外邪、精神刺激傷食、蟲積脾胃及其他臟胞的功能協(xié)調(diào)失常等都能導(dǎo)致食欲和食量的變化。

2、問食欲和食量的要點

問食欲和食量主要了解食欲是否亢進(jìn)或減退，食量多少，食欲和食量是否一致，對食物的喜惡，食后的感覺等方面。一般說，病中飲食如常，提示胃氣未傷；如食欲和食量逐步改善，為胃氣恢復(fù)；病中食欲減退，食量減少，甚至不思飲食，水谷不能下肚者為胃氣衰敗，經(jīng)云“得谷者昌，絕谷者亡”，提示食欲與病情預(yù)后有關(guān)。食后感覺異常者，多有病邪中阻運化失常，或受藥物等因素的影響。

（1）食欲減退

患者不思飲食，或進(jìn)食后無欣快感，中醫(yī)稱“納呆”、“納谷不馨”。一般伴有不同程度的食量減少，總有脾胃運化失司所致。其成因有虛有實，虛者多有脾胃虛弱，運化無力；實者或有飲食積滯，或有邪熱寒痰、濕邪等內(nèi)阻，以致脾胃運化失司所致。亦有七情內(nèi)傷的影響。舌象可以幫助我們判斷虛實，舌質(zhì)嫩、苔薄白而潤者多虛證；舌苔厚、膩、穢濁者為實證。

（2）饑不欲食

指患者常有饑餓感，但不想進(jìn)食，或進(jìn)食甚少；或稍進(jìn)食即感飽脹暖氣，又稱早飽；或伴暗雜感似饑非饑似痛非痛。舌紅少苔者，多由胃陰不足，虛火內(nèi)擾所致；亦有舌苔薄白或薄黃者，為肝氣犯胃，肝胃不和所致。

（3）多食易饑

是指食欲亢進(jìn)，進(jìn)食量多，食后不久即感饑餓，又稱為“消谷善饑”。多因胃火亢盛，腐熟太過所致，常見于消渴病?！鹅`樞·師傳》：“胃中熱則消谷，令人善饑”。如久病重病，長期不能進(jìn)食，突然暴食，稱為“除中”，常出現(xiàn)在病危階段，可能是胃氣衰敗的先兆，是回光返照的征象之一。

（4）食物偏嗜

指病人偏嗜某種食物或喜咬嚼某些物品。喜食辛辣，多屬胃寒；喜食生冷為胃中郁火?！毒霸廊珪氛f：“凡喜食茶葉、善食生米者，多因胃有伏火，所以能消此物”，“凡喜食炭者，必其胃寒而濕，故喜此燥濕之物”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》還記載：善食苦者，心不足；喜食酸者，肝不足，喜食辛者，肺不足；喜食甘者，脾不足；喜食咸者，腎不足?？梢晕逦镀韧茰y五臟精氣的不足。

3、食后異常感

根據(jù)病人食后的不適感覺，可以判斷不同的疾病。

食后困頓：是指進(jìn)食后產(chǎn)生困倦嗜睡的感覺甚則進(jìn)餐中困倦難以支撐而停食入睡，多由脾胃氣虛或痰濕困脾所致?！吨T病源候論》述：“脾胃虛弱，不能傳輸谷食，使府藏氣痞塞，其狀令人食已則臥，肢體煩重而嗜眠是也”。故牌虛者多兼氣短乏力，面色萎黃，食少便溏等運化無力，谷氣不消，牌陽不升，神氣不爽的癥狀：若兼肢體困重，痞脹口黏，苔膩，為痰飲、濕濁內(nèi)阻，食后脾陽受困，清氣不升，濁氣不降，神氣失養(yǎng)所致。

食后胃脘脹痛加劇，多為傷食；進(jìn)食生冷即感腹痛欲瀉，為脾胃虛寒；進(jìn)食辛辣而見胃脘疼痛，多屬胃熱；食辛辣反感舒適，為胃寒；食欲雖旺，但食后滿不舒，大便多不實，能食不能化，是由于胃強脾弱所致；進(jìn)食油膩，而致右上腹悶脹疼痛，甚則痛引右側(cè)肩背，為肝膽濕熱或有結(jié)石梗阻。食入即厭，食后胃中灼熱不舒，多屬痰火或氣郁。

“

二問“喝”

”

疾病過程中的口渴和飲水，同津液的多少，機(jī)體陰陽盛衰，疾病寒熱屬性等多種因素有關(guān)。

1、口渴的機(jī)制

當(dāng)機(jī)體內(nèi)水分缺少時，需要補充液體，就產(chǎn)生口渴的感覺，還可伴見口腔唇舌干燥等癥狀?？诳逝c體內(nèi)水液的攝入，運化(代謝輸布)，排泄三個環(huán)節(jié)有關(guān)。《素問·經(jīng)脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行”。概括了水液的有運化過程，是與胃的受納，脾的運化，肺的宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，腎的蒸騰、氣化作用關(guān)系最大。此外，小腸的分清泌濁，三焦的分流通利，膀胱氣化開闔等功能亦有關(guān)。進(jìn)入體內(nèi)的水液，游經(jīng)組織器官，供給組織所需的水分和營養(yǎng)的同時，攜帶代謝產(chǎn)物，通過出汗，大、小便，呼吸等途徑排出體外，如排泌失常，水液潴留，日久化為痰、濕、飲之類內(nèi)生之邪。當(dāng)飲水過少，消耗過多，如發(fā)熱出汗、嘔吐、泄瀉、小便過多等原因，使體液流失過多，可以引起口渴引飲的癥狀；若臟腑功能失常，脾不健運，腎失溫煦，氣化不足，水濕潴留，水不化津，津氣不能上承，可以出現(xiàn)口干而不喜飲的癥狀。

2、問口渴的要點

問口渴主要了解飲水量多少，渴喜冷飲或熱飲，以及與渴飲有關(guān)的癥狀。

（1）口不渴

又稱口中和。病人無明顯口渴感覺，飲水如常。反映機(jī)體津液未傷。可見于寒證、濕證或無明顯燥熱癥狀的病癥。

（2）口渴多飲

病人感覺口渴，飲水量明顯增多，反映機(jī)體津液不足，多見于熱證。如口渴喜飲冷者為熱甚傷津。大汗劇烈吐瀉或大量利尿后，口渴多飲為津液大傷，欲飲水自救。大渴大飲，隨飲隨渴，小溲頻多，伴消瘦者為消渴證，多由脾虛水谷不化津氣，腎虛攝納無權(quán)所致。

（3）渴不多飲

病人雖覺口干，但不欲飲水，或飲水不多，僅潤口而已。多為津液輸化失常，不能上呈于口所致。口干欲飲，水入即吐，為水飲內(nèi)停的“水逆”證。由飲邪內(nèi)阻津液失于輸布而口渴，胃失和降而泛吐。渴不多飲，身熱不揚，苔厚膩者為濕遏熱伏，津失輸布。口干，但欲嗽水不欲咽，可見于瘀血證，為瘀血內(nèi)阻津失輸布所致。亦有溫病熱入營血，雖見津液大傷，舌紅苔剝，口反不渴，或渴不多飲，此由血熱蒸騰營陰，上潮于口所致。

（4）渴喜熱飲或冷飲

飲水冷熱的喜惡，反映了疾病的性質(zhì)和體質(zhì)的陰陽偏勝。病屬寒證、濕證多喜熱飲，因寒得熱而解濕得溫可化；病屬實熱或陰虛內(nèi)熱者，多喜冷飲，因冷能制熱。

“

三問“拉”

”

1、大便異常的機(jī)制

食物進(jìn)人人體，經(jīng)過消化、吸收、產(chǎn)生糞便、排出體外的過程稱為消化過程。消化過程主要依賴胃的受納、腐熟、降濁；脾的輸運、化生、升清；小腸的受盛、主液、分清別濁及大腸的主津、傳導(dǎo)；腎的溫煦、蒸騰、氣化和主司二陰的功能。同時與肺主宣肅，肝主疏泄等功能亦有一定聯(lián)系。消化道的“七沖門”：飛門(唇)、戶門(齒)、吸門(會厭)、賁門(胃上口)、幽門(胃下口)、闌門(大小腸交接處)、魄門(肛門)，對消化過程都起一定的調(diào)節(jié)作用。若出現(xiàn)某一環(huán)節(jié)形態(tài)及功能異常，使消化道通降失司，都可影響飲食的受納、消化、吸收和排泄，引起大便形質(zhì)的異常。

2、問大便的要點

問大便主要了解大便次數(shù)、時間和排便感覺，如不能直接觀察大便時，還需要詢問大便的形質(zhì)。

大便次數(shù)比平時減少，間隔二、三天或更長時間排便一次，伴大便干結(jié)，排出困難，稱為便秘。多由糟粕傳導(dǎo)阻滯所致。如便秘，腹脹滿拒按者多為實證；如便秘腹無所苦，飲食無妨者多虛證。大便形質(zhì)正常，或偏軟，但排便不暢，肛門有阻滯感稱便難，大多有氣機(jī)不暢，或氣虛推動無力所致。

排便次數(shù)增多，便質(zhì)稀軟或呈水樣稱腹瀉。每由脾失健運，小腸分清泌濁功能失職，水濕停潴腸道所致。排便次數(shù)增多，伴腹痛腸鳴，便下稀黃、穢臭或伴黏液，肛門灼痛者，為熱迫大腸所致；若便意頻，便下黏液伴膿血量少不暢，或肛門墜脹，虛坐努責(zé)（形容某些腸道和肛門的疾病，便意頻繁，但卻排不出大便的現(xiàn)象），為大腸濕熱，傳導(dǎo)失常所致。大便次數(shù)增多，色黑如柏油樣，稱為遠(yuǎn)血(黑糞)。首先應(yīng)排除飲食影響(含鐵質(zhì)食品)，若有胃痛病史，需作進(jìn)步檢查大便隱血，隱血陽性者考慮上消化道出血。

黎明時分腹痛腹瀉，便稀完谷不化，兼腰膝酸冷者，多為命門火衰，脾腎兩虛，又稱五更泄瀉。若腹痛腸鳴腹瀉，每當(dāng)情志郁怒而引發(fā)，過后痛緩瀉止，或排便不暢者屬肝郁乘脾，肝脾失調(diào)所致。如排便時肛門裂痛，便干帶血為肛裂、外痔；便后肛門不痛，隨便出血鮮紅，多為內(nèi)痔；需肛腸?？七M(jìn)一步檢查確診。

“

四問“撒”

”

1、小便異常的機(jī)制

尿液是水液代謝的產(chǎn)物。通過尿液排出體內(nèi)的廢毒水液，對維持機(jī)體正常生理功能有重要意義。尿量與機(jī)體水液的攝入量，輸布、消耗和排泄有關(guān)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”。指出尿液代謝過程中主要通過牌的運化輸布；肺的宣發(fā)肅降通調(diào)水道的功能；并賴腎的溫蒸氣化和司膀胱開合的功能。前人將肺、脾、腎對水液輸化的功能概括為：三焦氣化功能。此外，尿液的分泌還與小腸主液，分清泌濁；大腸主津，吸取水分的功能有關(guān)。如三焦氣化失司，水道失于通利則水濕潴留，溢于肌膚，出現(xiàn)皮膚水腫，小便短少；水濕留貯腸道則導(dǎo)致大便泄瀉，小便短少。此外，飲水甚少或津液耗損過多均可引起尿量尿質(zhì)的變化。問小便可以了解津液氣血的盛衰，疾病的寒熱屬性和臟腑功能正常與否。對辨證有重要意義。

2、問小便的要點

問小便主要了解排尿次數(shù)、時間和排尿時感覺，必要時亦可了解小便的色、質(zhì)、量、臭等變化。一般情況下，健康成人日間排尿3-5次，夜間0-2次。每晝夜排尿量約1000-1800ml。尿次和尿量受飲水，氣溫、出汗等因素影響。

小便頻數(shù)，甚則失禁(忍不住)，尿液澄清為腎氣不固，膀胱失約所致。尿頻尿多，口渴多飲形體消瘦，稱為消渴，多由腎氣虧虛，氣化無力，水谷精微失于固攝所致。夜尿增多，小便清長或遺尿(不自覺的流出)為腎陽虛，多見于老年人及兒童。

小便次數(shù)減少，尿量亦少而色黃赤者，多因發(fā)熱汗出、嘔吐泄瀉等原因，使體內(nèi)津液耗損。尿少色清而伴浮腫者，多為脾腎氣虛，水濕貯留，流溢肌膚所致。小便頻數(shù)急迫，少腹急痛、排尿澀滯不暢，尿液黃混，稱為淋病。多由濕熱下注，膀胱氣化受礙所致。若排尿不暢，尿中伴有砂石稱為石淋；尿中有血稱為血淋。

小便赤澀，尿道刺痛，心煩少寐屬心火下移小腸。小便不暢，點滴而出為“癃”；小便點滴不通為“閉”統(tǒng)稱“癃閉”。癃閉有虛實之分尚須結(jié)合全身情況進(jìn)行辨證。排尿后余瀝不盡，多為腎氣不固。

“

五問“睡”

”

睡眠受機(jī)體陰陽、氣血、經(jīng)絡(luò)臟腑功能的影響與晝夜變化相應(yīng)。尤其機(jī)體自身的陰陽的消長、制抑和平衡更為重要。并與精神情志密切有關(guān)。睡眠與覺醒不僅反映機(jī)體的生理功能亦反映心理狀態(tài)。

1、睡眠的機(jī)制

《靈樞·口問》說：“陽氣盡，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽氣盛則寤矣。”瞑，閉眼。目瞑指閉目入睡。寤，睡醒。說明瞑、寤首先反映了機(jī)體陰陽消長和轉(zhuǎn)化的過程，睡眠占此過程的大約三分之一時間，是體內(nèi)進(jìn)行能量合成、儲備、轉(zhuǎn)化和再分配的主要時段，化生的能量是維持晝?nèi)?覺醒期)陽氣升騰，功能旺盛，神態(tài)活躍的動力。清晨和傍晚是陰陽消長相對平衡的時間，如作適當(dāng)運動和整休，對促進(jìn)陰陽交替，維持睡眠、覺醒的生理狀態(tài)有很重要的意義。所以影響睡眠的因素，具體可以聯(lián)想到營衛(wèi)、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)以及精神情志等方面。

經(jīng)云：衛(wèi)氣者晝行于陽，夜行于陰。衛(wèi)氣入于內(nèi)則陰氣甚而欲寐，衛(wèi)氣出于外則陽氣盛而欲寤。氣血充盛則營衛(wèi)運行不失其常，故睡眠正常；氣血虧虛者，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，則夜不安寐而日不振奮；若有外邪侵?jǐn)_，營衛(wèi)之氣逆亂，可出現(xiàn)不寐或嗜睡的病態(tài)。

睡眠與心藏神、肝藏魂功能的關(guān)系。心賴血以濡養(yǎng)，陰血充盛，則心神守舍，睡眠自安。若陰血不足，心神不寧或心火獨亢，腎水虧虛，水火不濟(jì)；或肝郁化火，心肝火旺，神魂不寧；或由痰、瘀、火邪上擾心神，均可導(dǎo)致睡眠不寧。

2、問睡眠的要點

問睡眠主要詢問睡眠時間的長短，入睡的難易、深淺，節(jié)奏變化和伴隨癥狀。

（1）不寐

不寐是指經(jīng)常性睡眠減少的癥狀。根據(jù)不同情況，可分為不易入睡；跳后早醒，醒后不易復(fù)睡；或徹夜不寐等。一般說不易入睡，心煩多夢，多為心火亢盛，水火不濟(jì)所致。

睡后早醒，不易復(fù)睡，常見心悸、納少、乏力，屬心血虛，血不養(yǎng)心，心脾兩虛。

入睡不酣，時時驚醒，兼膽怯、心煩、易怒，目?？诟煽嗾?，屬肝膽痰火內(nèi)擾，而致心神不寧。

日夜不寐，哭笑無常，言語不避親疏者，多為心肝火旺，痰瘀內(nèi)阻，擾亂心神所致。

夜寐不安兼胸悶氣，腹脹不舒，是由胃失和降，濁氣上犯，心神受擾所致。所以《素問，逆調(diào)論》有“胃不和則臥不安”之說。

（2）嗜睡

嗜睡又稱“多眠”，是由衛(wèi)陽久留于陰而不行于陽所致，為陽虛陰盛或濕困牌陽的病理表現(xiàn)。多以精神困乏，常不由自主地入睡為主要特征。如兼頭目昏沉，身重胸悶，口中黏膩者，屬痰濕困脾，清陽不升，頭目失養(yǎng)所致。兼眩暈耳鳴，形弱少氣，食少納呆者屬脾腎二虛。即為李東垣所說：“脾氣虛則息惰嗜臥”及《靈樞·海論》所說“髓海不足，腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸、眩冒，目無所見，懈怠安臥”。

病人困倦嗜睡，神識蒙朧，閉眼即睡，呼之即醒，或似醒非醒，似睡非睡，肢冷脈微者，稱“但欲寐”，由心腎陽衰，陰寒內(nèi)盛所致。多見于高齡氣衰者。

此外，疾病漸愈時出現(xiàn)嗜睡，為病后余邪未清，正氣未復(fù)；飯后神倦欲睡屬脾虛。但不能與午睡習(xí)慣混為一談。

（3）睡眠節(jié)律異常

正常人的睡眠節(jié)律與自然界晝夜節(jié)律相應(yīng)。晝?nèi)贞枤馐⒐嗜梭w覺醒而勞作，入夜陰氣盛故人體入睡而養(yǎng)精?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：夜半為陰隴，夜半后為陰衰，平旦陰盡而陽受氣矣。日中而陽隴，日西而陽衰，日人陽盡，而陰受氣矣，夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰，平旦陰盡而陽受氣，如是無已，與天地同紀(jì)”。指出人身之陰陽與晝夜相應(yīng)，故晝寤夜寐是一般規(guī)律，如若睡眠節(jié)律人為地逆轉(zhuǎn)，可以出現(xiàn)睡眠不酣，覺醒無神的情況，需要相當(dāng)?shù)臅r間才能逐步適應(yīng)，亦不能看作為病理狀態(tài)。

老年人多出現(xiàn)晝?nèi)毡楉?，入夜少寐的征象，與老年人腎氣不足，精血衰少，五臟之氣相搏，衛(wèi)氣循行反常有關(guān)；初生兒日間安靜，夜間啼哭不安稱為夜啼，多由腎氣未充，陰陽失調(diào)或牌虛寒、心火旺或受驚所致。

（4）多夢

多夢是指夢幻紛紜，睡眠不安，或惡夢驚恐，醒來后有頭暈、神疲等癥狀。多夢與機(jī)體陰陽失調(diào)，氣血逆亂，臟腑虛損有關(guān)，亦可因外邪侵襲或情志變化而導(dǎo)致?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢》曰：“邪從外襲內(nèi)而未定舍，反淫于臟，不得定處與營俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢”。因此，做夢的內(nèi)容往往與某些生理或病理現(xiàn)象有關(guān)。如睡夢中涉水或踩冰霜大多是二足受冷；老年夢中遇困居密室悶熱窒息，呼喚不應(yīng)，掙扎汗出等情境，突然驚醒起坐汗出心悸，伴脈律參差不齊者，慎防心肌缺血，應(yīng)及時檢查為妥；兒童多由體位不佳或衣被蒙面，影響呼吸所致?！端貑枴し绞⑺フ摗?、《靈樞·淫邪發(fā)夢》、《素問·脈要精微論》等篇中均有記載如心火亢盛者夢多大火燔灼；腎虛陰盛者夢多舟船溺人；陰陽俱盛者夢多相殺毀傷；脾虛者夢飲食不足，身重不舉；肝亢者則夢怒；肺氣盛則夢恐懼，哭泣，飛揚；上盛則夢飛，下盛則夢墮，邪在脛則夢行走不能前等，與臨床癥狀有一定聯(lián)系，可以作為診斷的參考。近年來研究表明，做夢有時可預(yù)示某些疾病的發(fā)生。

本站是提供個人知識管理的網(wǎng)絡(luò)存儲空間，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，不代表本站觀點。請注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購買等信息，謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請點擊一鍵舉報。

电竞比分网-中国电竞赛事及体育赛事平台

問診最應(yīng)該問什么？

問診最應(yīng)該問什么？