雙氧水（過氧化氫）作為一種常用的清創(chuàng)消毒劑，雖然沒有明顯的毒副作用，但并非完全無害，使用不當(dāng)也會出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至是致命性的嚴(yán)重后果。

縫合沖洗后，患兒突發(fā)心臟驟停

患兒，女，11歲。因右股骨骨髓炎合并骨折行外固定架固定術(shù)后4月骨折未愈合，擬在全身麻醉下行右側(cè)股骨外固定架更換術(shù)、骨髓炎病灶清除術(shù)。術(shù)前檢查未見明顯異常。

手術(shù)歷時2小時，術(shù)中出血150ml，尿量300ml，補液1200ml。

手術(shù)切口縫合完成時，HR85次/分，BP90/50mmHg，SpO2100%，PETCO232mmHg。

術(shù)者由直徑約1.5cm的外固定架釘空向內(nèi)部加壓注入3%雙氧水約20ml沖洗創(chuàng)口后，HR163次/分，BP66/38mmHg，SpO285%，PETCO210mmHg。

患兒顏面和口唇明顯發(fā)紺，聽診雙肺未聞及明顯啰音，心音消失，雙側(cè)瞳孔散大，立即停用所有麻醉藥物并行CPR，約9分鐘后患兒心跳恢復(fù)，血流動力學(xué)逐漸趨于平穩(wěn)：HR113次/分，BP103/38mmHg，SpO2100%，PETCO236mmHg。

搶救中靜注腎上腺素0.5mg，地塞米松25mg。隨后予以頭戴冰帽，20%甘露醇100ml靜脈滴注。掀去手術(shù)鋪巾后發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)側(cè)大腿較對側(cè)明顯變粗，腹部及部分胸壁有明顯握雪感，以術(shù)側(cè)較為顯著。

觀察患兒面色口唇顏色正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm，囑術(shù)者盡快行創(chuàng)面包扎后送ICU。

患兒轉(zhuǎn)入ICU后行床旁胸部X線：雙肺紋理紊亂，右側(cè)胸壁皮下氣腫；血氣分析：pH 7.21，PCO235mmHg，PO2138mmHg，BE-12.9mmol/L，HCO34.9mmol/L，Lac1.5mmol/L，SO299%，F(xiàn)iO240%。

9小時后患兒意識恢復(fù)，自主呼吸良好，16小時后拔出氣管導(dǎo)管。

心臟驟停原因是什么？

結(jié)合術(shù)中患兒出現(xiàn)發(fā)紺、心跳驟停，積極CPR搶救成功后發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)大腿、腹部及部分胸壁有皮下氣腫，胸片證實右側(cè)胸壁皮下氣腫。

高度懷疑是因為加壓注射雙氧水滲到已經(jīng)縫合的密閉手術(shù)創(chuàng)口內(nèi)，產(chǎn)生的氣體逸出困難，然后沿皮下向上走行形成皮下氣腫。

而雙氧水同時釋放大量熱能，促使創(chuàng)口內(nèi)靜脈竇開放，大量氧氣使創(chuàng)口內(nèi)的壓力劇增，氧氣和雙氧水經(jīng)右心系統(tǒng)進(jìn)入肺循環(huán)，栓塞右房、右室及右室流出道，導(dǎo)致血流受阻，同時伴有雙氧水的直接毒性反應(yīng)和間接產(chǎn)生次氯酸所致毒性反應(yīng)，導(dǎo)致呼吸功能下降，最終導(dǎo)致心跳驟停。

警惕！雙氧水引起的氣體栓塞

其實早在2015年，英國藥品和健康產(chǎn)品管理局（MHRA）就發(fā)布安全性信息，稱發(fā)現(xiàn)在手術(shù)過程中使用過氧化氫導(dǎo)致氣體栓塞危及生命或致死病例，因此警告不得在手術(shù)過程中使用過氧化氫，并禁止在封閉體腔或較深、較大的傷口內(nèi)使用過氧化氫。

這是因為3%雙氧水1ml在體內(nèi)反應(yīng)，可以生成9.8ml氧氣和202.6J熱量。而氧氣進(jìn)入體內(nèi)后，有4種分布途徑：

• 經(jīng)右心系統(tǒng)進(jìn)入肺循環(huán)，通過肺泡毛細(xì)血管膜進(jìn)行彌散，最后經(jīng)呼吸排出體外。
• 聚集在右心房和上腔靜脈的結(jié)合處，大量氣泡可以栓塞在右房、右室和右室流出道，導(dǎo)致血流受阻。
• 正常成人中有25%~30%存在潛在的卵圓孔關(guān)閉不全或房、室缺，這部分人在右心壓力高于左心壓力時，會出現(xiàn)右向左分流，使得部分氣體進(jìn)入左心和動脈。
• 氣體通過肺動脈-靜脈分流，穿過肺毛細(xì)血管而直接進(jìn)入體循環(huán)，引起心、腦、肝、腎栓塞。

因此，如果該反應(yīng)發(fā)生在密閉或半密閉條件下，所產(chǎn)生的大量氧氣就有導(dǎo)致氣體栓塞的危險。當(dāng)吸收入血的氧氣量達(dá)到40ml時，75%患者容易發(fā)生猝死。

當(dāng)然，也有研究報道，除了雙氧水本身的特性外，不規(guī)范操作和應(yīng)用也是雙氧水沖洗導(dǎo)致氣體栓塞的重要因素之一。

所以，在體內(nèi)密閉環(huán)境下，特別是合并有創(chuàng)面的情況下，應(yīng)該禁用雙氧水沖洗；半密閉環(huán)境下可以謹(jǐn)慎使用，而且沖洗壓力不能過大，最好緩慢推注。

術(shù)中如何及時辨別和處理？

及時快速診斷是搶救氣體栓塞成敗的關(guān)鍵。

氣體栓塞的診斷為心臟聽診可以在胸骨旁聽到車輪碾過樣雜音；食道超聲能直接監(jiān)測心房、心室存在的氣體，最小檢測量能達(dá)0.02ml/kg的氣體，而從中心靜脈導(dǎo)管中抽出的泡沫性血液則是氣體栓塞的明確證據(jù)。

其中，食道超聲是診斷術(shù)中氧氣栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。

一旦懷疑患者發(fā)生氣體栓塞，應(yīng)立即停止手術(shù)，停用雙氧水沖洗和吸入麻醉藥，予以吸純氧；并將患者放置于頭低30°并向左側(cè)臥位，敞開沖洗部位用生理鹽水沖洗；其余按患者具體情況對癥處理即可。