起搏器植入是治療嚴重緩慢心律失常的有效方法，但植入起搏器的患者仍可能發(fā)生心律失常，包括由于起搏器功能障礙使原來的心律失常仍然存在，或者由于起搏器參與而引發(fā)心律失常。準確識別和處理此類心律失常是術(shù)后隨訪和管理的重要內(nèi)容。

與單雙腔起搏器相關(guān)的心律失常包括起搏功能不良、感知異常引起的心律失常，以及起搏器介導(dǎo)性心動過速。起搏功能不良包括閾值升高、電極脫位、電池耗竭，感知異常包括感知不良、感知過度。

1. 起搏功能不良

圖1. 起搏器閾值升高心電圖。

閾值升高是指在心臟不應(yīng)期外的起搏脈沖刺激不能奪獲心臟除極的現(xiàn)象。起搏器閾值升高的原因包括三個方面。

① 電極位置不適當。安裝起搏系統(tǒng)時，電極位置放置不正確，或電池移位、電極穿破心肌。

② 傳出阻滯。安裝電極后早期由于電極周圍水腫、炎癥反應(yīng)而閾值升高。安裝電極后晚期由于電極周圍心肌纖維化而閾值升高。

③ 某些疾病因素所致閾值升高。如心肌梗死、代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、藥物作用、體外電擊或電烙、透熱療法等。

可通過以下幾點防治閾值升高。

① 預(yù)估閾值會升高的患者，考慮使用螺旋電極或低閾值電極。

② 植入早期閾值生理性增高，可行激素治療，調(diào)高閾值或增加脈寬的方法使起搏正常。

③ 植入晚期閾值病理性增高，需重新植入電極。

④ 植入電極位置不當或移位，需矯正位置或重新植入電極。

⑤ 某些疾病因素所致者，應(yīng)重點去除病因。

圖2. 電池提前耗竭心電圖?；颊咭蛉确渴覀鲗?dǎo)阻滯而安裝雙腔起搏器，4年后發(fā)現(xiàn)心率變化，有時正常，有時則慢至40 bpm以下，出現(xiàn)眩暈。心電圖11導(dǎo)聯(lián)上行（上午做）示VVI工作方式，下行（下午做）示三度房室傳導(dǎo)阻滯，無起搏信號，電測試證明電池耗竭，重新更換新的起搏器。

2. 感知異常

（1）感知不良

圖3. 感知不良心電圖。

感知不良是指在起搏器的不應(yīng)期之外存在心臟的除極，但未被起搏器所“看見”。感知不良的原因包括感知電路故障、感知靈敏度被程控調(diào)低、電極-導(dǎo)線系統(tǒng)阻抗太高、心肌心電信號幅度太低。

感知不良的處理建議：

① 程控下調(diào)感知靈敏度值；

② 單極感知調(diào)整為雙極感知；

③ 調(diào)整電極位置（心內(nèi)R波高振幅）；

（2）感知過度

感知過度是指非心臟除極的電信號被起搏器所“看見”。

感知過度的原因：

· 感知心電信號

① 心室電極感知心房激動的P波，心房電極（心房起搏器的情況）感知心室激動的QRS波。

② 感知T波，起搏頻率減慢。

· 感知肌電波和高頻電磁波，抑制起搏功能

· 起搏器的信號被感知

① 感知脈沖之后電位；

② 電極導(dǎo)線部分折斷；

③ 電極導(dǎo)線包鞘破裂；

④ 心內(nèi)廢用電極與有用電極接觸；

⑤ 主動固定型電極與心肌摩擦；

感知過度的處理建議：

① 調(diào)低感知靈敏度；

② 延長不應(yīng)期；

3. 起搏器介導(dǎo)性心動過速

起搏器介導(dǎo)性心動過速（PMT）是指植入雙腔起搏器后，由于室房逆?zhèn)鞫a(chǎn)生的一種由起搏器參與的環(huán)形運動性心動過速。其產(chǎn)生的條件是心臟有完好的室房逆?zhèn)?，而誘發(fā)條件是有房室分離的存在，以房室折返性心動過速最常見。

圖5. DDD起搏器Holter記錄，上下兩幅圖為連續(xù)描記，前兩個和后兩個心搏均為房室順序起搏，心室的QRS波為融合波，第3個心搏為心房早搏誘發(fā)一長串PMT（第4~30搏），頻率120 bpm。

可引起室房傳導(dǎo)的情況

① 室性早搏后產(chǎn)生室房傳導(dǎo)，此為最常見的原因，約占90%；

② 房性早搏后產(chǎn)生室房傳導(dǎo)；

③ 喪失心房奪獲；

④ P波感知不足，T波誤感知；

終止PMT的策略

1. 不適當放電

減少ICD不恰當放電的方法：

① 改變心動過速頻率和持續(xù)標準；

② 打開ICD鑒別診斷功能；

③ 設(shè)置ATP During Charging治療組合；

2. ICD電風暴

ICD電風暴的處理建議：

① 病因及誘因治療；

② 抗心律失常藥物及其他藥物；

③ 導(dǎo)管消融；

1. 左室失奪獲

圖6. CRT植入術(shù)后半年隨訪，心房感知心室起搏，QRS波群在V1、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈R型，為典型右心室心尖部起搏圖形，提示左心室失奪獲。

圖7. 心電圖判斷左室失奪獲。

2. 左室起搏相關(guān)室速

心室肌復(fù)極順序改變、心室肌復(fù)極時間改變、跨室壁復(fù)極離散度增加、QT間期延長、R on T室早均可能引起相關(guān)的心律失常。

3. CRTD誤放電

針對CRTD誤放電引起的心律失常，可通過CRTD術(shù)后參數(shù)優(yōu)化，減少恰當或不適當電擊，同時應(yīng)用抗心律失常藥物等進行治療。