調(diào)治一例產(chǎn)后病

（ 作者：王家偉  2020-03-17）

患者女，28歲，產(chǎn)后一年余，自述大便次數(shù)多，一天3-4次，飯后易腹瀉，便溏；脖子，手腕處怕風(fēng)，手足心熱，腰涼酸痛；口渴，欲飲涼水；食欲佳，但食后腹脹；睡眠質(zhì)量差，難以入睡，睡眠輕淺；頭暈，易自汗，手足心出汗嚴(yán)重，時(shí)有心慌，余無(wú)不適；患者膚白體胖，腹型肥胖，雙脈沉弱，舌淡紅，苔薄白。

【一診】2020年2月24日就診，處方：“烏梅丸+玉屏風(fēng)散”。

方子組成：烏梅50克、炮附子5克、干姜5克、花椒5克、細(xì)辛3克、黃連3克、黃柏5克、當(dāng)歸5克、黨參10克、桂枝10克、葛根25克、黃芪30克、防風(fēng)15克、白術(shù)15克。3劑，水煎服。

處方思路：

（1）大便次數(shù)多，便溏為久利。食欲佳，口渴欲飲冷，手足心為熱，便溏為寒，故為寒熱錯(cuò)雜之久利，方選烏梅丸。

（2）脖子，手腕處怕風(fēng)，自汗膚白體胖為黃芪劑，方選玉屏風(fēng)散。

（3）胡希恕講《金匱要略》時(shí)，提到一個(gè)觀(guān)點(diǎn)，對(duì)風(fēng)特別敏感的人可用黃芪。黃煌講黃芪體質(zhì)的人，怕風(fēng)自汗容易浮腫，成年人特別是中老年婦女，會(huì)出現(xiàn)所謂的黃芪肚，即腹部脂肪堆積，腹壁松軟?；颊唠m為年輕女性，但體胖易自汗，局部怕風(fēng)明顯，黃芪劑無(wú)異，方選玉屏風(fēng)散。

服藥反饋：2月28日，患者言現(xiàn)大便一日兩次，成型規(guī)律，飯后不腹瀉。脖子，手腕怕風(fēng)，手足心熱較往日明顯緩解。頭暈消失，手足出汗減。能入睡，但睡不踏實(shí)，多夢(mèng)。口渴，飲水多，但不欲飲涼。

【二診】2020年2月28日，處方：“烏梅丸+防己地黃湯+玉屏風(fēng)散”。

方子組成：烏梅50克、細(xì)辛3克、黨參6克、花椒6克、附子6克、干姜6克、當(dāng)歸5克、黃連6克、黃柏6克、防己6克、防風(fēng)15克、炙甘草6克、桂枝15克、生地30克、黃芪30克、白術(shù)15克。3劑，水煎服。

處方思路：

（1）二診合方防己地黃湯處理睡眠的問(wèn)題。一是患者產(chǎn)后必然面臨陰分不足的問(wèn)題，手足心熱，口渴飲冷都是陰分不足之表現(xiàn)。黃芩三物湯治療手足心煩熱，其中有生地，此患者本身有手足心熱的問(wèn)題，可以考慮用生地加強(qiáng)滋陰清熱作用。二是《金匱要略》講百合病，核心病機(jī)為陰虛內(nèi)熱，患者可表現(xiàn)出精神恍惚、默默無(wú)語(yǔ)，欲臥不能臥等癥狀，第一方為百合地黃湯，該方現(xiàn)代常常用來(lái)治療失眠。從癥狀上講，患者夜晚睡不踏實(shí)，多夢(mèng)，可以類(lèi)比百合病“精神恍惚，欲臥不能臥”；從病機(jī)上講，患者存在陰虛內(nèi)熱的問(wèn)題，烏梅丸中烏梅補(bǔ)陰，黃連黃柏清熱，一定程度上能調(diào)和身體陰陽(yáng)不平衡的狀態(tài)，故患者手足心熱減，不欲飲冷，從難以入睡變成能入睡，但睡眠質(zhì)量欠佳。綜上可考慮一診處方合用生地劑。

（2）為什么是防己地黃湯呢？前面提到患者是黃芪體質(zhì)的人，用玉屏風(fēng)散后，手腕等怕風(fēng)等癥狀緩解，說(shuō)明玉屏風(fēng)散有效，也表示玉屏風(fēng)散中防風(fēng)等藥物有作用，經(jīng)方中防風(fēng)、生地同用的方劑為《金匱要略》中風(fēng)歷節(jié)病里的防己地黃湯，現(xiàn)代防己地黃湯也常用來(lái)治療失眠。

服藥反饋：3月16日隨訪(fǎng)患者，患者言服藥三劑后未再服藥，目前手腕關(guān)節(jié)已不怕風(fēng)，睡眠質(zhì)量很好，胃口佳，除輕微便秘，腰酸怕冷外余無(wú)不適，但腰酸怕冷也較服藥前佳。

治療體會(huì)：

（1）從治療結(jié)果看，患者身體的病機(jī)應(yīng)該是產(chǎn)后陰陽(yáng)俱虛，而夾表證。陰虛則手足心煩熱，口渴欲飲冷，失眠。陽(yáng)虛則飯后腹脹，下利便溏。表證即腰酸，手腕脖子怕風(fēng)。

（2）從辯證上，除了傳統(tǒng)的六經(jīng)辯證，還應(yīng)用了黃煌的體質(zhì)辯證，特別是體質(zhì)辯證，在決定黃芪劑，乃至防己地黃湯上起到關(guān)鍵作用。

（3）黃芪劑中，有一個(gè)很經(jīng)典的方劑，防己黃芪湯。黃煌老師言，防己黃芪湯在老年婦女中很常見(jiàn)，其人體胖膚白，下半身特別松大，常浮腫、易出汗，易疲勞，易患骨質(zhì)增生及腰膝關(guān)節(jié)疼痛，行走緩慢似鴨步。系更年期后神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，與遺傳因素、肥美飲食、年長(zhǎng)衰老、濫用藥物等有關(guān)。附：該體質(zhì)狀態(tài)通俗稱(chēng)為“浮腫易汗乏力膝痛綜合征”。臨床上還有一類(lèi)防己黃芪湯體質(zhì)者，表現(xiàn)為“浮腫易汗乏力膝痛綜合征”以外，還有口渴明顯、且大便常稀溏的。常伴有脂類(lèi)代謝障礙，通俗稱(chēng)為“渴腫膝痛綜合征”，以防己黃芪湯合方五苓散常獲佳效。

（4）這段文字，提到一個(gè)觀(guān)點(diǎn)就是中老年女性多見(jiàn)防己黃芪湯證，但是一定只能中老年女性使用嗎？對(duì)于一些年輕女性，特別是體型肥胖的女性，如果符合黃芪體質(zhì)，也可以應(yīng)用。防己黃芪湯在現(xiàn)代也是一個(gè)減肥方。針對(duì)本例患者，雖然沒(méi)有膝關(guān)節(jié)疼痛，畢竟年輕，但是體胖——腹型肥胖，膚白易自汗，完全符合防己黃芪湯，所以當(dāng)患者出現(xiàn)陰分不足的問(wèn)題且需要用生地時(shí)，便直接選擇了防己地黃湯，這也是選擇防己地黃湯的另一個(gè)重要原因。