手術的難易，是對于外科醫(yī)生來講的。而恢復地是否順利，才是患者最關心的。尤其在產科，無論術中腹腔內的操作多么精巧亦或困難，呈現在患者面前的只有腹部的切口。
近年來隨著生活水平的提升、工作節(jié)奏的加快以及飲食習慣等因素，婦女肥胖人數持續(xù)增長，腹部手術切口并發(fā)癥的重點已由切口感染、裂開向切口脂肪液化轉移，其發(fā)生率大約是 0.34% ～ 0.42% 。脂肪液化是腹部手術創(chuàng)口愈合過程中較為常見的一種并發(fā)癥，延長了愈合時間，給患者及家屬增加了精神上的痛苦和經濟上的負擔。更易導致醫(yī)患矛盾的產生。那么，如何預防腹部切口發(fā)生脂肪液化，也成為了近年來產科醫(yī)生關心的問題之一。
預防脂肪液化要注意兩個方面：1、患者的全身因素；2、切口的縫合。低蛋白血癥、貧血、高血糖等可能導致脂肪層缺乏營養(yǎng)壞死液化。所以對可能引起脂肪液化的風險并及時糾正。比較兩種腹部手術切口，縱切口為經典腹部外科手術切口，操作方便，手術野暴露較好，手術難度較低。而橫切口手術視野暴露較差，切口延長受限，手術難度增加。1861 年，Langer 通過對尸體解剖的研究，繪制出皮膚的紋理線，也就是著名的 Langer 線。腹部皮膚垂直切口切斷了 Langer 線，而橫切口則平行切開了 Langer 線，因此，橫切口愈合時瘢痕相對較細，而縱切口愈合時瘢痕較寬，尤其是下腹部。對于盆腔良性病變的手術，尤其對于肥胖婦女，腹部橫切口較縱切口更容易進入和暴露腹盆腔，減少傷口愈合中的并發(fā)癥。目前剖宮產手術多采用新式剖宮產，在進腹過程中，新式剖宮產對皮下脂肪采取撕拉的方法，使行走在其中的血管、神經借助于本身的彈性完整的保留下來，減少出血，減少了因血管結扎或縫扎而造成的組織缺血，損傷小，更利于切口愈合，減少了脂肪液化發(fā)生的機率。異物刺激是導致脂肪液化，切口延期愈合的主要原因之一。郭權等研究在縫合腹直肌前鞘時，應用 1 號微喬可吸收分別連續(xù)縫合腹直肌前鞘切口，從切口兩端開始，進針訣竅是「里外外里」，最后通過切口縫合后所留的縫隙將相遇的線結留于腹直肌前鞘以下，從而完成腹直肌前鞘切口的連續(xù)縫合。這樣就保證了皮下脂肪層無線結的狀態(tài)，以達到將異物反應減到最少的目的。如圖：縫合前鞘之后使用生理鹽水充分沖洗切口皮下脂肪組織，將游離和不健康的脂肪粒沖洗掉，同時徹底止血。而近年來對于皮下脂肪是否縫合、皮膚是選擇皮內縫合還是絲線縫合的問題有較多的討論。既往口口相傳的觀點包括皮下脂肪層密縫、疏縫、深縫，甚至縫線帶筋膜以消除死腔，尤其是對于縱切口，但是我們發(fā)現組織滲液及炎性滲液引流不暢才是脂肪液化、切口延期愈合的主要原因。李瑩、郭瑞、李春陽、郭權、劉貴鵬、郭慧蘭等對 351 名剖宮產患者研究得出結論：無論縱切口或橫切口，腹部切口皮下脂肪層縫合都不是必需的，皮下脂肪不縫不但可以減少異物反應到最低，又不會影響脂肪層的愈合進度與張力，皮下脂肪層不縫合，相對只存在一個腔隙，若有滲液，更易引流，可促進傷口愈合。腹部切口皮膚的縫合傳統的是絲線縫合，優(yōu)點是具有止血功能，縫合牢固。缺點是多數患者存在線結反應，易引發(fā)切口紅腫，拆線時若線結過緊可能導致絲線斷裂殘留于組織內形成蜈蚣狀瘢痕，影響腹部美觀。且縫合過緊導致脂肪組織血運受阻，在一定程度上增加了脂肪液化的幾率。可吸收線皮內縫合法是根據皮下組織原解剖關系使腹壁切口對合整齊，有效保留肌膚的完整性，且瘢痕呈一條直線， 美觀性較好，而且對皮下脂肪無刺激，無擠壓。對于皮下脂肪層肥厚超過 8 cm 的切口，即使切口無明顯出血，止血線結很少，脂肪液化的幾率仍明顯增大，切口較深，滲液不易自行流出是影響切口愈合的一個重要原因。可在皮下脂肪層置入橡皮引流條自皮膚切口導出，皮膚絲線縫合，促進引流，加壓包扎傷口，切口上放置鹽袋，腹帶加壓包扎 6 小時，加壓包扎傷口是為了減少滲出，滲血或者滲液都會減少，促進切口愈合。因為切口是呈相對開放狀態(tài)的，引流通暢，發(fā)生切口感染的非常的少。當引流液減少滲出減少的時候，橡皮引流條逐步拔出，切不可在手術后換藥的時候，覺得滲出液減少，而一下拔出引流條，那樣皮緣很快愈合，下面如果有滲液不能及時流出，就造成了傷口愈合的假象，在拆完線的時候就爆發(fā)了。所以引流條一定逐步拔出，當滲液非常少或者沒有的時候，在未愈合的切口涂抹生肌膏，切口便可順利愈合。黃興華、凡艷麗等對 296 例外科手術及婦產科患者在縫合腹部切口時于腹壁切口皮下組織中放置負壓引流不予縫合，皮膚采取皮內縫合，引流管自腹部切口旁側導出接負壓引流得出結論：不縫合皮下脂肪層的全程持續(xù)負壓引流聯合皮膚皮內縫合，不僅能縮短手術時間，減輕組織反應，促進切口愈合，而且肌膚美觀，滿足人們的審美需求 。負壓引流相對于橡皮條引流更迅速且引流徹底，可有效促進傷口愈合，同時切口可行皮內縫合，臨床上值得推廣。但是負壓引流需要接負壓引流器，對基層醫(yī)院應用存在一定限制。但是，腹部橫切口、皮下脂肪層不縫合、切口皮內縫合適合所有的剖宮產嗎？如果術中需要進行結扎大血管，填塞止血等操作時，需要行縱切口充分暴露手術視野。● 而二次及以上的切口縫合、皮下瘢痕廣泛滲血、血小板減少、切口皮緣滲血嚴重，絲線結扎止血可能造成多個線結存留，且很難止血徹底，影響切口愈合，這時縫合皮下脂肪和/或絲線縫合皮膚利于止血，可促進切口愈合。所以，怎樣有效預防脂肪液化的發(fā)生，不僅需要重視患者的全身因素和切口的縫合技巧，而且要謹記不同的患者要個體化對待。 [1] 李瑩 . 不同縫合方法在剖宮產腹部切口縫合中的應用效果 [J]. 中外女性健康研究.2019,1(2):80、167[2] 郭瑞，李春陽. 剖宮產腹壁切口新式縫合法 80 例臨床觀察 [J]. 中國現代醫(yī)生.2013,51(36):155-156[3] 郭權，劉貴鵬. 腹腹壁切口皮下脂肪層縫合必要性的臨床研究壁切口皮下脂肪層縫合必要性的臨床研究 [J]. 華西醫(yī)學.2015,30(3):473-476[4] 郭慧蘭. 第二次剖宮產橫切口新縫合方法觀察 [J]. 醫(yī)藥論壇雜志.2015,36(3):93-94[5] 曾良，鄒華英，賀 小 麗，等．剖宮產橫切口不同縫合法的臨床應用比較 ［Ｊ］．實用中西醫(yī)結合臨床，2014,14(5):11-12[6] 趙天皎，趙天使，董慶彥. 不同類型兇險性前置胎盤診治進展 [J]. 中國處方藥。2019，17（10）：22-23[7] 黃興華，胡還章，江 藝. 采用皮下全程持續(xù)負壓引流行腹部手術切口縫合療效研究 [J]. 中國實用外科雜志 .2016,36(4):433-436[8] 凡艷麗, 王華莉. 婦產科手術腹部切口皮下組織放置負壓引流不予縫合效果觀察 [J]. 河南外科學雜志 .2016,22(3):111-112[9] 劉寶存. 切口脂肪液化的原因及防治 [J]. 臨床醫(yī)藥實踐, 2006, 15(5): 390.[10] 古麗紅. 婦產科腹部手術切口脂肪液化 46 例分析 [J]. 中國實用婦 科與產科雜志, 2005, 21(4): 214.[11] 梁俊霞, 位秀芳. 婦產科腹部手術切口脂肪液化 60 例相關因素探 討 [J]. 河南外科學雜志, 2007, 13(1): 37-38.
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