糖尿病和心腦血管病關系密切。在臨床上，心腦血管病早已被稱為糖尿病的“第一并發(fā)癥”，而其中血脂異常則是導致心腦血管疾病的重要“導火索”。

張先生，60歲，患2型糖尿病8年了，血壓正常，平時二甲雙胍和格列齊特治療，堅持運動鍛煉，定期監(jiān)測血糖，血糖及糖化血紅蛋白均控制得比較理想。但是就在半個月前，出問題了。

這天早晨，張先生和老伴一起散步回來，爬樓梯到5樓家門口，突然胸悶，心口如刀割樣疼痛，老伴忙攙扶他進房間，躺在沙發(fā)上。張先生以為早上空腹出去鍛煉，饑餓引起老胃病發(fā)作了，急忙讓老伴給他端一碗粥喝，但喝了粥疼痛仍無任何緩解，痛得出了一身冷汗。

老伴急忙給120打電話，救護車把他拉到醫(yī)院，確診為心肌梗死，住院后行支架治療，由于發(fā)現(xiàn)及時，術后恢復良好，轉危為安。

出院后張先生感到很不解，自己很認真地對待糖尿病，堅持飲食控制及運動鍛煉，血壓不高，血糖控制得也不錯，為什么還會發(fā)生了心梗呢？不是說血糖控制的好就不會出現(xiàn)并發(fā)癥嗎？原來，張先生雖然血壓、血糖控制得不錯，但血脂不正常，甘油三脂及膽固醇均高，特別是低密度脂蛋白膽固醇更高。醫(yī)生告訴他，血脂異常是引發(fā)他出現(xiàn)心梗的罪魁禍首。

為什么說血脂異常是糖友并發(fā)心腦血管疾病的罪魁禍首？糖友該怎忙預防和治療血脂異常呢？

2型糖尿病患者血脂異常的特點

2型糖尿病合并血脂異常非常常見，但往往早期沒有明顯感覺，需要通過空腹抽血化驗來了解情況，化驗時至少檢測血脂四項：總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）以及甘油三酯（TG）。

2型糖尿病患者血脂異常表現(xiàn)為混合型血脂紊亂，其特征性的血脂譜包括：

（1）空腹和餐后甘油三酯水平升高；

（2）高密度脂蛋白膽固醇水平降低；

（3）血清總膽固醇水平和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）正常或輕度升高，且LDL-C發(fā)生質變，小而致密的LDL-C水平升高。

血脂異常是糖友發(fā)生心腦血管疾病的罪魁禍首之一

心腦血管并發(fā)癥是糖尿病患者常見的大血管并發(fā)癥，其本質是動脈粥樣硬化，而脂代謝異常是動脈粥樣硬化的罪魁禍首之一。

我們知道HDL-C是一類好膽固醇，專門負責清理血管壁上的膽固醇，又稱為“血管清道夫”，能起到保護血管和心臟的作用，但LDL-C卻喜歡貼附在血管壁上，號稱“血管殺手”，使得血管內壁不再光滑，就像水管用久了里面生銹一樣，變得疙疙瘩瘩、凸凹不平，形成了我們常說的動脈粥樣硬化斑塊。而甘油三酯的增高會增加膽固醇在血管壁內沉積，同樣會促使動脈粥樣硬化性病變的產生。

如此形成的動脈粥樣硬化斑塊越來越大會堵塞血管，如果脫落，則會隨著血液流動，堵塞別處的血管，從而出現(xiàn)心?；蚰X梗等心腦血管危險事件。

上述病例中張先生就是這樣的情況，其心梗的發(fā)生正是糖尿病基礎上血脂代謝紊亂，動脈粥樣斑塊形成或脫落，引起冠狀動脈血管堵塞，導致心梗的發(fā)生。因此對于2型糖尿病患者來說單純控制住血糖是遠遠不夠的，必須同時管理好血脂，使血脂達標，才能防治心腦血管病變的發(fā)生。

2型糖尿病患者血脂管理控制目標

糖尿病患者的血脂控制標準不同于非糖尿病患者，要求更為嚴格，這樣才有利于防控心腦血管疾病，參考中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會制定的《2型糖尿病合并血脂異常的他汀類藥物治療專家共識（基層版）》，推薦的糖尿病患者血脂危險分層及控制目標值如下表：

糖友血脂異常怎么辦

美國糖尿病協(xié)會（ADA）指南及美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）指南均推薦生活方式干預為糖尿病患者血脂異常的最佳治療措施，在生活方式干預的基礎上血脂仍未達標者接受藥物治療。

（1）合理膳食

合理膳食是血脂異常治療的基礎措施。飲食要堅持“四低一高”原則，即“低熱量、低膽固醇、低脂肪、低糖，高纖維”。

控制每日主食的攝入量，原則與糖尿病相同，提倡食物保持多樣性，以谷類為主，粗細搭配，主食中可適量增加玉米、莜面、燕麥等成分。

多吃新鮮蔬菜、水果和薯類。注意增加深色或綠色蔬菜比例，大蒜、洋蔥、芹菜、香菇、綠茶、海產品等均已被證實能改善血脂，是非常好的降血脂、防治動脈粥樣硬化的食物。

適當增加蛋白質的攝入量，如果沒有嚴重腎病可適當多選擇大豆及其制品，常吃酸奶及脫脂奶。豆類是我國的傳統(tǒng)食品，含豐富的蛋白質、不飽和脂肪酸、鈣及維生素B1、維生素B2、煙酸等，常食豆類及其制品還有降低血清膽固醇的作用。

糖尿病患者應避免吃含有膽固醇的動物性食物，如動物內臟、動物皮（雞皮、魚皮、豬皮等）、魚子、蟹黃等。雞蛋黃雖然是高膽固醇食物，但因其本身含有乳化膽固醇的卵磷脂，使膽固醇不易沉積在血管壁上，所以，血脂異常的糖友隔日吃一個雞蛋是可以的。

（2）控制體重

一般來說，中心型肥胖者更容易發(fā)生高脂血癥。肥胖者的體重減輕后，血脂紊亂亦可恢復正常，而且有利于血糖的控制。

（3）適當運動鍛煉

糖友運動鍛煉對于血糖控制、控制體重、改善血脂代謝異常無疑是非常必要的。為了達到安全有效的目的，進行運動鍛煉時應注意以下事項：

①運動強度：通常以運動后的心率水平來衡量運動量的大小，適宜的運動強度一般是運動后的心率控制在個人最大心率的80%左右。運動形式以中速步行、慢跑、游泳、跳繩、做健身操、騎自行車等有氧活動為宜。

②運動持續(xù)時間：每次運動開始之前，應先進行5～1分鐘的預備活動，使心率逐漸達到上述水平，然后維持20～30分鐘。運動完后最好再進行5～10分鐘的放松活動。建議每周5～7天、每次30分鐘中等強度運動。

③運動時應注意安全保護。天氣寒冷勿在戶外運動，禁忌空腹運動，和運動過量，以免造成低血糖。

（4）戒煙限酒

吸煙可升高血漿膽固醇和甘油三酯水平，降低HDL-C水平。停止吸煙1年，血漿HDL-C可上升至不吸煙者的水平，冠心病的危險程度可降低50%，甚至接近于不吸煙者。

長期大量飲酒可導致酒精肝，而且即使少量飲酒也可使甘油三酯水平進一步升高。飲酒對于心血管事件的益處尚無確切證據(jù)，應提倡限制飲酒。

（5）降脂藥的應用

臨床上可供選用的調脂藥物大體上可分為兩大類：主要降低膽固醇的藥物（他汀類、依折麥布等）和主要降低甘油三酯（貝特類及高純度魚油等）的藥物。其中部分調脂藥既能降低膽固醇，又能降低甘油三酯。對于嚴重的高脂血癥，常需多種調脂藥聯(lián)合應用，才能獲得良好療效。

《中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(2017年修訂版)》明確提出：糖尿病患者血脂異常根據(jù)血脂異常的特點，首選他汀類藥物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。起始宜應用中等強度他汀，根據(jù)個體療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水平不達標，與其他調脂藥物聯(lián)合使用（如依折麥布），可獲得安全有效的調脂效果。糖尿病患者使用他汀治療后，可以將心血管事件降低37%，將中風風險降低48%。

如果糖友在他汀治療前甘油三酯>5.6mmol/L，可先服用降甘油三酯藥物（如貝特類或高純度魚油），以減少發(fā)生急性胰腺炎的風險；若經他汀治療LDL-C達標后甘油三酯 ≥ 2.3 mmol/L，可在他汀類藥物治療基礎上合用貝特類或高純度魚油。但在老年、嚴重肝腎疾病、甲狀腺功能減退等特殊情況者，應慎用他汀聯(lián)合貝特類藥物，并嚴密監(jiān)測和隨訪，一旦出現(xiàn)異常及時停藥。

需要強調血脂紊亂與血糖異常一樣，都是長期甚至終身的問題。血脂異常的糖友在血脂達標后，仍需長期維持治療，停藥后往往還會復發(fā)；當然調脂藥物的使用本身就可以大大減少糖友發(fā)生心腦血管疾病的風險。因此建議他汀類藥物強化治療應至少堅持兩年，此后用有效劑量長期維持治療。

參考資料：

[1].中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中華糖尿病雜志, 2018, 10(1):4-67.

[2].中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(2017年修訂版)[J].中華內分泌代謝雜志, 2017,33(11) .

作者：駐馬店市第六人民醫(yī)院內分泌科主任醫(yī)師 陳泉峰