程序性死亡分子(Programmed death-1, PD-1)又名CD279，是繼CTLA4發(fā)現(xiàn)之后又一個(gè)重要的負(fù)性共刺激分子。它的配體PD-L1，又名CD274，同屬CD28/B7超家族。PD-1與其配體結(jié)合后，傳導(dǎo)的負(fù)性共刺激信號(hào)能抑制T淋巴細(xì)胞增殖，在調(diào)節(jié)T細(xì)胞活化和免疫耐受過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，對(duì)防止自身免疫病的發(fā)生、發(fā)展起重要作用。

1. PD-1的結(jié)構(gòu)

2. PD-1的表達(dá)

3. PD-1的配體

4. PD-L1/PD-1信號(hào)通路

5. PD-1/PD-L在治療方面的應(yīng)用

6. PD-1抑制劑毒副反應(yīng)

1. PD-1的結(jié)構(gòu)

PD-1是在T細(xì)胞雜交瘤細(xì)胞株進(jìn)行活化誘導(dǎo)的細(xì)胞程序性死亡過程中被發(fā)現(xiàn)，因此得名^[1]，屬B7-CD28家族成員之一。

PD-1基因位于人類染色體2q37上，所編碼的蛋白是一種相對(duì)分子質(zhì)量為50 kDa-55 kDa的I型跨膜糖蛋白，由于缺乏在近膜處能形成同源二聚體的半胱氨酸，以單體形式表達(dá)于細(xì)胞膜表面。

PD-1蛋白由胞外區(qū)、跨膜區(qū)和胞內(nèi)區(qū)組成。其中，胞外區(qū)含有一個(gè)免疫球蛋白可變區(qū)結(jié)構(gòu)域。PD-1胞內(nèi)區(qū)含有免疫受體酪氨酸抑制基序（immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif, ITIM）及免疫受體酪氨酸轉(zhuǎn)換基序（immunoreceptor tyrosine-based Switch motif, ITSM），這兩種基序各含有1個(gè)酪氨酸。

當(dāng)PD-1與其配體結(jié)合時(shí)，兩個(gè)酪氨酸均發(fā)生磷酸化，但是ITIM并不轉(zhuǎn)導(dǎo)PD-1信號(hào)通路的抑制信號(hào)，只有ITSM的C末端酪氨酸的磷酸化可使PD-1發(fā)揮調(diào)控作用。

2. PD-1的表達(dá)

PD-1主要在活化的CD4 和CD8 T細(xì)胞，活化B細(xì)胞、自然殺傷（NK）細(xì)胞、自然殺傷T細(xì)胞、樹突細(xì)胞（DC）及活化的單核細(xì)胞中表達(dá)，并與它們的分化和凋亡密切相關(guān)。

PD-1的表達(dá)可被TCR或B細(xì)胞受體誘導(dǎo)，腫瘤壞死因子可增強(qiáng)PD-1的表達(dá)。PD-1的廣泛表達(dá)提示其在維持機(jī)體負(fù)性免疫應(yīng)答中具有必不可少的作用。

3. PD-1的配體

PD-1的配體主要有PD-L1和PD-L2，其中PD-L1是主要配體^[2]，在多種惡性腫瘤中高表達(dá)。

                         圖1 PD-1的配體

3.1 PD-L1

PD-L1(B7-H1、CD274)是PD-1的配體，該基因位于人類染色體9p24。它是由Dong等^[3]于1999年發(fā)現(xiàn)的，是B7家族的新成員。

3.1.1 PD-L1的結(jié)構(gòu)

PD-L1是一種40kDa的I型跨膜糖蛋白，由胞外段、疏水跨膜段和短的胞質(zhì)結(jié)構(gòu)域組成。

胞膜外區(qū)有1個(gè)免疫球蛋白恒定區(qū)(IgC)結(jié)構(gòu)域和1個(gè)免疫球蛋白可變區(qū)(IgV)結(jié)構(gòu)域。PD-L1細(xì)胞質(zhì)區(qū)含有一個(gè)蛋白激酶C磷酸化位點(diǎn)，但胞內(nèi)區(qū)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)基序目前尚不明確。

3.1.2 PD-L1的表達(dá)

CD274在心臟、骨骼肌、胎盤和肺中高表達(dá)，在胸腺、脾臟、腎臟和肝臟中弱表達(dá)。PD-L1表達(dá)于T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、間質(zhì)干細(xì)胞和培養(yǎng)的骨髓衍生肥大細(xì)胞上，且在活化后的細(xì)胞上表達(dá)明顯上調(diào)。

在非造血系統(tǒng)中，PD-L1表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞網(wǎng)狀細(xì)胞、胰島細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞、胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞、肝細(xì)胞、胎盤，視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞等。

PD-L1在多種腫瘤細(xì)胞中表達(dá)，如人肺癌、卵巢癌、結(jié)腸癌、腎癌和黑色素瘤等。

3.2 PD-L2

PD-L2是由Freeman實(shí)驗(yàn)室鑒定出來的^[4]。人PD-L2(B7-H2、CD273)基因同樣位于染色體9p24，編碼247個(gè)氨基酸的I型跨膜蛋白。PD-L1和PD-L2兩者的同源性為40％。PD-L2與PD-1的親和力是PD-L1的2～6倍。

與PD-L1相比，PD-L2的表達(dá)相對(duì)較局限，PD-L2誘導(dǎo)性表達(dá)于樹突細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、骨髓來源肥大細(xì)胞等細(xì)胞表面^{[5] [6]}。人的PD-L2也表達(dá)在血管內(nèi)皮細(xì)胞上。

4. PD-L1/PD-1信號(hào)通路

PD-1與其配體PD-L1結(jié)合后，PD-1胞質(zhì)區(qū)ITSM結(jié)構(gòu)域中的酪氨酸發(fā)生磷酸化，招募SHP2磷酸酶類分子至胞膜內(nèi)側(cè)^[7]，發(fā)揮對(duì)下游信號(hào)的負(fù)調(diào)控，進(jìn)一步抑制PI3K/PKB介導(dǎo)的Zap-70/CD3ζ和PKCθ磷酸化，抑制T細(xì)胞增殖、分化和細(xì)胞因子產(chǎn)生^{[8] [9]}。

                     圖2 PD-L1/PD-1信號(hào)通路

4.1 PD-1/PD-L1信號(hào)通路的功能

IFN-γ上調(diào)正常組織細(xì)胞和不同腫瘤組織細(xì)胞表面的PD-L1，通過誘導(dǎo)PD-L1表達(dá)來下調(diào)腫瘤微環(huán)境的免疫應(yīng)答。PD-1在T細(xì)胞受到炎癥信號(hào)刺激后被誘導(dǎo)產(chǎn)生，并且在以感染和腫瘤為主的多種外周組織中限制T細(xì)胞的功能，由此可限制免疫反應(yīng)的放大和持續(xù)時(shí)間，從而避免正常組織的損傷。

雖然PD-L1和PD-1上調(diào)的生理功能是為了避免炎癥擴(kuò)大，降低組織損傷，但是腫瘤微環(huán)境中誘導(dǎo)產(chǎn)生的PD-L1會(huì)促進(jìn)活化的T細(xì)胞凋亡，也會(huì)刺激人外周血Ｔ細(xì)胞產(chǎn)生IL-10來調(diào)節(jié)免疫抑制。

PD-1/PD-L1的相互作用在體內(nèi)抑制Ｔ細(xì)胞方面起到重要作用。PD-L1與T細(xì)胞膜上的受體PD-1結(jié)合產(chǎn)生抑制信號(hào)，可阻止CD4 T細(xì)胞、CD8 T細(xì)胞增殖、活化，下調(diào)一些抗凋亡分子和促炎因子的表達(dá)，改變腫瘤微環(huán)境，使機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的監(jiān)視及清除能力減弱，產(chǎn)生免疫逃逸，從而讓腫瘤細(xì)胞能在機(jī)體內(nèi)無限增殖^[10]。因此，阻斷PD-1／PD-L1通路可以恢復(fù)免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。

4.2 PD-1/PD-L1信號(hào)通路與疾病

PD-1與其主要配體PD-L1結(jié)合形成PD-1/PD-L1信號(hào)通路，該信號(hào)通路在維持外周耐受和調(diào)節(jié)抗原特異性T細(xì)胞活性及其介導(dǎo)的炎癥性疾病中發(fā)揮著重要的作用，是感染性疾病慢性化和自身免疫性疾病的重要影響因素。

PD-1/PD-L通路對(duì)自身免疫性疾病和移植排斥反應(yīng)有積極的調(diào)控作用，但在抗病毒、抗腫瘤方面則起到消極的作用。

4.2.1 PD-1/PD-L1信號(hào)通路與慢性病毒感染

病毒感染可導(dǎo)致抗原特異性T細(xì)胞表面PD-1、PD-L1表達(dá)升高，抑制CD4 和CD8 T細(xì)胞的增殖，減少細(xì)胞因子白細(xì)胞介素2（IL-2）、干擾素γ（IFN-γ）分泌或擴(kuò)散，引起特異性T淋巴細(xì)胞免疫功能降低，甚至衰竭。這削弱宿主的抗感染免疫反應(yīng)，導(dǎo)致靶器官損傷，最終引起病毒持續(xù)感染等相關(guān)疾病的發(fā)生。這表明PD-1/PD-L1通路可能是慢性病毒感染以及疾病慢性化的主要原因之一。

PD-1/PD-L通路被證實(shí)與HIV、HBV、HCV感染^[11]等T細(xì)胞相關(guān)的慢性病毒感染有關(guān)。

在慢性病毒感染中，用抗體阻滯PD-1，CD8 T細(xì)胞能重新活化、增殖和分化，并恢復(fù)其殺病毒能力，使病毒滴度下降^[12]。

4.2.2 PD-1/PD-L與自身免疫病

作為一個(gè)關(guān)鍵的共抑制分子，PD-1的基因多態(tài)性與自身免疫病的易感性存在聯(lián)系，表明PD-1可能在自身免疫病的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用^[13]。

PD-1基因位點(diǎn)頻率異常引起PD-1表達(dá)下降，從而使PD-1/PD-L信號(hào)通路調(diào)節(jié)異常而導(dǎo)致SLE發(fā)生。

PD-1的表達(dá)下降與PD-1.3A/G等位基因有關(guān)，可能是因?yàn)镻D-1.3的基因多態(tài)性破壞了Runt相關(guān)蛋白1的DNA結(jié)合位點(diǎn)，使PD-1基因轉(zhuǎn)錄水平下降，引起T細(xì)胞等異?；罨驮鲋?，從而誘導(dǎo)SLE發(fā)生。

PD-1/PD-L與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性炎性自身免疫病，該疾病的基本病理特點(diǎn)為慢性滑膜炎和滑膜增生。

T細(xì)胞參與了RA發(fā)生，外周血T細(xì)胞的異常增殖分化啟動(dòng)RA的發(fā)生，同時(shí)促進(jìn)慢性炎性反應(yīng)。

RA病人CD4 和CD8 T細(xì)胞表面表達(dá)的PD-1和血清中可溶性PD-1(soluble PD-1，sPD-1)的水平均降低^[15]。這表明PD-1通過調(diào)節(jié)T細(xì)胞的活性參與了風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

4.2.3 PD-1/PD-L與腫瘤

在人體內(nèi)，腫瘤組織上表達(dá)的抗原雖然可被宿主的T細(xì)胞識(shí)別，但不一定被清除。原因之一就是腫瘤微環(huán)境中PD-L1和PD-1的上調(diào)表達(dá)。PD-L1在腫瘤組織(如淋巴瘤、絨毛膜癌、黑色素瘤、食管癌)中的表達(dá)以及PD-1在腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞上的表達(dá)上調(diào)參與了相關(guān)的免疫抑制信號(hào)傳導(dǎo)。

PD-1/PD-L1信號(hào)通路的激活抑制了CD4 T細(xì)胞、CD8 T細(xì)胞增殖、活化，抑制細(xì)胞因子的表達(dá)，改變腫瘤微環(huán)境，使機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的監(jiān)視及清除能力減弱，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞逃避機(jī)體免疫監(jiān)視和殺傷^[16]。因此，PD-1/PD-L通路成為治療腫瘤的新的作用靶點(diǎn)。

          圖3 PD-1/PD-L1信號(hào)通路與腫瘤的關(guān)系

5. PD-1/PD-L在治療方面的應(yīng)用

PD-1和PD-L1信號(hào)通路在感染免疫、腫瘤免疫、移植免疫中起著重要作用，這使得靶向PD-1/PD-L1信號(hào)通路成為治療腫瘤的研究熱點(diǎn)。

免疫檢查點(diǎn)阻滯劑PD-1/PD-L1抗體類藥物的研發(fā)是目前腫瘤治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。PD-1/PD-L1抗體作為腫瘤免疫治療方法之一，通過阻斷PD-1/PD-L1信號(hào)通路，逆轉(zhuǎn)腫瘤免疫微環(huán)境，增強(qiáng)內(nèi)源性抗腫瘤免疫效應(yīng)。

作用于PD-1/PD-L1信號(hào)通路的抗體分為兩類，包括抗PD-1抗體和抗PD-L1抗體?？筆D-1抗體能夠阻斷PD-1與PD-L1及PD-L2的相互作用，而抗PD-L1抗體僅能阻斷PD-1與PD-L1的相互作用，卻不能阻斷PD-1與PD-L2的相互作用。目前主要的抗PD-1/PD-1抗體有nivolumab、Pembrolizumab、ipidilizumab、(avelumab、atezolizumab和durvalumab)。其中nivolumab和pembrolizumab是PD-1抗體，avelumab、atezolizumab和durvalumab是PD-L1抗體。

Nivolumab已被批準(zhǔn)用于非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)、腎細(xì)胞癌(RCC)、膀胱癌(BC)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性或錯(cuò)配修復(fù)缺陷(MSI-H/dMMR)的結(jié)直腸癌(CRC)、肝細(xì)胞癌(HCC)、經(jīng)典霍奇金淋巴瘤(cHL)、黑色素瘤和頭頸部鱗狀細(xì)胞癌(HNSCC)的治療。

Pembrolizumab已經(jīng)被批準(zhǔn)用于黑色素瘤、HNSCC、宮頸癌、cHL、NSCLC、BC、胃癌和胃食道癌，以及所有被歸類為MSI-H/dMMR的晚期實(shí)體腫瘤。

Avelumab已被批準(zhǔn)用于治療默克爾細(xì)胞癌和BC。

Atezolizumab已經(jīng)被批準(zhǔn)用于NSCLC和膀胱癌。

Durvalumab已經(jīng)被批準(zhǔn)用于治療膀胱癌和NSCLC (III期)。

在黑色素瘤Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，PD-1抗體nivolumab和Pembrolizumab這兩種藥物的療效都得到了認(rèn)可。此外，PD-1抗體在肺癌和卵巢癌也得到了應(yīng)用。

6. PD-1抑制劑毒副反應(yīng)

PD-1抑制劑雖然有驚人療效，但是也誘發(fā)了免疫相關(guān)的毒副反應(yīng)（immune-related adverse events, irAEs）。

這可能與免疫檢查點(diǎn)通路維持人體免疫穩(wěn)態(tài)的作用被破壞相關(guān)^[17]。即通過靶向阻斷免疫檢查點(diǎn)等負(fù)調(diào)節(jié)因子，增強(qiáng)Ｔ細(xì)胞的活性，導(dǎo)致免疫過強(qiáng)化，在達(dá)到抗腫瘤效果的同時(shí)不可避免產(chǎn)生對(duì)正常組織的損傷。