德仁堂中醫(yī)藥科學(xué)研究院   張旭東 白蘭燕

   陳學(xué)忠老師系全國(guó)名老中醫(yī)，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研40余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。余有幸成為陳老門(mén)生，常見(jiàn)老師運(yùn)用經(jīng)方得心應(yīng)手，隨手拈來(lái)，效如桴鼓，受益匪淺。余既往遇到便秘者，雖明白有寒熱虛實(shí)之分，仍多使用潤(rùn)下、瀉下、通下之劑；雖熟諳溫脾湯攻補(bǔ)兼施，仍恐姜附之辛熱，恐其助火邪、傷津液、耗真陰，燥結(jié)愈甚。卻見(jiàn)陳老把握病機(jī)，大膽使用該方，毫不擔(dān)憂(yōu)姜附之辛熱，治療便秘附子量甚至達(dá)60-90g，療效顯著，余驚嘆不已，頓感茅塞頓開(kāi)！余嘗試模仿老師用溫脾湯治療頑固性便秘一例，總結(jié)如下，敬請(qǐng)各位師兄師姐們斧正。

患者魯XX，男，82歲，反復(fù)出現(xiàn)大便排出困難，排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)10余年，大便干結(jié)不易排出，常常數(shù)日甚至10余日排一次，常需使用通便藥物大便乃出，常感腹脹滿(mǎn)，偶有呃逆，無(wú)疼痛。曾服用中藥治療，服藥時(shí)大便通暢，停藥后便秘如常。

刻下癥：中下腹脹滿(mǎn)，感覺(jué)有物堵塞，不疼痛，怕冷，尤以冬天明顯，飲食睡眠一般，舌胖大淺齒，苔薄白，脈沉。2017年2月15日初診。

診斷：便秘  陽(yáng)虛寒積。                                            

治則：攻下寒積，溫補(bǔ)脾陽(yáng)。                                     

方劑：溫脾湯。           

方藥：附子60g   干姜30g    當(dāng)歸30g      黨參30g

炙甘草15g 生大黃10g  芒硝5g（沖服）

四劑，水煎取汁500ml,一日三次，一次150ml。

     2017年2月20日患者二診，訴服藥第二日即通暢解便，腹脹明顯緩解，無(wú)呃逆，服完4劑，大便通暢，質(zhì)偏稀，腹脹消失。上方去芒硝，繼服四劑后，訴大便每日1次，排便通暢，無(wú)腹脹，感一身通透，食欲精神均較前好轉(zhuǎn)。服藥后1月回訪(fǎng)，大便每日1次，排便通暢。                            

討論：

便秘的病因是多方面的，外感寒熱之邪、內(nèi)傷飲食情志、病后體虛、陰陽(yáng)氣血不足均可導(dǎo)致便秘。此例為陽(yáng)虛寒積，《素問(wèn)·厥論》:“太陰之厥，則腹?jié)M腹脹，后不利。”又《金匱翼·便秘》“冷秘者，寒冷之氣，橫于腸胃，凝陰固結(jié)，陽(yáng)氣不行，津液不通?！睖仄鲎杂?/span>唐·孫思邈《備急千金要方》,具有溫補(bǔ)脾陽(yáng) ,攻下冷積的功用 ,主治陽(yáng)虛寒積證 。其由四逆湯(姜、附、草)加人參、當(dāng)歸、大黃、芒硝四藥所組成。四逆湯功能溫脾祛寒，加大黃、芒硝，是取其瀉下除積，加人參、當(dāng)歸，是取其益氣養(yǎng)血。由于四逆性屬溫?zé)?，可以改變硝、黃苦寒之性，所以本方功專(zhuān)驅(qū)逐寒積。《成方便讀》：“凡積之所成，無(wú)不由于正氣之虛，故以參、甘以培其氣，當(dāng)歸以養(yǎng)其血，使氣血復(fù)其常度，則邪去而正乃不傷。病因寒起，故以姜、附之辛熱，使其走者走，守者守，祛寒散結(jié)。纖悉無(wú)遺，而后硝、黃導(dǎo)之，由胃入腸，何患乎病不去哉？”

此患者高齡，寒實(shí)冷積阻于腸間，腑氣不通，故便秘腹脹；脾陽(yáng)不足，四末失于溫煦，則怕冷；脈沉，是陰盛里實(shí)之征。本方證雖屬寒積便秘，但脾陽(yáng)不足是為致病之本，若純用攻下，必更傷中陽(yáng)；單用溫補(bǔ)，則寒積難去，惟攻逐寒積與溫補(bǔ)脾陽(yáng)并用，方為兩全之策。方中附子配大黃為君，用附子之大辛大熱溫壯脾陽(yáng)，解散寒凝，配大黃瀉下已成之冷積。芒硝潤(rùn)腸軟堅(jiān)，助大黃瀉下攻積；干姜溫中助陽(yáng)，助附子溫中散寒，均為臣藥。人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，使下不傷正為佐。甘草既助人參益氣，又可調(diào)和諸藥為使。諸藥協(xié)力，使寒邪去，積滯行，脾陽(yáng)復(fù)。切中病機(jī)，大膽用方，纏繞患者10年的疾病僅二診而愈，驚嘆！