【摘要】傳統(tǒng)認(rèn)為乏力主要由陰陽(yáng)氣血虧虛所致，但臨床所見(jiàn)證型多不符合，而相應(yīng)的補(bǔ)益法亦不都適用于現(xiàn)代臨床“虛證”。本文從陰虛火旺，津液虧耗；氣機(jī)郁滯，經(jīng)脈不暢；濕熱困脾，痰瘀脈絡(luò)；氣滯血瘀，脈絡(luò)不通；氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)5個(gè)方面闡明其病因病機(jī)及辨證論治。

【關(guān)鍵詞】乏力；辨證論治；中醫(yī)藥療法

乏力又稱疲乏無(wú)力，是中西醫(yī)內(nèi)科多種疾病的常見(jiàn)癥狀。屬中醫(yī)虛勞范疇。傳統(tǒng)認(rèn)為乏力主要由陰陽(yáng)氣血虧虛所致，而相應(yīng)的補(bǔ)益法亦不都適用于現(xiàn)代臨床“虛證”，為準(zhǔn)確把握中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合的關(guān)系，理順“同病異治，異病同治”的法度，有利于提高臨床療效，特對(duì)乏力辨治體會(huì)簡(jiǎn)述如下。

1 陰虛火旺，津液虧耗

當(dāng)今臨床屬陰虛證者居多，因陰虛病因病機(jī)已越來(lái)越增多。隨著自然界氣候逐漸變暖，自然界的風(fēng)寒暑濕燥火六氣侵襲人體易化火傷陰；七情內(nèi)傷，五志過(guò)極易化火傷陰；世人又多嗜食煙酒油炸炙烤辛辣肥膩食物，或過(guò)服藥補(bǔ)食補(bǔ)之品，皆易化火傷陰；或陰虛體質(zhì)者病后沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)陰，或過(guò)用參芪香竄燥烈之品以助火耗津。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“壯火之氣衰，少火之氣壯，壯火食氣，少火生氣”。臨床更有甚者見(jiàn)乏力癥即重用參芪膠棗之流，反致陰愈虧，火愈熾，氣愈衰。陰津虧虛是導(dǎo)致很多疾病的重要病理基礎(chǔ)。火易生易旺，朱丹溪謂：“陰常不足，陽(yáng)常有余”。臨床上筆者經(jīng)常遇到很多疾病伴周身乏力者，因忽略了滋陰致病情纏綿難愈。陰虛生熱，水虧不能濟(jì)火，火熱耗氣傷津，更加重陰虧之勢(shì)。如高熱、高血壓病、心腦血管病、糖尿病、動(dòng)脈硬化等屬陰津虧虛者，常致血黏度增高，血小板凝聚力和黏附力增加，影響疾病的治療和康復(fù)。失眠患者、亞健康狀態(tài)亦常因陰虛火旺，內(nèi)擾心神，神明失養(yǎng)，神不安寧而證見(jiàn)疲乏無(wú)力，徹夜不寐，心煩易怒，健忘多夢(mèng)，多慮善憂，日漸消瘦，口苦口干，便秘，小便黃。舌紅少苔少津，脈細(xì)數(shù)均屬陰虛火旺之象。

病案舉例 男，36歲，2004年3月6日初診。失眠伴周身乏力5年。5年來(lái)經(jīng)常徹夜不眠，長(zhǎng)期依賴佳樂(lè)定維持睡眠。近1月來(lái)耐藥性增加，每夜睡1～2h，疲倦乏力，精神不振，健忘，自汗盜汗，心煩易怒，頭暈，耳鳴，大便干，小便黃。舌質(zhì)紅，苔薄黃少津，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)檢查未見(jiàn)器質(zhì)性病變及病理征。自服補(bǔ)腎健腦、人參蜂王漿等滋補(bǔ)品，效果不佳。中醫(yī)辨證屬陰虛津虧，虛火內(nèi)擾。治宜滋陰瀉火，安神定志。方選知柏地黃湯加減。處方：知母15 g , 黃柏9 g,生地黃20 g, 丹皮12 g, 澤瀉15 g, 百合30 g,女貞子15 g ,旱蓮草15 g,白芍15 g,麥冬15 g, 玄參15 g,磁石20 g, 合歡皮20 g,夜交藤20 g,水煎服。服藥6劑，癥狀明顯減輕，體力增加，同時(shí)漸減佳樂(lè)定用量。效不更方，繼服12劑，諸癥愈，體力睡眠均正常。叮囑患者少食滋補(bǔ)辛辣食物，以防助火傷陰。

2 氣機(jī)郁滯，經(jīng)脈不暢

臨床中常因七情（喜、怒、憂、思、悲、驚、恐）過(guò)度，導(dǎo)致人體的陰陽(yáng)失調(diào)，氣血不和，經(jīng)脈不暢，臟腑功能紊亂而發(fā)病者居多。亦有很多患者因七情刺激而舊病復(fù)發(fā)或病情加重，中醫(yī)雖有：“怒傷肝”，“喜傷心”，“思傷脾”，“悲傷肺”，“恐傷腎”之說(shuō)，但“百病皆生于氣”最常見(jiàn)。《素問(wèn)·舉痛論》曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！边@充分說(shuō)明不同的情志刺激常使人體氣機(jī)失調(diào)，導(dǎo)致臨床不同的證候。內(nèi)科雜病中，以肝氣失調(diào)最突出。諸多患者不論是器質(zhì)性或功能性的疾病，常伴見(jiàn)有肢體疲倦乏力，胸脅脹悶，納呆，嘔惡，二便不調(diào)，脈弦等表現(xiàn)，辨證多屬于氣機(jī)失調(diào)，肝氣郁結(jié)?！案螢榱T極之本”，肝藏血，主疏泄，主筋脈，主謀慮，一有氣機(jī)郁滯，諸癥生焉。人體氣血的循環(huán)，全身肌腱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，脾胃消化及精神活動(dòng)的功能影響表現(xiàn)最為常見(jiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證明肝與肌肉活動(dòng)，與疲勞的產(chǎn)生及消除具有重要的聯(lián)系。所以治宜調(diào)肝理氣為首要，使氣機(jī)升降有序。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)某些調(diào)肝理氣中藥具有改善肌肉能量代謝的作用，并能使損傷的肌纖維得以恢復(fù)和消除疲勞。

病案舉例 女，45歲，2004年3月30日初診。胃脘痞滿伴乏力納呆3月余。患者素有慢性淺表性胃炎病史多年。3月前因生氣著急致胃脘痞滿不適，周身疲乏無(wú)力，納呆，呃逆頻作，頭暈，眠差，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。證屬肝氣犯胃、痰火蘊(yùn)結(jié)，治宜疏肝理氣、調(diào)和脾胃。方選小柴胡湯合黃連溫膽湯加減。處方：柴胡9 g，枳實(shí)9 g，陳皮9 g，半夏9 g，黃芩9 g，黃連9 g，黨參9 g，干姜6 g，竹茹12 g，茯苓15 g，百合30 g，生麥芽15 g，炙甘草6 g，水煎服。服6劑，諸癥好轉(zhuǎn)，體力增。繼服12劑，諸癥愈。

3濕熱困脾，痰瘀脈絡(luò)

隨著人的居住環(huán)境、生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，臨床很多疾病的病因病機(jī)亦隨之變化。尤其是中老年人中，形體肥胖者居中。平時(shí)食欲好，且嗜食肥甘厚膩、煙酒等，而體重不斷增加，難以控制，經(jīng)常感到疲乏無(wú)力。檢查身體時(shí)多病集于一身，如高血壓病、高血脂病、糖尿病及心腦血管病經(jīng)常在同一患者身上發(fā)現(xiàn)?；颊呓?jīng)常感周身疲憊乏力，脘腹痞滿，口苦口干，面色萎黃，大便秘結(jié)，小便黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑?！兜は姆ā吩唬骸熬泼鏌o(wú)節(jié)，酷食炙煿，……炎火上升，臟腑生熱”。且老年人脾胃受納腐熟功能降低，加之肥甘厚味飲食不宜消化，日久成積，脾失健運(yùn)，濕熱交阻，甚則熏蒸肝膽。氣血津液運(yùn)行不暢，聚濕生痰，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，脈絡(luò)痹阻，四肢肌肉失其濡養(yǎng)，故身體困重，疲乏無(wú)力等臨床表現(xiàn)時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久不愈。另有些患者擅自應(yīng)用參芪膠茸等補(bǔ)品，且出現(xiàn)“愈補(bǔ)愈滯”的現(xiàn)象。臨床辨治本證時(shí)，重點(diǎn)要辨明濕與熱孰輕孰重，在選方用藥時(shí)，配伍要精當(dāng)，可選平胃散、梔子柏皮湯或二妙散、三仁湯等加減，使脾胃氣機(jī)升降有序，達(dá)到《內(nèi)經(jīng)》所云：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”的陰陽(yáng)升降正常的功能。

病案舉例 男，50歲，2002年8月20日初診。周身疲倦乏力半年。患者平素嗜食辛辣肥膩，形體肥胖。半年來(lái)經(jīng)常周身困倦無(wú)力，四肢沉重，頭昏沉不爽，健忘，嗜睡，腹部膨隆，大便干，小便黃。舌體胖大，舌質(zhì)紅，苔厚黃膩，脈弦滑。測(cè)血壓21/13 kPa。查血脂血黏度均高于正常值。辨證屬濕熱困脾、痰瘀阻絡(luò)。治宜清熱燥濕、行氣化痰。方選黃連溫膽湯合二妙散加減。處方：黃連 9g，黃柏 9g，枳實(shí) 12g，竹茹 12g，半夏 9g，陳皮 9g，茯苓 15g，川牛膝 15g，梔子 12g，牡丹皮 12g，澤瀉 20g，荷葉 15g，郁李仁 30g，生大黃 6g（后入），炙甘草 6g，水煎服。二診：服藥6劑，大便通暢，腹脹好轉(zhuǎn)，舌苔黃厚膩轉(zhuǎn)為薄黃，體力較前明顯增加。上方加蒼術(shù) 15g以增強(qiáng)燥濕健脾之力，繼服12劑，諸癥好轉(zhuǎn)，體力正常，測(cè)血壓17/12 kPa。并囑今后合理膳食，半年后復(fù)查血脂、血黏度均在正常范圍內(nèi)。

4 氣滯血瘀，脈絡(luò)不通

臨床氣滯血瘀證很常見(jiàn)，活血化瘀廣泛應(yīng)用于諸多疾病的辨證治療中。氣滯血瘀不僅見(jiàn)于痛、麻、脹、積、聚、稠、黏等癥，而且周身疲憊乏力亦是常見(jiàn)證候。由于“氣為血之帥，血為氣之母”這種密切關(guān)系，氣血在人體生理上既是臟腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，又是臟腑功能活動(dòng)的產(chǎn)物，在病理上臟腑和氣血的變化相互影響?！兜は姆āち簟氛J(rèn)為：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，百病生焉?！睆?qiáng)調(diào)疏通氣血瘀滯的重要性?！把稣?，四肢無(wú)力”，臨床上情志不遂常是導(dǎo)致氣滯血瘀的主要病因，一有因病致瘀，因瘀不祛，病情久治不效，遷延日久的患者居多。故在辨證中從不同的臨床現(xiàn)象深入明確氣滯血瘀證的病因病機(jī)，把握使用活血化瘀法的標(biāo)準(zhǔn)，提高臨床療效，具有可靠保證。《普濟(jì)方》指出：“人之一身，不離乎氣血，凡病經(jīng)多日治療不愈，須當(dāng)為之調(diào)血?！鼻濉ぬ迫荽ㄔ凇堆C論》中強(qiáng)調(diào)：“一切不治之癥，總由不善祛瘀之故?！边@對(duì)指導(dǎo)臨床有重要意義。

病案舉例 男，70歲，2004年12月19日初診。周身乏力伴活動(dòng)后憋氣加重1月余?；颊咚赜泄谛牟〔∈?年。平素經(jīng)常感胸悶，乏力，活動(dòng)后憋喘、氣短。近1月來(lái)上述癥狀加重，伴咳嗽，咯少量白黏痰，心煩，失眠，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑。心電圖示：V4～6T波低平。于某省級(jí)醫(yī)院住院治療，經(jīng)中西醫(yī)多種藥物治療，效果不佳。證屬氣滯血瘀、絡(luò)脈不通。治宜活血化瘀、潤(rùn)暢通便。方選血府逐瘀湯加味。處方：柴胡 9g，枳實(shí) 12g，川芎 9g，當(dāng)歸 12g，紅花 9g，桔梗 9g，川牛膝 15g，生地黃 15g，丹參 20g，桃仁 12g，赤芍15g ，紫蘇子9g，葶藶子 9g，郁李仁 30g，甘草 6g，水煎服。二診：服藥6劑。諸癥明顯減輕，體力增加，大便轉(zhuǎn)為正常，亦能步行千余米，上樓梯無(wú)明顯憋喘，復(fù)查心電圖示：正常范圍。

5 氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)

臨床諸多疾病中，尤其是老年體弱、久病、飲食不調(diào)等因素導(dǎo)致氣血虧虛者并非少見(jiàn)。常表現(xiàn)全身疲乏無(wú)力，頭暈?zāi)垦＃贇鈶醒?，自汗，面色晄白，心悸氣短，活動(dòng)加重。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力等臟腑機(jī)能活動(dòng)衰減癥狀。氣具有推動(dòng)、溫煦、防御、固攝和氣化的作用；血由心所主，藏于肝，統(tǒng)于脾，循行于脈中，充調(diào)營(yíng)養(yǎng)全身的臟腑組織。目之視，足之步，掌之握，指之?dāng)z，五臟六腑之協(xié)調(diào)，無(wú)不賴血之濡養(yǎng)。故人體的臟腑離不開(kāi)氣血的供養(yǎng)。一旦氣血虧虛，即導(dǎo)致臟腑功能減退，首先表現(xiàn)以全身疲倦乏力等上述氣血虧虛癥狀。另外在辨證氣血虧虛的情況下，亦常挾有熱、實(shí)、濕、瘀等虛實(shí)錯(cuò)雜表現(xiàn)，臨床要密切結(jié)合舌質(zhì)、舌苔、脈象變化，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)，權(quán)衡氣血虧虛的孰輕孰重或氣血虧虛在哪臟哪腑或是本虛標(biāo)實(shí)等不同程度，正確把握氣血虧虛的病因病機(jī)，合理使用補(bǔ)益法，治療氣血虧虛才能有的放矢。

病案舉例： 女，36歲，2004年2月24日初診?；颊咚赜腥辫F性貧血病2年。現(xiàn)感倦怠乏力，畏寒肢涼，面色萎黃，口唇蒼白，爪甲粗糙，反甲，記憶力減退，活動(dòng)后心悸，納可，眠差，大便干，小便調(diào)。月經(jīng)周期正常，量多色鮮紅有血塊。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。血常規(guī)示：血紅蛋白60 g/l。證屬心脾兩虛，氣血虧虛。治宜健脾益氣，補(bǔ)血養(yǎng)血。方用歸脾湯加減。處方：黨參 15g，白術(shù) 15g，黃芪 15g，當(dāng)歸 12g，遠(yuǎn)志 9g，龍眼肉 9g，柴胡 9g，炒酸棗仁 30g，五味子 6g，白芍 15g，郁李仁 30g，枳實(shí) 12g，甘草 6g，水煎服。二診：服藥6劑，諸癥減輕，原方加丹參 20g活血安神，繼服20劑，體力明顯增加，諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查血紅蛋白90 g/l，改人參歸脾丸服藥1月余，貧血痊愈。 

作者簡(jiǎn)介

相修平1 王 娣2

（1． 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250011

（2． 山東中醫(yī)藥大學(xué)2003級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南，250014）