《傷寒雜病論》

                   ――第二百六十二條

原文：傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。

注：①連軺：趙刻本《傷寒論》連軺下，有“連翹根是”四字，現(xiàn)代均以連翹代替。

　　②潦水：即地面流動之雨水。李時珍注：“降注雨水謂之潦，又潘雨為潦?！表n退之注：“橫潦無根源，朝灌夕已除?！?/p>

釋義：（濕熱發(fā)黃兼表證治。）

      外感病，濕熱郁滯在里，身體必定發(fā)黃，若兼有頭痛、畏寒、無汗、身癢等表癥的，主治宜用麻黃連軺赤小豆湯。

      本條是外有寒邪，內(nèi)有濕熱，郁蘊不解的發(fā)黃癥治。文中敘癥甚簡，從方劑的作用來理解，可以想見必有一系列的表癥存在，如頭痛、身癢、惡寒、無汗等；因病勢偏重于表，所以用麻黃連軺赤小豆湯治療。

　　“傷寒，瘀熱在里”，即外有風(fēng)寒束表、內(nèi)有濕熱蘊郁。表邪不解，使?jié)駸嶂半y以外越；濕熱內(nèi)蘊，又阻礙表邪之外散。從而形成了表氣閉郁而濕熱內(nèi)蘊的發(fā)黃證候?！吧肀攸S”是“瘀熱在里”而熏蒸于外的必然結(jié)果。表邪不解，應(yīng)見發(fā)熱、惡寒、無汗、頭身疼痛、脈浮、身癢等，濕熱在里，心煩、懊、小便不利等也在所必見。本證當(dāng)治以宣散表邪、清利濕熱，用麻黃連軺赤小豆湯。

　　本條與第二百三十六條條都有“瘀熱在里”，但二者同中有異。所同者均屬內(nèi)有濕熱熏蒸而發(fā)黃，濕熱無宣泄之路，則無汗而小便不利。所異者，彼證“瘀熱在里”是濕熱閉結(jié)，腑氣壅滯，故腹?jié)M而大便秘結(jié)。此證之“瘀熱在里”，惟濕熱郁蒸而已，并無腑氣壅滯，故無腹?jié)M、大便亦不秘結(jié)。

　　麻黃連軺赤小豆湯以麻黃、杏仁、生姜，宣散表邪，以解陽郁之熱，兼宣肺利水濕之氣。連軺即連翹根，亦可用連翹代替，可清熱透邪。生梓白皮苦寒，亦能清熱利濕。赤小豆清熱利濕，兼以活血，善治瘀熱。甘草、大棗和中健脾，配于此方中，一則可行津液以資汗源，一則可和脾胃而助運化，能顧后天之本。潦水即地上所積雨水，古人稱為“無根之水”，因其無根味薄，故不助濕氣。

　　本方外能祛風(fēng)散寒疏表，內(nèi)能清熱利濕解毒，開鬼門、潔凈腑，兼而有之，因此用于治療濕熱郁結(jié)發(fā)黃而表邪不解者，效果甚好?，F(xiàn)用于治療急性黃疸初起，多能取效。同時還可治療濕熱蘊郁所致的其他疾患，如蕁麻疹、皮膚瘙癢等病證。方中麻黃、生姜等辛溫之品，不宜久用，待表證一解，即應(yīng)去之。生梓白皮一般藥店不備，若無此藥，可用桑白皮代之，或茵陳蒿、車前草、椿根皮等代之亦可。

辨證論治：

主癥：發(fā)熱，惡寒，無汗，身黃（目黃、身黃）如橘子色，小便不利色黃。

成因：濕熱內(nèi)蘊，熏蒸肝膽，兼風(fēng)寒束表。

治法：清熱利濕，解表散邪。

方藥：麻黃連軺赤小豆湯（麻黃、連軺、赤小豆、杏仁、生梓白皮、生姜、甘草、大棗）。

　　以上介紹了陽明濕熱發(fā)黃的三種證治，即濕熱郁結(jié)于里，見內(nèi)實腹?jié)M、不大便者，用茵陳蒿湯；濕熱郁結(jié)而外邪未散，兼見惡寒發(fā)熱、身疼或身癢等表證者，用麻黃連軺赤小豆湯；濕熱郁阻三焦，見身黃、發(fā)熱，而無腑氣壅滯，亦無表證者，用梔子柏皮湯。

　　二、小結(jié)

　　由于陽明多氣多血、喜潤惡燥、以降為順，且陽氣昌盛，所以一旦感邪發(fā)病，每易導(dǎo)致胃腸功能失常，邪從燥化，是以《素問·陽明脈解篇》說：“陽明主肉，其脈血氣盛，邪客之則熱，熱甚則惡火?！笨马嵅畡t謂“陽明為成溫之藪”。邪入陽明，邪正相爭劇烈，故多表現(xiàn)為邪盛正實，這是陽明為病的主要特征，故其病變性質(zhì)多為里熱實證。

　　陽明病的病機以燥熱內(nèi)盛為主，《傷寒論》中以“胃家實”三字作為提綱，即是對此所作出的高度概括，它既包含無形邪熱，也包括有形熱結(jié)。前者為胃熱津傷，多見煩渴引飲；后者為腸燥熱結(jié)，多見腹?jié)M便秘。如果外感濕熱之邪，或內(nèi)傷飲食，釀生濕熱，熏蒸于內(nèi)，則可形成發(fā)黃證；如熱入營血，灼傷血絡(luò)，則又可能出現(xiàn)衄血；如邪熱與瘀血相搏結(jié)，還可形成蓄血的證候。陽明病也有虛寒證，多因患者素體陽虛，復(fù)感寒邪，或恣食生冷，或過用苦寒之品等，損傷中陽，以致寒從內(nèi)生，形成虛寒證候。如其中所云“中寒”、“痼瘕”以及吳茱萸湯證的“嘔”、“噦”等，均屬陽明、虛寒類型。

　　陽明病以熱、實證為主，治則總以祛邪為要，故清、下二法為主要治法。陽明病熱證治用清法。如邪熱熾盛，充斥表里，則宜清熱生津，如白虎湯、白虎加入?yún)畬?；若邪熱郁于胸膈，則宜清宣郁熱，如梔子豉湯之類；若因邪熱傷陰、水氣不利者，則宜清熱滋陰利水，如豬苓湯。陽明病實證以下法為正治。腑實盛者，如三承氣湯類；邪熱不甚而以津傷腸燥為主者，則宜用潤下之劑，如麻子仁丸；若因津液內(nèi)竭而燥屎內(nèi)結(jié)者，則須于自欲大便之時用蜜煎或大豬膽汁等導(dǎo)而通之。對于陽明病寒證，則宜用溫中和胃、降逆止嘔之法，如吳茱萸湯即是。陽明病變證，若濕熱熏蒸發(fā)黃，則宜用清熱利濕之法，如茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連軺赤小豆湯之屬；若寒濕發(fā)黃，則“于寒濕中求之”，自當(dāng)以用溫化寒濕之法為是。若熱入血分而致衄血者，張仲景雖未出方，但清熱涼血之法自不待言，誠如葉天士所謂“人血猶恐耗血動血，只須涼血散血”；若熱與血結(jié)而成蓄血證者，則宜以抵當(dāng)湯破血逐瘀?？傊柮鞑〉闹饕畏ㄊ且郧逑聼釋崬橹鳎珣?yīng)注意中病即止，做到“保胃氣，存津液”。由于燥熱成實是陽明病的本質(zhì)，燥熱之邪最易傷陰耗液，故不可妄用發(fā)汗與利小便之法。

　　其中“陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳”，揭示陽明熱、實之邪，不再傳入他經(jīng)，以清、下二法論治。陽明與太陰同屬中土，中土熱實證多為陽明病，中土虛寒證多為太陰病，陽明病過用清下，損傷脾陽脾氣，病可轉(zhuǎn)為太陰；若太陰病濕去邪留，邪從燥化，則又可外出陽明，故后世有“實則陽明，虛則太陰”之說。

　　本篇從種種不同側(cè)面提示陽明病的證候特征及其治法。例如邪熱熾盛而熱勢散漫者，宜用清法；腸腑未成實證，不得攻下；熱結(jié)不甚或兼有正氣不足者，只宜緩下或和下；若腸腑燥屎已成，證重勢急，或燥熱灼傷真陰，又當(dāng)施以急下存陰；若體虛脈弱，或陽明實證尚難確診時，又需要先用小劑量小承氣湯試探等。所有這些，都為正確掌握通里攻下提供了方法。

己亥年九月廿七