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劉希彥| 大疫當前，《傷寒論》的核心方法盡在此篇

 半夏006 2020-02-03

文：劉希彥
在《傷寒雜病論》的原文中，張仲景極少講臨證的心法，零散的涉及過一些，并不系統(tǒng)。方法后面的原理也極少言明。此書就像是一本只有招數(shù)沒有心法的武林秘籍，歷來但憑習學者各自參悟。加上經(jīng)歷代傳抄又是一本殘缺和順序錯亂的書，且有后人加上去的很多文字，這就讓習學者更加困難。破解《傷寒論》的臨證原則和具體而微的組方心法，歷來是經(jīng)方界的難題。若不能破解仲景的臨證心法和組方原理，終不得源頭活水，自然很難如仲景般組方千變?nèi)f化，靈活的應(yīng)之于萬病。
本人不敢說完全還原仲景之法，畢竟有一部分問題書中并未言明。但也絕不敢背離原文的語境，亦不敢涉及原文不涉及的理論，總之不自欺不造作。經(jīng)典雖難讀難解，草蛇灰線，伏脈千里，總有線索。只要對經(jīng)典有基本的誠意，不妄生枝節(jié)，不妄立名相，便能以誠通微。
醫(yī)學離不開實證，這套理論本人多年實證下來療效更高，且便于學習和操作，方敢拋磚引玉。
關(guān)于《傷寒論》的臨證心法，簡而言之涵蓋三個方面的內(nèi)容：
陰陽   病位   淤堵

 【一】陰陽
先說陰陽問題。
《傷寒論》里對于陰陽的判斷，落實到臨證是指人體能量的多少，也可以通俗的說是氣血的多少。
《傷寒論》臨證的第一原則就是陰陽原則，正確判斷人體的能量（氣血）水平，關(guān)系到組方用藥的大方向。
陰陽既然是由能量的多少來判斷，就好比油箱里的油，油充足自然是陽，油少自然是陰。人體的油箱怎么看？最直觀的就是脈象，也就是用血管里血液的充實度來判斷陰陽是最準確的。既然判斷陰陽最直觀的是看血管里面血液的充實度，那這個充實度怎么衡量？
諸如細（形狀細）、弱（弱小或無力，不任按）、虛、空、芤（此三者皆可理解為按之空虛，而程度不同）之類血管里血少的脈是陰證的脈；反之，實（按之比正常態(tài)更充實，沉取不虛）、盛（來勢盛大）、滑（來去如走珠、流利且如珠子般有圓鼓態(tài)）之類的脈則是陽證的脈。
需要注意的是，脈象沉（位置偏沉）、遲（跳動慢或不流利）、緩（過于緩和），一般來講指的是脈的狀態(tài)，并不是反應(yīng)血液充實度的準確數(shù)據(jù)，所以哪怕出現(xiàn)這些脈象，只要血管里的血是充實的，也不可斷為陰證；反之，哪怕脈象躁（躁動不安）、數(shù)（速度快）、疾（急而偏有力），只要血管里血少，要么是陰證，最多也就是陰虛陽亢，不可斷為純陽證。所以血管里血的多少是判斷陰陽的直觀標準。
我們在取脈的時候可以把脈當成一根水管來看，水管里水的充實度，通過你的手去感知就可以。脈以不沉不浮、虛實快慢適中，從容有神為貴。脈上偏陽還是偏陰，是以虛擬的居中值來評估的。需要注意的是，越往夏至走，脈象會浮盛一些；越往冬至走，脈會沉實一些。一天中亦然，午時浮盛；子時沉實。飯后、運動后脈偏盛。只要偏差不是太大，這些都是正?，F(xiàn)象。
能量貴在居中。能量過于實盛的，為陽證，且熱證的可能性比較大；能量虛少的，為陰證，且寒證的可能性比較大。這個居中值需要我們通過大量的實踐，摸過足夠多的樣本數(shù)，才能在心中形成一個參照標準。中醫(yī)是一個勢能醫(yī)學，不是一個精準的數(shù)據(jù)醫(yī)學。所以，不一定要達到百分之百正確，能夠判斷出脈是偏陰還是偏陽，偏多少，操作當中取一個盡可能準確的估計值就可以，關(guān)鍵是在于偏陽偏陰的大方向判斷要準確。
在取脈的操作上，判斷津血之多少，沉取是最重要的。有的脈，浮取的時候感覺很弱，沉取下去會發(fā)現(xiàn)是有力的；有的脈是浮取有力，沉取下去就空了。那就以沉取的充實度為準，因為浮取比較偏于假象，有可能只是虛熱和虛亢在頂著。
取脈的時候經(jīng)常會遇到這樣的情況：左右手，或寸關(guān)尺三部脈的狀態(tài)不一樣，那怎么來判斷陰陽？取六部脈的平均值更接近準確。比如，我們可以試著在心里打一個分，左脈四分，右脈六分，那平均值是五分，是居中正常脈。比如，寸脈是七分，關(guān)脈是三分，也是取平均值。按這個原則來處理，最容易得到準確的陰陽數(shù)據(jù)。
需要注意的是，在六部脈取平均值的時候，雙手尺脈占的評分比要更高。因為這是血液的來源，如果來源沒有，其余部脈有可能是假象。另外左手脈也可以比右手脈適當評分比高一點。因為左手更偏向于主血，也就是更主深層有形能量；右手更偏向于主氣，也就是更主淺層動能。但重點還是尺脈，這個是關(guān)鍵。我的習慣是，三指整體取脈后，單指再沉取一下尺脈，這樣來獲得尺脈的準確數(shù)據(jù)。例如在脈的寸和尺偏差較大，六部合參還是大方向判斷不下時，那就以尺脈的狀態(tài)作為判斷的主要依據(jù)。
在取脈時必須要做到左右手的寸關(guān)尺、浮中沉都獲得準確數(shù)據(jù)來綜合打分，否則很容易誤判。
　  脈上斷陰陽還要注意的是，出現(xiàn)諸如弦（琴弦狀的繃直態(tài)）、緊（比弦更緊，緊如轉(zhuǎn)索）、躁（躁動不安）、大（外大內(nèi)虛）的象，往往是病氣邪氣頂著，它的亢是一種假象，所以需要依據(jù)弦緊躁大的程度對這個脈的充實度適當打一些折扣下去。
　  對于有亢盛假象的脈，要想知道它的氣血到底有多充足，我們依然是要通過沉取的辦法才能獲得相對準確的數(shù)據(jù)。沉取下去的時候，表面的亢躁會被壓制住，才能更真實的感知里面氣血的實際充實度。如果還是判斷不明確，可以參考回彈力，就是用力沉取之后，迅速松一點（手不離開脈搏），回彈快，回彈有力的氣血更充實，反之更虛少。
　  關(guān)于脈象具體形態(tài)上的解讀，可參考《瀕湖脈學》。如果《瀕湖脈學》與《傷寒論》上的解讀不一樣，以后者為準。
取脈最重要的目的是為了斷陰陽，因為斷陰陽在脈上最準確。這幾步嚴格的操作下來，基本上陰陽的大方向就能斷得比較精準了。
《傷寒論》辨證的總原則是脈證相應(yīng)，單一脈單一證皆不可斷。但單從斷陰陽這一個數(shù)據(jù)來講，本人實證下來，還是脈上容易準確。尤其在判斷不下的時候，從脈是最不容易出錯的。也有極少數(shù)的概率，人體由于淤堵、閉阻、格拒之類的情況，造成脈的假象，這種假象多見假陰證，此時在脈和證的合參上常有矛盾之處，臨證之時只要謹慎仔細亦不難察覺。
表里病位和寒熱虛實的問題從脈上也能獲得信息，但不能單憑脈來判斷。實證下來，表里病位和寒熱虛實還是問證比較直觀準確，脈上也有一些信息量，可以作為問證的參考。
為了更好的把握人體能量狀態(tài)的大方向，還可以從脈上獲得兩個方面的信息：
辨人體整體的寒熱。
取能量狀態(tài)的大象。
如何辨寒熱？很簡單，寒熱從脈上來辨，就是脈搏每一下跳動的推動力。有熱象的脈，或是有力，或是速度快（現(xiàn)在的人普遍缺少運動，正常來講男子每分鐘脈搏跳動75次，女子80次為居中。上下浮動10次以內(nèi)不算明顯偏快或偏慢。從事過長期重體力勞動的人脈搏稍偏慢為正常。小兒脈搏偏快為正常。在體溫病理性升高的時候，脈會變快，此時不可憑其適當范圍內(nèi)的變快而斷為熱。）反之，推動無力或跳動遲緩，可以作為有寒的數(shù)據(jù)（不限于有寒）。
寒熱和陰陽是兩個概念。陰證的脈也可能跳得很數(shù)疾；陽證的脈也可以跳動遲緩。這就意味著，陰證也可以有熱；陽證也可以有寒。
我們從脈象上收集的人體寒熱的信息僅僅作為參考，還需要結(jié)合問證來精準判斷，因為人體的寒熱往往是局部的，呈錯綜態(tài)分布。比如可以同時有胃熱和腸寒，或里熱和表寒。這就不能單憑脈象來下具體結(jié)論，還要通過問證，用脈證相應(yīng)的原則來確定。
取寒熱不能用平均值的方法。應(yīng)該先看大方向，大方向是明顯的熱，那就當熱證處理，忽略輕微的局部的寒；大方向是明顯的寒，那就當寒證處理，忽略輕微的局部的熱。如果大方向的偏差不大，則可以分別對待，比如胃寒和表熱同時存在且明顯，可以相應(yīng)的寒熱藥同用。
何謂取大象？若細辨脈象有很多種形態(tài)，《瀕湖脈學》上講解很詳盡。其實按照《傷寒論》的臨證原則，是不講這么詳盡的，因為是能量思維，而非辨病的思維。既然如此，從脈象上取到能量格局和狀態(tài)的大方向就可以了。此謂取大象。
能量會有哪幾種狀態(tài)上的失衡？相應(yīng)的脈象有哪幾種？
第一種是弦脈。偏弦、甚至偏緊的脈，脈是呈收束態(tài)、繃緊態(tài)。這類人往往是循環(huán)不通，或身體有淤阻（各種淤阻都有可能）。弦脈所主的是整體能量呈收縮態(tài)。在用藥上就要考慮用到打開閉阻和瘀滯的藥來平衡能量的狀態(tài)，比如桂枝、麻黃、香附、陳皮、厚樸、枳實、當歸、川芎、大黃、芒硝。
　  第二種是散大脈。表現(xiàn)為狀態(tài)過于渙散；整體脈或單部脈過于散大而虛；快慢不定或脈失從容。這種脈所主的能量是偏向于渙散、散亂的，與弦脈的收束態(tài)相反。用藥上可以考慮用到收斂和建中的藥來平衡能量的狀態(tài)。比如收斂的白芍、山萸肉、烏梅、龍骨、牡蠣；建中的炙甘草、大棗、人參、飴糖。
第三種是陰虛陽亢脈。最常見的有細數(shù)脈（脈細主津液虛，卻跳動快或疾而有力），以及尺弱寸盛脈。用藥上需要用滋陰藥來平衡能量的狀態(tài)，比如地黃、天花粉、麥冬、阿膠。
關(guān)于尺弱寸盛脈補充說明一下：尺脈弱，而非弱至陰證的程度，同時尺弱與寸盛反差較大，這樣的脈象才是典型的陰虛陽亢。如果尺脈很陰，沉取極弱，哪怕也有寸盛，可以理解為陰證而有上熱，要當陰證來處理。如尺弱和寸盛的反差不大，可歸入上熱下寒范疇，而非典型的陰虛陽亢。如果尺脈并不弱，脈的上下偏差主要是由于寸關(guān)的過于盛、滑、實造成的，可直接視為陽熱脈。這些細微的差別在臨證中很難精準定義，但我們的目的不是下定義，而是感知人體最真實的能量狀態(tài)，根據(jù)能量狀態(tài)配比適當?shù)乃幬锞秃谩Ｒ簿褪钦f，根據(jù)具體的陰陽寒熱狀況具體處理就好。臨證上這些問題未必就是以單純的狀況出現(xiàn)，滋陰藥再合清熱藥，滋陰藥再合扶陽建中藥，清熱藥再合建中藥，諸如此類都是有可能的。
取大象，脈可以是主要的依據(jù)，但如果單憑脈來斷，還是容易有誤差。需要結(jié)合問證，用脈證相應(yīng)的總原則，互相參看后再來定案比較準確。
《傷寒論》在脈上講得最多的是脈斷陰陽，其余的東西很少言及。后面兩個步驟是本人根據(jù)《傷寒論》的基本組方用藥精神，結(jié)合大量臨證實踐出來的。陰陽是治病最重要的原則，是前提。而后兩步關(guān)于能量格局上的問題，偏差如果不大的，不需要去管，也就是不需要再加減針對性的藥物；如果偏差較大才需要去顧及。
 
《傷寒論》是能量和勢能的醫(yī)學。從這三個方面入手來認識一個脈象，就能把握住能量格局大的方面。有些醫(yī)學體系會用脈象來斷人體很細微的東西，根據(jù)《傷寒論》的原則，建議在臨證的時候先不要去關(guān)注那么多，小處著眼，終將受大處所制；大處著眼，小處也會隨之得以解決。所以，我們?nèi)∶}的時候主要是要訓練自己取方向取大局的能力。
《傷寒論》里說“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。《傷寒論》的總原則是脈證相應(yīng)，不以單一現(xiàn)象論病，因為單一數(shù)據(jù)常常指向多種可能性，只有在全面的脈和證的數(shù)據(jù)當中來分析人體，且脈證之間，證證之間互相佐證，互相勘誤，才能達到最大程度的客觀準確。所以《傷寒論》并沒有把單一法門發(fā)展得很復雜。因為過于發(fā)展某個方法或依賴于某個方法，容易帶來認知上的偏執(zhí)和誤判?！秱摗钒l(fā)展的是辨證思想，就是在全面的現(xiàn)象當中來尋證來推導，不執(zhí)不著不偏不倚中正公允。在思辨精神和心性上站住腳跟才是學醫(yī)上最難的東西，比學方法難。

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【二】病位

《傷寒論》里論述最多的是關(guān)于排病層面和位置的問題，簡稱病位問題。《傷寒論》這套醫(yī)學不立病名，不是以藥治病的醫(yī)學，而是治理人體排病渠道的醫(yī)學。何以見得？假如用一句話來證明你讀過《傷寒論》，應(yīng)該是這一句：“此為表”，“此為里”，“此為津液虛”。這就是《傷寒論》里幾乎無限循環(huán)模式在講的內(nèi)容，大部分篇幅都在重復的表里、津液問題。通俗的說就是往表排病，往里排病，還有能量的問題。研究《傷寒論》不立足于此，臨證不把相關(guān)的方法和系統(tǒng)弄明白，反而著眼于書中很少提甚至不提的理論，無異于南轅北轍。
六經(jīng)是人體排除病邪的六個渠道，分為表、里、半表半里三個層面，三個層面各有一組陰陽，統(tǒng)稱六經(jīng)。

【表：指的是肌肉、骨骼、皮膚為主的軀殼區(qū)域。里：胃腸消化道區(qū)域。半表半里：可以理解為表里之間的廣大的中間區(qū)域，《傷寒論》只言及表里之間，現(xiàn)在習慣稱半表半里?！?/section>
（一）三陽病證及其對應(yīng)方劑

太陽病
太陽病，簡而言之有兩個關(guān)鍵含義：表（排病層面）；陽（能量）。
太陽病分為傷寒，中風，溫病三種證型。
這三種類型實質(zhì)上主要是根據(jù)能量狀態(tài)的不同來區(qū)分的。
中風：能量有損耗。典型證：汗出、惡風。適用方劑：桂枝湯（桂枝、白芍、生姜、炙甘草、大棗）。
傷寒：能量未損耗。典型證：不汗、喘。適用方劑：麻黃湯（麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草）。
溫?。耗芰扛挥喽鸁帷５湫妥C：汗出、喘、怕熱、心煩。適用方劑：麻杏石甘湯（麻黃、生石膏、杏仁、炙甘草）。
先列舉一些太陽病的主要證狀：
發(fā)熱（體溫升高）、汗出、不汗、鼻塞、頭痛、體痛、惡風、惡寒、怕熱（自感燥熱，非體溫升高）、心煩、喘。
這些證狀當中，如發(fā)熱、鼻塞、頭痛、體痛、惡寒這幾項是三種類型的太陽病都有可能出現(xiàn)的證。余下的證，為相對指向較明確的典型證。

辨證的原則一：取大象
即找到最典型的現(xiàn)象。
例：病人出現(xiàn)發(fā)熱、鼻塞、頭疼、體痛、不汗、喘。其中有傷寒的典型證“不汗”、“喘”。是否可以斷為傷寒。在現(xiàn)有條件下是可以的。
如果再加上一個證——“怕熱”。
這就是“不汗”和“怕熱”兩個典型證在一起了。怎么辦？溫病有沒有可能不出汗？是有可能的。那傷寒有沒有可能怕熱？不會。怕熱一定是身體里面有富余能量而生熱。這樣來看，怕熱這個情況更典型，更能說明問題，那就要斷成溫病。這就是取大象的用法，就是取其中最典型最能說明問題的現(xiàn)象來綜合分析而斷病，才能做到更高的準確率。

臨證之難在于錯綜復雜，似是而非。為了達到更高的準確率，辨證原則二：單一證不可斷
比如說單一典型證“汗出”，有多種可能性；單一典型證“喘”，也有多種可能性；單一典型證“怕熱”，也有多種可能性，比如后面會講到，陽明病也會怕熱。單一證一般來講都具有多重可能性。所以，只有兩個及兩個以上的證來合參指向同一個結(jié)果，準確度才高。比如說，不汗而喘定傷寒，汗出而喘定溫病，準確率就高了。

辨證原則三：脈證相應(yīng)
脈象主要是定陰陽大方向的，所以必須要脈證合參。
比如：汗出、惡風兩個證，如果合上大方向為陽的脈，才能是太陽病，才能指向太陽病里面的中風類型。如果汗出、惡風兩個證合上大方向為陰的脈，那就是表病和陰病組合，為少陰病。
《傷寒論》的理法就是這樣通過證據(jù)，層層比對推導而得出結(jié)論，就像法院審案。從整部《傷寒論》的基本條文可以看出，皆是客觀證據(jù)的推論，無絲毫之主觀。這才是《傷寒論》在臨證上的偉大之處——律法精神。這也是《傷寒論》之所以能達到極高療效，在臨證方法上與其它醫(yī)學最重要的區(qū)別。
這種精神的核心是客觀，而非主觀。主觀的醫(yī)學容易錯誤率高，而且需要很長時間和很大量的經(jīng)驗積累，才能達到一定療效，而且很難復制。而客觀的，有嚴格推論方法的醫(yī)學則可以短時間學會，而且能達到很高的治愈率，而且好復制。這就解決了中醫(yī)界的兩大難題：可言明可操作的清晰理法和復制傳承問題。在今天的中醫(yī)學現(xiàn)狀下，經(jīng)方中醫(yī)的這種客觀和理法精神，尤為難能可貴。


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少陽病

關(guān)鍵含義：半表半里；陽。
少陽病是中焦脾胃功能弱，而造成的上下表里不交通，邪結(jié)于半表半里區(qū)域。適用方劑為小柴胡湯（柴胡、黃芩、半夏、生姜、炙甘草、大棗、參），以建中和疏通半表半里區(qū)域為主旨。

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往來寒熱、心煩喜嘔、胸滿脅痛、嘿嘿（牽連情志的不適感）不欲飲食這四個主證只要具備一條就可以斷為少陽病，因為此四證為二證合一，不違背單一證不可斷的原則。
在臨床上往往會出現(xiàn)駁雜的局面，比如太陽病和少陽病同時存在，那怎么辦？這里再講一個原則。

辨證原則四：合方原則
就是同時存在兩個明顯的證型，那就兩個方劑合而用之。
例：脈為陽，證見胸滿脅痛，同時還有汗出、惡風。這就是既有少陽病，又有太陽中風，那么就將小柴胡湯和桂枝湯合為一方，即是柴胡桂枝湯。
例：脈為陽，證見頭痛、體痛、發(fā)熱、惡風、惡寒、煩躁、不汗出，脈浮緊。我們知道，除了“頭痛”、“體痛”、“發(fā)熱”等太陽病的共有證之外，“惡風”為津液虛，中風的典型證，指向桂枝湯；“不汗出”是表不解，傷寒的典型證，指向麻黃湯；“煩躁”是溫病的典型證，指向麻杏石甘湯。將三個方向合方，組出就是大青龍湯（組方為：麻黃、桂枝、生姜、杏仁、大棗、炙甘草、生石膏?？紤]發(fā)汗和溫病用白芍皆不宜，去掉了桂枝湯里的白芍）
 

陽明病

關(guān)鍵含義：里；陽。
陽明病主要是指腸胃有淤堵，往里排病不暢通的情況；泛指胃腸道的能量狀態(tài)為陽的所有情況。根據(jù)淤堵的程度和能量狀態(tài)，有以下幾個主要方劑：
調(diào)胃承氣湯（炙甘草、大黃、芒硝）：腸實胃弱，即腸道有淤堵，而略有胃弱及津液的不足。故有大黃芒硝瀉實，還有炙甘草建中補津液。
小承氣湯（大黃、厚樸、枳實）：里有淤堵，未至硬結(jié)，故有大黃而無芒硝；
大承氣湯（大黃、芒硝、厚樸、枳實）：里有嚴重淤堵，有硬結(jié)，大黃芒硝同下。
還有一種情況，胃及胃以上的區(qū)域有熱且津液虛，我們一般也將其歸入陽明病，適用方劑為白虎湯（生石膏、知母、炙甘草、粳米）。
 
陽病有三經(jīng)（太陽、少陽、陽明）。
如果同時具有兩經(jīng)或三經(jīng)的證，將如何處理？
原則上人體的能量是有限的，不大可能同時支持解表又同時支持攻里。所以，如果是表里同病，因戰(zhàn)線太長，需要先表后里。如果是太陽和少陽的合病，或少陽和陽明的合病則可以合方。

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辨證原則五：表里合病，先表后里
例：脈為陽，證見發(fā)熱、不汗出、便秘、脈緊。在這里“發(fā)熱”、“不汗出”、為表不解，“便秘”為里證。為表里同病。先表后里，處麻黃湯。
舉個生活中的例子就好理解了。茶壺的蓋子上的小孔如果堵住了，壺里的水是倒不出來的，我們只要把那個小孔疏通了，水自然就下來了。這里用麻黃湯就相當于去疏通那個孔，打開表氣，表氣一通，大便也就下來了。
先表后里的準確理解，是不可以同時用汗法（發(fā)汗）和下法（致瀉）。
如果以桂枝湯為主，略加少量大黃輔助，而成桂枝加大黃湯，不造成病人明顯腹瀉，且桂枝湯也不是典型發(fā)汗劑，這樣處理是不違背理法的。

如果三陽證同時具備，辨證原則六：三陽合病治從少陽
萬變?nèi)∑渲?。人體的能量有限，半表半里是中間區(qū)域，是表里的樞紐，樞紐疏通了，其它層面也隨之而解了。
例：證見發(fā)熱、頭痛、惡風、口苦、胸滿、便秘。這里有表證“惡風”，“發(fā)熱”、“頭痛”；也有里證的“便秘”；同時還有半表半里證的“口苦”、“胸滿”。三個層面皆有，處小柴胡湯。

辨證原則七：取大局原則
   如果同時見兩經(jīng)及兩經(jīng)以上的證，其中一經(jīng)證明顯，其余經(jīng)證不明顯，那就直接取明顯的一經(jīng)來治療。
比如：表證和里證同時具備，里證明顯程度重，表證輕微，可治里。
比如：三陽合病，而太陽證明顯，其余兩經(jīng)證輕微，可治表。
    取大局原則和前面的原則不矛盾，在臨證的時候非常重要，嚴格意義上，合方施治是在大局不明顯的時候才用的。
   

（二）三陰病證及其對應(yīng)方劑


三陰病一言以蔽之：能量（津血）少，人體排解病邪呈現(xiàn)出消極衰退的反應(yīng)。三陰的對治方法是建立能量為先。
少陰病
關(guān)鍵含義：表、陰。典型證：但欲寐、汗出多、身體拘攣；脈微細。主方：麻黃附子甘草湯（炮附子、麻黃、炙甘草）
太陰病
關(guān)鍵含義：里、陰。典型證：腹瀉不止、四肢厥逆（冷過肘膝）；脈沉弱。主方：四逆湯（生附子、干姜、炙甘草）
厥陰病
關(guān)鍵含義：陰極陽生。典型證：陰證的上熱下寒類證。主方：通脈四逆加豬膽汁湯（生附子、干姜、炙甘草、豬膽汁）

辨證原則八：能量永遠是第一位的
三陰病以能量為先，所以附子和干姜是最重要的藥。

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（三）陰陽之辨


在臨證上，陰陽指的是人體能量的多少。
理論上不會有陰陽的合病，因為人體能量的總量是一定的，不可能又多又少。但是，結(jié)合上六經(jīng)層面，陰陽合病的情況是有的。這種合病，其原理是能量分配在人體不同區(qū)域的不均衡，與人體能量的總量不是一回事，人體的能量總量還是一定的。
比如說，證見便秘、心煩，這是陽明證；同時又見汗出多，惡風、四肢拘攣不伸，這是少陰證。這種情況如何處理？
陰陽憑脈斷，脈象是關(guān)鍵。如果脈象偏陽，那就以陽明為主方向；如果脈象偏陰，那就以少陰為主方向；如果脈象的陰陽偏差不大，那就陰陽同治，可以陰陽病的方子合用。
 

【三】淤堵

在治病過程中除了辨明陰陽和排病層面之外，還要考慮人體內(nèi)存在的各種淤堵。
淤堵的問題不是一定要兼顧的，用前面兩個原則組成的常規(guī)經(jīng)方，其中的排病藥往往也能祛除淤堵。如果淤堵較重，或者在不常規(guī)的位置，才需要另外增加祛除淤堵的藥。
何為淤堵？就是結(jié)實之邪，如：氣、濕、飲、痰、癰膿、淤血……
偏氣態(tài)之結(jié)是氣結(jié)；如霧之水液為濕；有形之水液為飲；頑結(jié)之水液為痰為癰膿；血之郁結(jié)為瘀血；結(jié)而堅則為燥屎為瘤為癌。

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陰陽、排病層面、淤堵。這三個方面構(gòu)成了《傷寒論》的經(jīng)方辨證系統(tǒng)的大方向。在臨證時，都是看當下證，隨當下證治之。
辨證原則九：隨當下證治之
何為當下證。如發(fā)燒之類的急性證，以當下為準，燒退了就是退了；一些慢性證狀，以發(fā)作周期為準，過了常規(guī)發(fā)作周期而未發(fā)作，就是當下已經(jīng)沒有此證了，常規(guī)來講是以一到三天為周期。
有時證情復雜，三個方面的問題兼有多種，比如同時太陽病、少陽病、陽明病、水飲、淤血、食淤皆具。那就以抓大局為原則，不可面面俱到。力量分散，大局不明往往療效不佳。
原則上大局可以不止一個，但也不可過多，過多則說明辨證不明確，而且兵力分散，重點不明，問題是解決不好的，療效勢必掣肘。何謂多，常規(guī)來講，大局問題在三個以內(nèi)為宜。
在絕大多數(shù)情況下，抓大局的原則都是適用的。但也有極少數(shù)的情況，多個方面的問題都有，都勢均力敵，難分主次，如果強行去分主次，便犯了主觀之弊，所以在這種情況下也可能同時處理三個以上的主要問題；或者模糊就當模糊治；實在局面過于混亂，萬變?nèi)∑渲校瑥闹姓撝危ǔＳ盟哪嫔⒑托〗ㄖ袦?/section>

因為在辨證原則上，客觀是真正的前提——辨證原則十。
如果從更高的層次上來看，只要還在六經(jīng)辨證的框框里，就談不上真正的客觀。真正的客觀是真實的辨識人體能量和排病勢能的運作，與人體實實在在的覺知和合力。如果執(zhí)著在某個辨證系統(tǒng)，或某個醫(yī)學流派上，那就還是在工具上著眼。六經(jīng)辨證再高明，也是有限的，只是一個用六個層面來分析的相對粗糙的定法而已。而人體的運行就像河水一樣，是自然而然的，是不定法。在自然法面前一切定法皆非正法。所以我們最終要將人體看成流動的，看成一團能量，與這團能量發(fā)生真實的互動，人體怎么做你就怎么做，順勢而為，合著人體的想法去拿捏處理的層次和分寸。醫(yī)家最忌諱的就是有我，要無我，要破掉執(zhí)著和主觀才能入道。沒有定法容易走入主觀和臆斷，執(zhí)著于定法又容易走入著相和僵化。
《易》云：“易無思也，無為也，寂然不動，感而遂通天下之故?！边@才是中醫(yī)里最重要的“易”的精神。
 
【四】臨證演示
（本醫(yī)案為模擬醫(yī)案）
病：外感。
證：脈弦；小便多，渴不欲飲，咽干，胸悶，頭暈，胃口差。
步驟一：釋證（按照陰陽、排病層面、淤堵三個方面來讀解證狀。）
脈弦：按照《傷寒論》的原則，脈象主要用來讀解能量狀況。脈的狀態(tài)為弦，但沒有充實度的明顯偏差，說明能量無明顯偏差。按照《傷寒論》的原則，哪怕津液虛，只要不到陰證的程度，也該劃歸陽證范疇，比如桂枝湯證之太陽中風，所以此處可劃歸為陽證范疇。
小便多：表（病位）。
【注：按《傷寒論》的原則，小便主要關(guān)聯(lián)的是表和水液代謝這兩個問題。小便多說明表是通暢的，且水液代謝通暢?！?/section>
渴不欲飲：水飲證（淤堵）。
咽干：半表半里證。
胸悶：半表半里證。
頭暈：不典型的表證（雖然病位接近表，實則較多種的情況都有可能引起頭暈）。
胃口差：不典型的里證（雖然是里的反應(yīng)，實則較多種的情況都有可能引起胃口差）。
步驟二：辨證（在證和證的比對互參之中，去偽存真，歸納出最終的確證，然后依脈證處方。）
渴不欲飲指向水飲，但合上小便多，水飲存疑。再合參胃口差，胃弱有時候也會不太想喝水。可考慮排除水飲。
小便多說明表是通暢的，頭暈也不是典型的表證，所以表證不明顯。
咽干、胸悶二證同時指向半表半里少陽病，可確定。
里證為不典型證，且為單一證，單一證不可斷。
脈象指向陽證。
結(jié)論：能量：陽。病位：少陽病明顯，太陽病不明顯，淤堵問題不明確。治從少陽，處小柴胡湯。
 
接下來，我們試著改變某個條件，再來演示辨證過程。
變化一：將脈象改為弦數(shù)脈，余證不變。
證：脈弦數(shù)；小便多，渴不欲飲，咽干，胸悶，頭暈，胃口差。
脈象兼有數(shù)，也就是快的現(xiàn)象，這是有熱。能量的指向變了，偏溫熱。
脈象偏熱，合參渴與咽干，上熱的證據(jù)充分，可歸入太陽溫病。
脈象并不是典型的實盛、滑數(shù)的陽熱脈，只是偏一點熱。咽干、胸悶合參胃口差，少陽病的實質(zhì)是胃弱而有上熱，少陽證還是可以確定的。
結(jié)論：能量為陽的范疇，且略偏熱；病位為少陽和太陽溫病的合病，其中少陽病和太陽溫病都明顯，可以合治。處小柴胡湯加生石膏（若熱象顯著，可以去掉生姜；若胃弱顯著，不必去掉生姜）。
變化二：將“小便多”改為“小便不利”，余證不變。
證：脈弦；小便不利，渴不欲飲，咽干，胸悶，頭暈，胃口差。
“小便不利”合上“渴不欲飲”，兩證鎖定水飲證。余證同前。
結(jié)論：能量為陽；病位為少陽；淤堵為有水飲。處方為小柴胡湯加白術(shù)、茯苓。
 
這里演示的辨證法度，是通過精研《傷寒論》的辨證組方規(guī)律，將所有方證條文拆分縷析，探微索隱，從而總結(jié)出來的一套盡量忠實于仲景法度的臨證操作系統(tǒng)。以期讓初學者在操作時有清晰的法度可模擬和因循。僅供參考。

節(jié)選自《大醫(yī)至簡—劉希彥解讀傷寒論（第二版）》
湖南科學技術(shù)出版社 





《大醫(yī)至簡—劉希彥解讀傷寒論（第二版）》
湖南科學技術(shù)出版社 

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