結(jié)腸癌根治術(shù)的基本原則：切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)（中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范）。

腸管的切除長度：歐美國家大多采用“10cm原則”(10cm-rule），即腫瘤兩端各切除10cm正常腸管（簡單、粗暴、有效）。日本《大腸癌處理規(guī)約》建議根據(jù)“10＋5”原則決定腸段切除范圍，同時(shí)淋巴結(jié)的清掃范圍亦依據(jù)腫瘤位置和主要滋養(yǎng)動(dòng)脈的關(guān)系決定。

1. 滋養(yǎng)動(dòng)脈位于腫瘤正下方，建議切除腫瘤近、遠(yuǎn)端10cm腸管及腸旁淋巴結(jié)。

2. 只有一支滋養(yǎng)動(dòng)脈并且不在腫瘤的正下方，但是距離腫瘤小于10cm，動(dòng)脈側(cè)切除超過動(dòng)脈位置5cm腸管及腸旁淋巴結(jié)，另一側(cè)切除10cm。

3. 距離腫瘤10cm范圍內(nèi)有兩支滋養(yǎng)動(dòng)脈，分別切除動(dòng)脈兩側(cè)5cm腸管及腸旁淋巴結(jié)。

4. 距離腫瘤10cm以上有兩支動(dòng)脈時(shí)，將較近的一支視為滋養(yǎng)動(dòng)脈，處理原則同b。

結(jié)腸癌區(qū)域淋巴結(jié)分站

結(jié)腸癌淋巴結(jié)根據(jù)位置分為3站：結(jié)腸旁（pericolic）淋巴結(jié)、中間（intermediate）淋巴結(jié)及主（main）淋巴結(jié)。

D2還是D3清掃?

D2清掃范圍：結(jié)腸旁（pericolic）淋巴結(jié)、中間（intermediate）淋巴結(jié)。

D3清掃范圍：結(jié)腸旁（pericolic）淋巴結(jié)、中間（intermediate）淋巴結(jié)及主（main）淋巴結(jié)。

結(jié)腸癌手術(shù)具體行D2或D3淋巴結(jié)清掃主要是根據(jù)術(shù)前臨床分期及術(shù)中探查所見決定。一般cT1患者不會出現(xiàn)主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故僅需行D2淋巴結(jié)清掃。對于＞cT3或cN(+)患者D3則是目前常規(guī)的手術(shù)方式。對于左半結(jié)腸切除或直腸前切除術(shù)D3需要完整清掃253組淋巴結(jié)。由于腸系膜上動(dòng)脈是小腸和右側(cè)結(jié)腸的共同滋養(yǎng)動(dòng)脈，故對于右半結(jié)腸切除的D3淋巴結(jié)清掃僅建議清掃至腸系膜上靜脈左側(cè)緣。

關(guān)于No.6組LN

右半結(jié)腸切除是否需要進(jìn)行6組LN清掃，目前仍存在較大爭議。6組LN嚴(yán)格上說屬于結(jié)腸系膜外淋巴結(jié)，盡管結(jié)腸肝曲腫瘤距離幽門下區(qū)較近，但是理論上只有當(dāng)腫瘤突破系膜或漿膜時(shí)方可能轉(zhuǎn)移到6組LN。文獻(xiàn)報(bào)道顯示4-5%的結(jié)腸肝曲腫瘤出現(xiàn)6組LN轉(zhuǎn)移，均發(fā)生于T3-T4患者，對于局部較進(jìn)展（cT3-cT4）的結(jié)腸肝曲腫瘤患者或術(shù)中發(fā)現(xiàn)幽門下區(qū)域有異常腫大淋巴結(jié)的患者建議行6組清掃。清掃6組LN的右半結(jié)腸切除應(yīng)該歸為D3+手術(shù)。

區(qū)域（段）結(jié)腸切除、半結(jié)腸切除、擴(kuò)大半結(jié)腸切除如何界定？

關(guān)于這個(gè)問題可以參考高橋孝的正方形模型：

僅處理一條主干結(jié)腸動(dòng)脈的結(jié)腸切除定義為區(qū)域切除術(shù)，處理兩條主干結(jié)腸動(dòng)脈的定義為半結(jié)腸切除，超過兩條主干結(jié)腸動(dòng)脈的切除范圍方可稱為擴(kuò)大半結(jié)腸切除或次全切除。但是高橋孝正方形模型的不足之處是忽略了右結(jié)腸動(dòng)脈的存在以及中結(jié)腸動(dòng)脈左、右支的意義，造成右半結(jié)腸切除和擴(kuò)大右半結(jié)腸切除界定的混亂。

右半結(jié)腸切除

指征：闌尾癌、盲腸癌、升結(jié)腸癌。

切除范圍（中外高度統(tǒng)一）：10-15cm回腸、闌尾、盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、右側(cè)1/3橫結(jié)腸。

離斷血管：回結(jié)腸、右結(jié)腸、中結(jié)腸右支。

淋巴結(jié)清掃范圍（詳見下圖）

擴(kuò)大右半結(jié)腸切除

指征：結(jié)腸肝曲癌、橫結(jié)腸近肝曲癌。

切除范圍：10cm回腸、闌尾、盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、右側(cè)2/3橫結(jié)腸。

離斷血管：回結(jié)腸、右結(jié)腸、中結(jié)腸。

淋巴結(jié)清掃范圍（詳見下圖）

左半/擴(kuò)大左半結(jié)腸切除術(shù)

指征：橫結(jié)腸近脾曲癌、結(jié)腸脾曲癌、降結(jié)腸癌、降乙結(jié)腸交界處癌。

切除范圍：至少左側(cè)1/3橫結(jié)腸、脾曲、降結(jié)腸、部分乙狀結(jié)腸。

離斷血管：左結(jié)腸血管、乙狀結(jié)腸血管，如離斷中結(jié)腸血管左支或根部離斷IMA并切除相應(yīng)腸管可定義為擴(kuò)大左半結(jié)腸切除。

主要參考文獻(xiàn)：

1. Keighley-Surgery of the Anus, Rectumand Colon second edition

2. 中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017 年版）

3. 高橋孝-大腸癌根治術(shù)/韓方海等主譯

4. Japanese Classification of Colorectal,Appendiceal, and Anal Carcinoma: the 3d English Edition [Secondary Publication]

5. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines2019 for the treatment of colorectal cancer