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腰椎間融合術(shù)(Lumbar Interbody Fusion，LIF)是治療腰椎失穩(wěn)癥的傳統(tǒng)術(shù)式，但由于該術(shù)式對肌肉等軟組織進(jìn)行廣泛的剝離及長時間的牽拉，椎旁肌肉的去神經(jīng)化及去血管化，致使慢性疼痛的發(fā)生率較高。 脊柱內(nèi)鏡技術(shù)為腰椎退變性疾病的治療帶來了新的契機(jī)，使得椎間盤突出癥和椎管狹窄癥的治療都進(jìn)入到了微創(chuàng)化操作的時代。本次我們主要針對內(nèi)鏡下融合治療腰椎退變性不穩(wěn)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹。 腰椎退變性不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)  微創(chuàng)椎間融合術(shù)概述  01 PLIF—后路腰椎椎體間融合術(shù)  后路腰椎椎體間融合術(shù)通過前柱支撐，恢復(fù)椎間高度，從而使神經(jīng)根孔恢復(fù)、張大。臨床上可選擇的融合器種類繁多，包括同種異體融合器。 該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是PLIF可以通過前柱獲得支撐，使后側(cè)棘突韌帶復(fù)合體保持完整穩(wěn)定、融合，達(dá)到雙側(cè)減壓。而術(shù)中對硬膜囊和神經(jīng)根進(jìn)行牽拉是其操作上的不足。 通過手術(shù)可將上方相鄰椎體椎板下1/3部分咬出，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/2切除及重疊的下關(guān)節(jié)突和椎板邊緣外側(cè)部分切除，獲得良好的減壓范圍。 02 TLIF—經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù) TLIF技術(shù)最早由Harms于1982年報(bào)道。其特點(diǎn)是采用后入路，從單側(cè)進(jìn)入椎管而達(dá)到雙側(cè)椎體間融合。不需干擾中央管，減少了腦脊液漏的發(fā)生;不需過多牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，減少神經(jīng)損傷的概率。保留了對側(cè)椎板與小關(guān)節(jié)，增加植骨面積，可行360°融合;保留了棘突上、棘突間韌帶，能重建腰椎后部張力帶結(jié)構(gòu)。 不同于PLIF，TLIF是通過單側(cè)入路進(jìn)行椎體間融合，以恢復(fù)正常的椎間隙高度和腰椎生理前突。其神經(jīng)牽拉少，理論上手術(shù)時間短，是通過通道或顯微鏡進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)。 但也有一些學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后可能會出現(xiàn)出口神經(jīng)根損傷、對側(cè)間接減壓、椎間盤切除不充分等問題，因?yàn)榕R床上要嚴(yán)格把握疾病的適應(yīng)證。 TLIF手術(shù)之間盤處理 TLIF手術(shù)終板處理非常重要，關(guān)系到椎間融合率，椎間融合器需要選足夠大小，將椎間隙高度恢復(fù)，X線下矢狀位超過2/3椎體，正位像下過中線。 對比發(fā)現(xiàn)兩技術(shù)各有優(yōu)勢，目前大部分學(xué)者傾向于TLIF 03 腰椎微創(chuàng)融合術(shù)MIS-TLIF 技術(shù)  04 Endo-（P-T）LIF  結(jié)合脊柱外科PLIF和TLIF的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，Endo-（P-T）LIF應(yīng)運(yùn)而生。該技術(shù)在臨床應(yīng)用中，優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在可進(jìn)行直接減壓，單側(cè)入路雙側(cè)減壓鏡下較高分辨率，且采用的水介質(zhì)較空氣介質(zhì)出血明顯減少;不足主要體現(xiàn)在技術(shù)本身難度較高并需要較長的學(xué)習(xí)曲線。 Endo-（P-T）LIF腰椎椎間 融合技術(shù)四要點(diǎn) 01 入路顯露  后側(cè)入路棘突旁開2-4cm；對準(zhǔn)正位椎弓根體表投影的貓眼上下平行 臨床上，選擇存癥狀重的一側(cè)，自棘突旁2-3cm平椎間隙平面定位，依次遞增插入內(nèi)鏡擴(kuò)張管進(jìn)行肌肉軟組織擴(kuò)張，最后置入直徑12mm工作通道。 02 鏡下減壓技術(shù)神經(jīng)減壓 (1)同側(cè)椎管減壓 在進(jìn)行同側(cè)椎管減壓時，重點(diǎn)對側(cè)隱窩及神經(jīng)根管進(jìn)行減壓，操作中充分暴露上椎板黃韌帶起點(diǎn)及下位椎板上5mm，去除肥厚的黃韌帶、下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突增生部分。 (2)中央椎管減壓 對于中央型狹窄的患者，應(yīng)向內(nèi)側(cè)咬除黃韌帶至棘突椎板交接處，再將工作通道管向?qū)?cè)傾斜，將棘突基底部骨質(zhì)的磨除。
在對側(cè)椎板及側(cè)隱窩的處理，潛行咬除對側(cè)椎板深層，可用帶保護(hù)套的高速小磨鉆磨除椎板深層，即將對側(cè)椎板磨薄，將椎管對側(cè)部及對側(cè)側(cè)隱窩擴(kuò)大成形，咬除對側(cè)黃韌帶至硬膜囊對側(cè)外緣處與椎弓根處，根據(jù)對側(cè)小關(guān)節(jié)突增生情況可用磨鉆擴(kuò)大對側(cè)椎間孔與神經(jīng)根管以解除對側(cè)神經(jīng)根壓迫。 術(shù)后 置入內(nèi)鏡通道，用磨鉆和槍鉗切除上位椎板下緣、下位椎板上緣及突間關(guān)節(jié)內(nèi)緣，切除黃韌帶，完成單側(cè)入路雙側(cè)減壓。
單側(cè)入路雙側(cè)減壓的循序 03 通道技術(shù)進(jìn)行植骨、融合 應(yīng)用通道技術(shù)進(jìn)行植入融合時，首先要更換工作套管，通過槍鉗、抓鉗的應(yīng)用處理椎間盤，接著進(jìn)行自體骨或同種異體骨及cage植入，并通過C臂透視確定試模型號放置融合器，最終完成植骨融合。
確定融合器位置鏡下植骨 04 經(jīng)皮螺釘技術(shù)固定 在固定的步驟可以先期進(jìn)行經(jīng)皮螺釘置入，再進(jìn)行融合器的置入，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)充分固定。
椎弓根植入加壓固定
單邊椎弓根植入加壓固定
雙側(cè)椎弓根植入加壓固定
手術(shù)步驟：先期經(jīng)皮螺釘置入、再進(jìn)行融合器的置入 小結(jié) 內(nèi)鏡輔助下的椎間融合技術(shù)具有臨床實(shí)用性，真正實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)下神經(jīng)根的減壓、椎間融合器的置入、撐開固定及滑脫復(fù)位，術(shù)后可獲得與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的影像學(xué)效果。
內(nèi)鏡技術(shù)可完成椎管的擴(kuò)大、神經(jīng)根的松解、直視下處理軟骨終板；通道技術(shù)可以更加快捷的處理軟骨終板，完成椎間植骨并融合器置入;經(jīng)皮螺釘技術(shù)更有利于脊柱穩(wěn)定，椎間融合以獲得長期療效。 作者簡介 王紅建 王紅建，河南省安陽鋼鐵總醫(yī)院主任醫(yī)師，脊柱微創(chuàng)中心主任。 世界微創(chuàng)醫(yī)學(xué)會中國脊柱內(nèi)鏡椎間融合聯(lián)盟副主席，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會脊柱微創(chuàng)專業(yè)委員會常委，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會骨與關(guān)節(jié)康復(fù)專業(yè)委員會常委，中華中醫(yī)藥學(xué)會脊柱專家委員會委員，河南省脊柱脊髓損傷協(xié)會脊柱微創(chuàng)專委會副主任委員，河南省物理醫(yī)學(xué)會椎間盤專業(yè)委員會副主任委員，河南省骨科學(xué)分會委員兼脊柱微創(chuàng)學(xué)組委員，河南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓分會常委。 擅長腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥及頸椎病的微創(chuàng)手術(shù)治療。多次在全國及省內(nèi)的脊柱微創(chuàng)會議上發(fā)言并擔(dān)任會議主持。 |
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