張鈺，劉風(fēng)雨 譯，萬(wàn)有 校

1. 前言

1979年，國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)（IASP）將疼痛定義為“An unpleasant sensory and emotional experience associatedwith actual or potential tissue damage，or describedin terms of such damage”。即：“疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷（或描述的類(lèi)似損傷）相關(guān)的不愉快的主觀(guān)感覺(jué)和情感體驗(yàn)”。幾十年來(lái)，隨著多學(xué)科交叉和慢性疾病模型的出現(xiàn)，科學(xué)家對(duì)于疼痛的理解更加深入。為了闡明疼痛的本質(zhì)并更有效的治療疼痛，我們需要從“生物－心理－社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的角度，重新修訂疼痛的定義。

目前IASP提出的疼痛新定義為“Pain is a distressing experience associated with actualor potential tissue damage with sensory，emotional，cognitive，and social components”。即疼痛的新定義為：“疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺(jué)、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)”。為什么新定義更能體現(xiàn)疼痛的本質(zhì)？新定義如何幫助疼痛工作者診斷和治療疼痛？我們對(duì)此進(jìn)行如下的分析討論。

2. 目前的疼痛定義

目前的疼痛定義得到廣泛使用，主要原因在于：①它有效的描述了疼痛體驗(yàn)的主觀(guān)性，將其與生理學(xué)過(guò)程區(qū)分開(kāi)。當(dāng)然，從另一個(gè)角度而言，是生理機(jī)制介導(dǎo)了疼痛體驗(yàn)。②該定義提出疼痛是與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)。即除了病理性的組織損傷之外，其它原因也可引起疼痛。③該定義體現(xiàn)出，除了感覺(jué)特征外，疼痛還包括情感特征。④該定義簡(jiǎn)明扼要，簡(jiǎn)便實(shí)用。它為廣大醫(yī)教研工作者了解“疼痛”這一基本健康問(wèn)題提供了依據(jù)。

為什么要修訂這個(gè)已廣泛使用的定義呢？原因如下：①現(xiàn)有定義僅考慮了感覺(jué)和情緒特征，而忽略了主要且在臨床上十分重要的特性，即認(rèn)知和社會(huì)特性。然而，這兩個(gè)成分恰恰是臨床上慢性痛最棘手的的重要特征。②現(xiàn)有定義僅用“不愉快”一詞來(lái)形容疼痛體驗(yàn)，無(wú)形中弱化了疼痛的嚴(yán)重程度。實(shí)際上，大部分急性或慢性痛患者經(jīng)歷著“痛苦體驗(yàn)（distressing experience）”。③疼痛的主觀(guān)性和自我報(bào)告忽視了非語(yǔ)言行為。而非語(yǔ)言行為應(yīng)當(dāng)是人類(lèi)和動(dòng)物疼痛信息的重要來(lái)源，特別是對(duì)于那些不能表達(dá)主觀(guān)體驗(yàn)的個(gè)體。

3. 重新定義“疼痛體驗(yàn)”的特征

進(jìn)入21世紀(jì)，行為科學(xué)和神經(jīng)科學(xué)飛速發(fā)展?？茖W(xué)家的研究發(fā)現(xiàn)，如果只關(guān)注疼痛的感覺(jué)和情感維度，不僅忽略對(duì)認(rèn)知和社會(huì)行為的理解，并且忽視認(rèn)知能力對(duì)內(nèi)在軀體狀況和外在物理和社會(huì)環(huán)境的影響。因此，對(duì)于疼痛的研究，不僅要關(guān)注個(gè)人體驗(yàn)，更要從感覺(jué)、情感、認(rèn)知和社會(huì)特征等多個(gè)維度進(jìn)行綜合研究。我們也在此呼吁，在原有感覺(jué)和情感維度的基礎(chǔ)上，將認(rèn)知和社會(huì)維度加入疼痛的新定義。

（1）認(rèn)知維度的重要性疼痛的時(shí)候，人在想什么？除“強(qiáng)度”之外，人們描述疼痛的時(shí)候，還包含傷害性感受、情感、決策、自身覺(jué)醒、社會(huì)認(rèn)知和交流傾向等方面。疼痛的個(gè)人感受包含對(duì)內(nèi)在軀體狀況的感受和對(duì)過(guò)去、現(xiàn)在和未來(lái)的外界環(huán)境的體驗(yàn)。科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)一個(gè)很有意思的現(xiàn)象，即疼痛的面部表情以及其他行為也是多維度的。面部表情可以表達(dá)多種情感、動(dòng)機(jī)狀態(tài)和認(rèn)知特性，如意愿、努力解決問(wèn)題、或社交反應(yīng)?，F(xiàn)有的研究表明，疼痛可引起認(rèn)知過(guò)程的減弱。

（2）社會(huì)維度的重要性人類(lèi)是典型的社會(huì)動(dòng)物。在進(jìn)化過(guò)程中，為了競(jìng)爭(zhēng)和協(xié)作需求，人類(lèi)的大腦變得更加復(fù)雜。社會(huì)環(huán)境決定暴露于疼痛時(shí)的想法、感受、以及溝通行為。從本質(zhì)上來(lái)講，人類(lèi)和動(dòng)物的疼痛學(xué)研究都具有社會(huì)性。因此，從“生物－心理－社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的角度，我們需要將社會(huì)性加入到疼痛的定義。從上面的分析我們可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的疼痛定義尚不夠完整。隨著疼痛領(lǐng)域新的科學(xué)研究和臨床進(jìn)展，迫切需要將認(rèn)知和社會(huì)學(xué)維度的加入疼痛的定義。從而讓我們從本質(zhì)上全面的理解疼痛。

4. 新定義為正確評(píng)估疼痛提供依據(jù)

一個(gè)準(zhǔn)確的定義是疼痛評(píng)估和治療的基礎(chǔ)?，F(xiàn)有定義存在兩方面的不足：①該定義默認(rèn)自我描述是標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確的；③沒(méi)能直接指出疼痛評(píng)估的幾個(gè)維度。人類(lèi)自我描述疼痛時(shí)，可以提供大量豐富信息。但是在實(shí)際應(yīng)用中，研究疼痛的科學(xué)家和醫(yī)護(hù)人員常常只關(guān)注疼痛的單一維度，即疼痛的強(qiáng)度。然而，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，他們會(huì)綜合考慮患者的自我描述和非語(yǔ)言行為（如說(shuō)話(huà)聲調(diào)、肢體活動(dòng)和面部表情等），從而更加全面的了解疼痛。我們要深刻認(rèn)識(shí)到，任何一個(gè)臨床評(píng)估，實(shí)際上都是一個(gè)社交過(guò)程?；颊叩淖晕颐枋鍪且粋€(gè)受外界環(huán)境影響的語(yǔ)言行為，而不僅僅是一個(gè)內(nèi)在狀態(tài)的“讀取”。

另外，基于自我描述的定義也存在一個(gè)缺點(diǎn)，此定義并不適用于那些不能描述自我體驗(yàn)的人，如不會(huì)熟練使用語(yǔ)言的人（譯者注：如非母語(yǔ)或只會(huì)講方言的人）或認(rèn)知能力受損的人。所幸的是，現(xiàn)有定義的注釋在2002年經(jīng)過(guò)修改，即醫(yī)務(wù)工作者需要考慮到，不能進(jìn)行自我描述的人群也可能存在疼痛。也就是說(shuō)，語(yǔ)言交流的障礙不能否認(rèn)個(gè)體正在經(jīng)歷疼痛。在動(dòng)物疼痛的評(píng)估中，排除了其“自我描述”的需求，消除了之前疼痛研究、鎮(zhèn)痛藥開(kāi)發(fā)等方面的不一致性。

我們建議綜合評(píng)估疼痛。除了個(gè)人描述以外，還要結(jié)合行為學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)疼痛。也就是說(shuō)，僅將自我描述作為表達(dá)疼痛的痛苦程度的多種行為表現(xiàn)之一。在疼痛的行為評(píng)估中，也要多注意尊重種族和文化的多樣性。隨著技術(shù)的進(jìn)步，目前可以自動(dòng)檢測(cè)和評(píng)估人類(lèi)和動(dòng)物的疼痛相關(guān)行為。

5. 小結(jié)

提出的新定義符合Merskey的要求：“我們需要做的只是按照在疼痛時(shí)我們的真實(shí)體驗(yàn)來(lái)定義疼痛”。目前的新定義，重申了主觀(guān)感受的重要性，同時(shí)綜合考慮到感覺(jué)、情感、認(rèn)知和社會(huì)四個(gè)維度。考慮到疼痛所具有的“厭惡”的特征，我們使用了“痛苦（distressing）”一詞。最后，我們希望引發(fā)一場(chǎng)有關(guān)“如何獲得一個(gè)更好的定義”的辯論和討論，以便更好的服務(wù)于疼痛領(lǐng)域的科研和醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)，通過(guò)引入疼痛領(lǐng)域之外的知識(shí)和理論，來(lái)豐富我們對(duì)疼痛的理解。