郝現(xiàn)軍微信16554桂枝芍藥知母湯【4】九、歷節(jié)(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)唐祖宣醫(yī)案：劉男，38歲，于1974年10月18日診治。兩手關(guān)節(jié)對稱性腫脹、強(qiáng)直、疼痛已四年余。多處求治，均確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，久治無效，疼痛日漸加重，屈伸不利，不能工作，住我院治療，初投燥濕祛風(fēng)之劑無效，后改用清熱化濕之品合并西藥激素類藥物，病情時(shí)輕時(shí)重。停用激素病情如故，處方幾經(jīng)變化，病情仍無轉(zhuǎn)機(jī)，于10月18日查房。證見：面色青黑，痛苦病容，舌質(zhì)淡，苔白膩，四肢關(guān)節(jié)強(qiáng)直，腫脹疼痛，兩手尤甚，得熱痛減，遇寒加重，天陰疼痛更劇，脈沉細(xì)。方用：桂枝、白芍、知母各18克，防風(fēng)、蒼術(shù)、黃柏、炮附子各15克，麻黃、甘草各9克，白術(shù)、生姜各12克，薏仁、黃芪各30克。服4劑后，疼痛減輕，病有轉(zhuǎn)機(jī)，守前方繼服38劑，疼痛消失，關(guān)節(jié)屈伸自如，腫脹消除，治愈(云南中醫(yī)雜志)按語：風(fēng)寒濕之邪侵襲，流注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，故關(guān)節(jié)拘急疼痛。本方溫陽散寒，祛風(fēng)除濕，加蒼術(shù)，黃柏，薏仁加強(qiáng)除濕之力，黃芪尤有妙用，既能助桂枝溫陽化氣，又能配附子溫陽固表，寒重于濕，應(yīng)加大桂枝、附子用量，共奏溫陽散寒，祛風(fēng)除濕之功。十、水氣凌心(肺心病伴心衰)尹鐵漢醫(yī)案：陳男，39歲，七歲時(shí)因麻疹后過多游泳遂致咳喘，后每年冬春和霉雨季必發(fā)，并漸重。半年前因氣急浮腫，伴心電圖改變等入院，按肺心病調(diào)治月余緩解出院，此次因過勞諸癥復(fù)萌。檢查：顏面浮腫，口唇紫紺，頸靜脈充盈明顯，杵狀指，桶狀胸，呼吸30次／分，心率100次／分，心尖區(qū)和三尖瓣區(qū)均有Ⅱ級收縮期吹風(fēng)樣雜音，心尖搏動(dòng)在左第五肋間隙乳線外側(cè)。兩下肺可聞水泡音；腹部中度膨隆，腹壁靜脈怒張，肝肋下4指，劍下3指，質(zhì)中，肝頸返流(+)，兩下肢中度凹陷性浮腫。X線透視，心影增大心尖圓鈍，肺動(dòng)脈隆鼓，右上陳舊性結(jié)核。心電圖檢查：右房肥大，右心室肥大伴勞損，診為慢性肺原性心臟病。病情頗重，而住院，病者要求服中藥故入我科。筆者根據(jù)西醫(yī)診斷，結(jié)合患者面灰虛浮，納呆胸悶，腹膨尿少，便溏腿腫，咳吐白泡沫痰，舌淡紫、苔白濁膩，脈沉澀，時(shí)見息止，而診為脾腎陽虛，水濕內(nèi)盛，上犯凌心。予生麻黃5克，熟附片、桂枝、赤芍、知母、炙甘草各 10克，白術(shù)、防己、腹皮各15克，黃芪、赤苓、葶藶子各25克，生姜皮3克。3劑后，咳喘較平，小便頗暢浮腫稍減。復(fù)予3劑，便調(diào)納增，痰吐漸少，惟腹水退而未盡。加桑皮五加皮續(xù)服7劑，腹水腿腫全消，納食轉(zhuǎn)好，改濟(jì)生腎氣丸出院緩調(diào)。按語：本案水氣之生，由肺失于通調(diào)所致，桂枝芍藥知母湯有宣肺潤肺之功，并有溫振心陽之甩，用于水氣凌心，亦為恰當(dāng)。加黃芪、葶藶子、桑白皮、生姜皮，以增益肺利水之力。十一、咳喘(慢性支氣管炎)馬繼松醫(yī)案：馬女，48歲，患慢性支氣管炎已近十年，每屆冬寒必發(fā)。昨日因外出冒風(fēng)，晚間又食肥甘較多，入夜遂感咳悶不己，甚則喉間漉漉有聲。觀其形體胖壯，痰白稠而易出，頗畏風(fēng)寒，厭飲便溏，舌淡胖、苔白膩，脈濡滑。聽診兩肺多布濕羅音，知肥人多濕多痰，宗仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之” 立法：炙麻黃、附子、炙甘草各5克，白術(shù)、白芍、桂枝、厚樸、炒菜菔子、杏仁、姜夏、蘇子、白芥子各10克，知母3克。3帖后，癥遂安，改胃苓二陳湯調(diào)理。按語：本方和仲景另一治咳喘名方小青龍湯相比，雖化痰滌飲，斂肺止咳之功稍遜，而健脾強(qiáng)心作用卻大得多。且有扶正祛邪兼顧，開不傷氣，補(bǔ)不滯氣，正治而兼活法，易收動(dòng)靜平衡之效。但對辨證屬腎虛痰多者須合景岳金水六君煎，咳甚致喘者可配鵝管石、紫石英、沉香等。十二、疹毒內(nèi)陷(麻疹并發(fā)肺炎)馬繼松醫(yī)案：樸男，3歲。出生后一直人工喂養(yǎng)，故體質(zhì)瘦弱。三天前發(fā)熱，咳嗽，鼻塞噴嚏，經(jīng)注射青、鏈霉素，并給服退熱片，遍體大汗，熱稍退，但煩燥，復(fù)去求醫(yī)，遭大雨遂歸。今晨小兒面色蒼白．咳嗆不暢，神萎氣急，腹瀉肢冷，身上有黯淡不紅之疹點(diǎn)，疑為麻疹，故急來我科。察舌淡嫩、苔白干，指紋淡紫，已過命關(guān)，撫之肌膚津潤而冷?；?yàn)白細(xì)胞11800／mm。，中性77％。聽診心音低鈍，140次／分，兩肺細(xì)濕羅音頗多。透視見兩肺有多量云絮狀陰影，知已成麻疹并發(fā)肺炎。輸液并用鏈霉素外。另處中藥：予炙麻黃2克，桂枝、知母、附片、五味子各3克，赤芍、前胡、炙草，麥冬各5克，云苓、山藥、潞黨各10克，姜3片，1劑，連煎兩次，灌暖瓶內(nèi)，代茶頻飲，留院觀察。翌日咳嗆漸減，肢暖汗收，疹點(diǎn)色轉(zhuǎn)紅艷，仍用西藥，續(xù)與原方1劑。三診：神情大振，咳、瀉均止，己思納谷，聽診基本正常。減知母，附片、前胡、赤芍，加白術(shù)、白芍各5克，香谷芽、地骨皮各10克。攜方3劑欣喜返家(陜西中醫(yī))