EFGR-TKI靶向藥改變了肺癌治療史，從第一代TKI出現(xiàn)到第三代TKI問(wèn)世，多項(xiàng)RCT都只觀(guān)察到PFS獲益。今年ESMO大會(huì)上，備受矚目的FLAURA研究公布了最終OS結(jié)果，打破了既往TKI單藥無(wú)法延長(zhǎng)OS的魔咒，奧希替尼因此成為迄今為止首個(gè)與第一代EGFR-TKI相比具有OS陽(yáng)性結(jié)果的TKI單藥，研究結(jié)果很快發(fā)表在NEJM上。

帶著這些問(wèn)題，醫(yī)統(tǒng)江湖莫淼統(tǒng)計(jì)師于2019-12-10從統(tǒng)計(jì)學(xué)視角對(duì)FLAURA研究進(jìn)行了深入解讀，特此分享。

（內(nèi)容較長(zhǎng)，熟悉本研究的讀者可直接跳至“討論與思考”部分）

研究背景

眾所周知，在晚期NSCLC一線(xiàn)治療領(lǐng)域，IPASS是一項(xiàng)具有里程碑意義的研究。在這項(xiàng)研究之前，幾項(xiàng)研究均表明吉非替尼不能在非選擇人群中改善晚期NSCLC患者的療效，而IPASS研究通過(guò)事后亞組分析第一次發(fā)現(xiàn)，EGFR突變狀態(tài)是吉非替尼療效的一個(gè)重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，具有典型的異質(zhì)性亞組效應(yīng)，EGFR突變陽(yáng)性的肺腺癌患者才是TKI治療的優(yōu)勢(shì)人群。

由此，IPASS研究開(kāi)啟了肺癌TKI靶向治療時(shí)代。針對(duì)EGFR突變陽(yáng)性患者，近10年來(lái)多項(xiàng)研究先后推出一二三代TKI藥物，與傳統(tǒng)化療相比，一代TKI中位PFS提升到9-13m，二代TKI進(jìn)一步提升到11-15m，F(xiàn)LAURA研究中三代TKI奧希替尼獲得史上最長(zhǎng)的單藥PFS時(shí)長(zhǎng)，達(dá)到18.9m。

研究設(shè)計(jì)

FLAURA研究是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲的三期試驗(yàn)，納入患者允許基線(xiàn)伴有癥狀穩(wěn)定的CNS轉(zhuǎn)移患者。所有患者按照1:1隨機(jī)接受奧希替尼治療或標(biāo)準(zhǔn)的一代TKI吉非替尼或厄洛替尼治療，每6周進(jìn)行評(píng)估直至進(jìn)展。預(yù)設(shè)2個(gè)分層因素，分別是種族（亞裔vs非亞裔）和突變類(lèi)型（Ex19del vs L858R），主要研究終點(diǎn)是研究者評(píng)估的PFS，次要研究終點(diǎn)包括OS、ORR、DoR、DCR、the depth of response以及安全性。一般認(rèn)為，研究者評(píng)估的PFS與第三方獨(dú)立評(píng)估的PFS相比可能更容易出現(xiàn)偏倚，不過(guò)在雙盲的前提下可有效避免這類(lèi)偏倚。

本研究統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用序貫多重檢驗(yàn)，相當(dāng)于我們常說(shuō)的Hierarchical Test，是為了控制研究總體I類(lèi)錯(cuò)誤在0.05以?xún)?nèi)。但不同的是，本研究預(yù)設(shè)檢驗(yàn)是在主要研究終點(diǎn)與2個(gè)關(guān)鍵次要終點(diǎn)之間進(jìn)行的。第1步進(jìn)行PFS最終分析；若結(jié)果陽(yáng)性，則進(jìn)一步對(duì)關(guān)鍵次要終點(diǎn)OS進(jìn)行檢驗(yàn)，包括一次期中分析（PFS分析同時(shí)進(jìn)行）和OS成熟度達(dá)60%時(shí)的最終分析，OS兩次分析α基于O’Brien & Fleming消耗規(guī)則分別分配0.0015和0.0496；OS若為結(jié)果陽(yáng)性，第3步再看關(guān)鍵亞組的PFS分析，最初設(shè)定是治療前T790M突變亞組，研究過(guò)程中更改為更受臨床關(guān)注的基線(xiàn)伴CNS轉(zhuǎn)移的亞組（如下圖所示）。序貫多重檢驗(yàn)策略的優(yōu)點(diǎn)是在同一個(gè)研究中解答多個(gè)臨床問(wèn)題均保證有足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)效能（Power），且無(wú)需拆分α，不影響總樣本量。值得注意的是，這類(lèi)策略中的預(yù)設(shè)檢驗(yàn)次序?qū)τ谘芯拷Y(jié)論就顯得極為重要和關(guān)鍵。

回顧本研究Protocol，經(jīng)歷了幾次重要調(diào)整：1. 預(yù)設(shè)總樣本量650例，在達(dá)到該數(shù)量后，為了滿(mǎn)足將來(lái)CFDA評(píng)審的最低樣本量要求，擬繼續(xù)入組中國(guó)大陸患者至120例；2. 隨著AURA系列研究結(jié)果發(fā)布，奧希替尼成為T(mén)790M突變患者的標(biāo)準(zhǔn)二線(xiàn)方案，禁止Crossover將有違倫理，因此研究允許對(duì)照組在滿(mǎn)足以下三個(gè)條件時(shí)Crossover接受奧希替尼治療：發(fā)生中心評(píng)估的PD、非停藥后間期治療、PD后確認(rèn)存在T790M突變；3. 根據(jù)FDA的建議，刪去原來(lái)針對(duì)PFS的interim analysis計(jì)劃，相應(yīng)的針對(duì)OS的分析減少為2次；4. 根據(jù)前期I期研究結(jié)果調(diào)整treatment effect，預(yù)估HR從0.74調(diào)至0.71，預(yù)期試驗(yàn)組療效從13.6m提升到14.1m，相應(yīng)的總樣本量要求降至530例，所需事件數(shù)降至359例。

一般而言，樣本量都是基于主要研究終點(diǎn)來(lái)估計(jì)的，F(xiàn)DA沒(méi)有嚴(yán)格規(guī)定次要終點(diǎn)的power。本研究基于ITT人群PFS差異估計(jì)總樣本量530例，考慮到OS作為療效金標(biāo)準(zhǔn)，研究者希望將來(lái)有足夠的power同時(shí)宣布OS陽(yáng)性結(jié)果，故將次要終點(diǎn)OS與主要終點(diǎn)PFS一起采用固定次序檢驗(yàn)來(lái)控制整體α，在既定樣本量基礎(chǔ)上推測(cè)當(dāng)OS成熟度達(dá)60%時(shí)預(yù)期HR=0.75，此時(shí)基于α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)將有72%的power檢驗(yàn)出OS統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；相應(yīng)的，假設(shè)伴CNS亞組占ITT人群20%，預(yù)期HR=0.55，那么對(duì)于伴CNS亞組的PFS也將有72%的power檢驗(yàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃首先是對(duì)于PFS的最終分析，將在基于ITT原則的FAS人群中進(jìn)行，除了研究者評(píng)估的PFS，還預(yù)設(shè)了獨(dú)立盲評(píng)委員會(huì)評(píng)估的PFS作為敏感性分析，以及10個(gè)關(guān)鍵亞組的探索性分析（事件數(shù)≥20予以分析）等。

結(jié)果解讀

奧希替尼組和對(duì)照組分別入組了279和277例患者，基線(xiàn)特征分布均衡，其中62%為亞裔，63%屬于Ex19del突變，21%的患者伴有CNS轉(zhuǎn)移。至OS最終分析時(shí)（2019.6），奧替尼組和對(duì)照組分別有22%和5%的患者仍在一線(xiàn)治療中。

按照預(yù)設(shè)檢驗(yàn)策略，同時(shí)進(jìn)行OS期中分析，此時(shí)事件成熟度僅25%。結(jié)果顯示兩組KM曲線(xiàn)存在分開(kāi)趨勢(shì)，但OS組間比較P=0.007，按照O’Brien & Fleming法則，尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性要求的P<0.0015。

今年ESMO大會(huì)公布了OS最終分析結(jié)果，兩組中位隨訪(fǎng)時(shí)長(zhǎng)分別為35.8m和27m，事件成熟度接近60%，組間差異P=0.0462，達(dá)到了統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性要求的P<0.0496。基于該結(jié)果，奧希替尼成為迄今為止首個(gè)與第一代EGFR-TKI相比具有OS陽(yáng)性結(jié)果的TKI單藥。

按照預(yù)設(shè)檢驗(yàn)次序，對(duì)于OS兩次分析，至少有1次陽(yáng)性結(jié)果才能看第3步檢驗(yàn)PFS在CNS亞組的結(jié)果。實(shí)際上，該部分結(jié)果在2017年6月時(shí)就已報(bào)道，不論是否伴有CNS轉(zhuǎn)移，奧希替尼都展示出了非常好的獲益，都降低了進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)53%。至此，本研究基于序貫多重檢驗(yàn)策略得到主要終點(diǎn)ITT人群PFS與關(guān)鍵次要終點(diǎn)ITT人群OS、CNS亞組人群PFS均達(dá)到陽(yáng)性結(jié)果。

從KM曲線(xiàn)圖來(lái)看，亞裔患者生存曲線(xiàn)在研究組中位隨訪(fǎng)時(shí)長(zhǎng)36m以前的階段里，存在組間差異趨勢(shì)，且同總體PFS一樣從第6周第1次評(píng)估開(kāi)始就明顯分開(kāi)；但在36m后由于交叉導(dǎo)致兩條曲線(xiàn)整體差異不明顯。而非亞裔患者生存曲線(xiàn)從9m以后明顯分開(kāi)，趨勢(shì)一直保持。Ex19del突變?nèi)巳褐?，KM曲線(xiàn)走勢(shì)與ITT人群相當(dāng)；而L858R突變?nèi)巳褐?，在隨訪(fǎng)31m前的階段里似乎存在組間差異趨勢(shì)，之后曲線(xiàn)嚴(yán)重交叉導(dǎo)致兩條曲線(xiàn)整體差異不明顯。

值得注意的是，這些亞組結(jié)果均不屬于確證性設(shè)計(jì)，事先并未根據(jù)亞組估計(jì)足夠的樣本量，因此在本研究中沒(méi)有足夠的power針對(duì)亞組作確證性結(jié)論，僅為探索性結(jié)果，仍有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

PFS差異轉(zhuǎn)化為OS差異的過(guò)程中，差異程度會(huì)縮?。‵LAURA研究HR_PFS=0.46，HR_OS=0.80），其中一個(gè)不可忽視的原因，在于二線(xiàn)允許對(duì)照組Crossover對(duì)一線(xiàn)治療帶來(lái)的OS獲益造成稀釋。本研究對(duì)照組31%的患者二線(xiàn)接受了奧希替尼治療，因而最終達(dá)到了第一代TKI治療歷史上最好的中位OS（31.8m）。

本研究試驗(yàn)組比對(duì)照組≥3級(jí)不良反應(yīng)更少，體現(xiàn)出奧希替尼具有非常好的安全性。

總結(jié)上述結(jié)果，F(xiàn)LAURA研究證實(shí)了奧希替尼對(duì)于EGFR突變陽(yáng)性晚期NSCLC患者一線(xiàn)治療可以顯著改善OS，延長(zhǎng)了6.8m，奧希替尼是與第一代TKI對(duì)比首個(gè)顯示出存在OS獲益的單藥TKI治療方式，且同時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義。奧希替尼組與標(biāo)準(zhǔn)治療組在3年時(shí)分別有28%和9%的患者仍在一線(xiàn)治療；奧希替尼具有非常好且與其他研究一致的安全性表現(xiàn)，即使暴露時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，仍具有比對(duì)照組更好的安全性。綜上，FLAURA研究OS最終分析結(jié)果進(jìn)一步強(qiáng)化了奧希替尼作為EGFR突變陽(yáng)性晚期NSCLC患者一線(xiàn)治療中的重要地位。

從設(shè)計(jì)和結(jié)果來(lái)看，這是一項(xiàng)非常成功的研究，但同時(shí)也給讀者帶來(lái)了更多思考，因此產(chǎn)生了文章開(kāi)頭提到的幾個(gè)疑問(wèn)，下面一一進(jìn)行探討。

1. FLAURA研究與同樣是一線(xiàn)治療與第一代TKI對(duì)比的ARCHER 1050、NEJ009研究檢驗(yàn)策略有何異同？對(duì)OS結(jié)果性質(zhì)是否影響？

在RCT中涉及多個(gè)主要研究目的（或關(guān)鍵次要目的）都需要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)時(shí)，一般應(yīng)采取策略保證總一類(lèi)錯(cuò)誤α控制在0.05以?xún)?nèi)，常見(jiàn)的策略包括固定次序檢驗(yàn)、α拆分與回收以及Hochberg策略。FLAURA研究所采用的Sequential Multiple testing、ARCHER 1050研究采用的Gate-keeping strategy以及NEJ009研究采用的Hierarchical test策略，原理上是相似的，都屬于固定次序檢驗(yàn)。

固定次序檢驗(yàn)是臨床試驗(yàn)中常見(jiàn)的一種策略，通過(guò)事先將多個(gè)研究假設(shè)按照獲得陽(yáng)性結(jié)果的可能性進(jìn)行排序，并逐一按統(tǒng)一的α標(biāo)準(zhǔn)（一般為0.05）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，只有當(dāng)前一次檢驗(yàn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異時(shí)，才進(jìn)行后一次假設(shè)檢驗(yàn)的分析；當(dāng)前一次檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異時(shí)，則終止對(duì)后續(xù)檢驗(yàn)的分析。該方法的優(yōu)點(diǎn)是相比于α拆分，每一次檢驗(yàn)的α標(biāo)準(zhǔn)不變，不影響總樣本量。但值得注意的是，采用這種方法有賴(lài)于對(duì)可能陽(yáng)性結(jié)果的假設(shè)檢驗(yàn)排序有非常好的預(yù)判，否則可能無(wú)法很好的呈現(xiàn)更多結(jié)果。

ARCHER 1050研究比較第二代TKI達(dá)克替尼對(duì)比第一代TKI吉非替尼的療效，研究方案統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃中提到采用Gate-keeping strategy：檢驗(yàn)次序?yàn)橹饕K點(diǎn)PFS、次要終點(diǎn)ORR（by IRC）、次要終點(diǎn)OS。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組PFS獲得顯著改善，但ORR無(wú)明顯差異。由于ORR未達(dá)到陽(yáng)性結(jié)果，不應(yīng)再對(duì)OS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)；但KM曲線(xiàn)顯示OS存在獲益趨勢(shì)。

2. 次要終點(diǎn)的亞組結(jié)果（不同種族和突變類(lèi)型）能否作為定論？

關(guān)于FLAURA研究OS亞裔結(jié)果可信度幾何的話(huà)題，日前醫(yī)統(tǒng)江湖大飛哥曾專(zhuān)門(mén)撰文討論過(guò)。根據(jù)四川大學(xué)孫鑫教授團(tuán)隊(duì)提出的判斷亞組分析可信度的9條標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論是亞裔vs非亞裔的亞組結(jié)果，還是Ex19del vs 21L858R突變的亞組結(jié)果，均只符合其中5條標(biāo)準(zhǔn)。 

而其中非常關(guān)鍵的一點(diǎn)在于，同類(lèi)研究亞組結(jié)果沒(méi)能被重復(fù)，反而出現(xiàn)相反的趨勢(shì)（見(jiàn)下圖，一線(xiàn)FLAURA和二線(xiàn)AURA3研究中的PFS、OS），因此不能排除是偶然因素造成的結(jié)果。

3. 如何看待延長(zhǎng)隨訪(fǎng)對(duì)OS結(jié)果的影響？

RCT研究通常有多次OS結(jié)果報(bào)道，比如ARCHER 1050研究在預(yù)設(shè)的OS最終分析2年后，再次更新報(bào)道了延長(zhǎng)隨訪(fǎng)的結(jié)果，此時(shí)中位隨訪(fǎng)時(shí)長(zhǎng)約48m，事件成熟度達(dá)63%。兩次生存曲線(xiàn)對(duì)比可見(jiàn)，事件數(shù)和成熟度增加后，中位OS數(shù)值變化很小，但HR值與P值明顯更小，且KM曲線(xiàn)末尾不再交叉，各時(shí)間點(diǎn)Number at risk也增加了。結(jié)合兩次KM曲線(xiàn)末尾看，主要是由于延長(zhǎng)隨訪(fǎng)后對(duì)照組下降更多，研究組下降少但曲線(xiàn)變平滑，使得交叉消失，這應(yīng)該是HR和P值變小的主要原因。但延長(zhǎng)隨訪(fǎng)的結(jié)果依然不能改變的是，依據(jù)該研究預(yù)設(shè)的固定檢驗(yàn)次序，OS并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)陽(yáng)性結(jié)果。類(lèi)似的，ARCHER 1050研究中亞裔亞組的OS延長(zhǎng)隨訪(fǎng)后也呈現(xiàn)出了與總?cè)巳合嗨频囊?guī)律。

隨著中位隨訪(fǎng)時(shí)間延長(zhǎng)，研究擁有更多數(shù)據(jù)來(lái)估計(jì)OS將會(huì)更準(zhǔn)確。根據(jù)ARCHER 1050研究延長(zhǎng)隨訪(fǎng)結(jié)果的變化規(guī)律，FLAURA研究亞組結(jié)果在將來(lái)更長(zhǎng)隨訪(fǎng)后，組間差異也很可能會(huì)比現(xiàn)在更趨于明顯。

綜合來(lái)看3項(xiàng)一線(xiàn)治療研究，在隨訪(fǎng)時(shí)長(zhǎng)不利于研究組且后線(xiàn)第3代TKI治療比例更高的前提下，FLAURA研究更不利于得到陽(yáng)性結(jié)果；加上基線(xiàn)納入21%伴CNS轉(zhuǎn)移的患者，理論上預(yù)后相對(duì)更差。最終FLAURA研究獲得了單藥TKI治療史上最長(zhǎng)的PFS（18.9m）和OS（38.6m），且具有非常好的安全性，對(duì)照組OS由于Crossover也達(dá)到了史上最長(zhǎng)的31.8m，預(yù)示著EGFR突變陽(yáng)性晚期NSCLC靶向治療已進(jìn)入第3代TKI奧希替尼傲視群雄的時(shí)代。

4. Crossover對(duì)OS結(jié)果有何影響，如何控制？

后線(xiàn)Crossover由于會(huì)使組間差距拉近，因此必然會(huì)對(duì)一線(xiàn)治療的OS獲益評(píng)估產(chǎn)生影響，那么我們?nèi)绾稳ピu(píng)估或是控制它的影響呢？JAMA Oncology上一項(xiàng)研究匯總了4項(xiàng)肺癌TKI治療的RCT研究與15項(xiàng)傳統(tǒng)化療的RCT研究，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，雖然TKI研究中OS在試驗(yàn)組與對(duì)照組間的差異和傳統(tǒng)化療研究中一樣沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TKI研究中試驗(yàn)組和對(duì)照組中位生存時(shí)間都達(dá)到了近30個(gè)月，遠(yuǎn)超傳統(tǒng)化療研究中都不足10個(gè)月的中位生存期，間接說(shuō)明EGFR TKI治療能夠顯著延長(zhǎng)患者OS。 

足夠好的藥物則不需要統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的矯正，即使后線(xiàn)存在Crossover，依然顯示出一線(xiàn)治療顯著的OS獲益，FLAURA研究第3代TKI奧希替尼即是這樣的例子。

1. RCT研究中若采用了固定次序檢驗(yàn)策略，其結(jié)果的解讀需要遵循相應(yīng)的原則，才能夠控制好總一類(lèi)錯(cuò)誤，減少假陽(yáng)性，使臨床意義與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義達(dá)到一致，根據(jù)該原則，僅FLAURA研究OS達(dá)到了兼具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義的顯著改善結(jié)果；