詳細解讀：耳內鏡下治療外傷性鼓膜穿孔

潘生丁 2019-12-19

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外傷性鼓膜穿孔( traumatic perforation of tympanic membrane)指外力作用使鼓膜破裂穿孔。大部分是由于外力間接損傷所致，如掌拳擊傷、爆炸傷，潛水壓、氣壓傷等：小部分是直接損傷所致，如挖耳、外耳道沖洗或其他醫(yī)源性等。大部分的外傷性鼓膜穿孔均能自然愈合，但仍有一部分患者由于繼發(fā)感染或穿孔面積較大而導致穿孔長時間未能愈合，需要手術干預。

病理過程

大部分外傷性鼓膜穿孔的部位位于鼓膜緊張部，由于緊張部鼓膜固有層的纖維大部分呈放射狀排列，而僅在靠近鼓環(huán)邊緣處才有較多環(huán)狀纖維，因此我們臨床上見到外傷性穿孔形態(tài)最多的為梭形、裂隙狀(圖6-4A)。但不同程度的外傷可導致不同程度的損傷，因此亦可呈現(xiàn)圓形(圖6-4B，圖6-4C)、橢圓形(圖6-5A)、不規(guī)則形等不同大小的大穿孔，甚至可出現(xiàn)多處穿孔(圖6-5B)。既往文獻根據(jù)穿孔面積大小可分為小穿孔(穿孔面積＜12象限，或＜7mm2)、中穿孔(穿孔面積為1/2～2象限，或7～20mm2)大穿孔(穿孔面積＞2象限，或＞20mm2)。不同大小面積的穿孔其愈合率也不同。Jelling通過對133例耳外傷性鼓膜穿孔進行臨床觀察發(fā)現(xiàn)，約97％可自行愈合，平均愈合時間為3～4周，且穿孔大小是影響愈合時間的重要因素。另有研究報道，患者年齡大、并發(fā)感染、鼓膜上皮內翻等均影響穿孔愈合。

臨床表現(xiàn)

根據(jù)受到外力的程度，鼓膜穿孔大小、位置，聽骨鏈是否損傷，內耳是否累及等，外傷性鼓膜穿孔可有下列臨床表現(xiàn)：

（1）耳痛、耳出血：由于受到外力致鼓膜瞬間破裂穿孔，瞬時短暫的疼痛較明顯，但一般較快緩解，并可出現(xiàn)外耳道出血，一般量不多，多于用棉簽擦拭時發(fā)現(xiàn)。

（2）聽力下降：鼓膜穿孔小且位于前下位置的對聽力影響不大，鼓膜穿孔大且位于后象限的對聽力影響較大。如合并有聽骨鏈中斷，可出現(xiàn)較嚴重的傳導性聾；如合并內耳震蕩或損傷，可出現(xiàn)感音神經(jīng)性聾，甚至全聾。

（3）耳鳴、耳悶塞感：為非特異性表現(xiàn)，可由于中、內耳受損所引起的中耳性或內耳性耳鳴及耳悶。

（4）眩暈：合并內耳震蕩或損傷時可出現(xiàn)眩暈，眩暈通常為一過性的，若出現(xiàn)迷路瘺，眩暈可反復出現(xiàn)。

耳內鏡下的治療診斷

耳內鏡相對于傳統(tǒng)耳科檢查手段在外傷性鼓膜穿孔的診斷、觀察隨訪具有較大的優(yōu)勢，同時可保存鼓膜圖像，有助于糾紛鑒定及提供法律鑒定依據(jù)。根據(jù)典型的病史及耳內鏡下觀察到鼓膜穿孔，診斷往往可以成立。同時借助耳內鏡清晰放大的圖像，可以進一步辨認鼓膜穿孔的位置、大小、形態(tài)，以及穿孔邊緣上皮外翻情況，可以更好地進行外傷性穿孔的預后評估。

通過耳內鏡動態(tài)隨訪，對不同時期圖像進行對比，可以了解鼓膜穿孔后的動態(tài)變化過程。發(fā)生外傷性鼓膜穿孔后，3～4天穿孔邊緣上皮開始增生，1～3周左右上皮繼續(xù)生長，4～6周后穿孔邊緣開始變鈍。因此，一般外傷性鼓膜穿孔自然愈合的平均時間為4～8周。則鼓膜穿孔能否自愈以3個月為觀察期，超過3個月，穿孔邊緣上皮向內翻轉后停止生長而導致不愈合(圖6-6、圖6-7)。

對于臨床上外傷后出現(xiàn)較嚴重的傳導性耳聾，即氣骨導差較大的患者，以及合并有眩暈的患者，可借助30°或70°等不同角度的耳內鏡進行鼓室內檢査，了解有無聽骨鏈移位或中斷，有無外淋巴瘺等。

耳內鏡下的處理：部分患者由于外傷后外耳道分泌物或積血未能及時清理，容易繼發(fā)感染影響愈合。故耳內鏡檢查時應當注意觀察是否有外耳道及鼓膜充血、鼓室內積膿等情況，一旦發(fā)現(xiàn)感染表現(xiàn)應立即處理。耳內鏡下對鼓膜外傷性穿孔并感染的處理具有明顯的優(yōu)勢：可以徹底清除膿性分泌物并且采用抗生素溶液進行鼓室及外耳道沖洗，局部治療感染可促進穿孔愈合。

耳內鏡下利用吸管、鉤針等顯微器械將穿孔周圍的分泌物或血痂、血腫徹底清除(圖6-8)，有助于準確評估鼓膜穿孔的位置、大小，評估其預后，同時能減少外傷后局部感染的概率，促進穿孔邊緣鼓膜上皮愈合。

耳內鏡下支持物貼附：臨床上觀察到外傷后鼓膜大穿孔患者，由于缺乏上皮生長的有效支持物，生長中的上皮容易向內翻轉，耳內鏡下可以穿刺針刺穿鼓膜穿孔邊緣形成創(chuàng)面，鼓室內墊吸收性明膠海綿(圖6-9)，采用支持物貼附(如雞蛋膜)以促進上皮攀爬而不至于向內翻轉，促進愈合(圖6-10)。國內有學者早期在外耳道嚴格消毒的條件下采用無支架治療，對于穿孔創(chuàng)緣對位不良或創(chuàng)緣翹起者用吸收性明膠海綿壓迫固定，同時采用微波及擴血管治療，對大穿孔亦有較好的效果。